АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хемодектомы шеи

Среди внеорганных опухолей шеи важное место занимают опухоли ней-роэктодермального генеза (невро-генные), к которым относятся хемо­дектомы шеи. Согласно Международ­ной классификации опухолей мягких тканей, синонимом названия этих образований является термин "не-хромаффинная параганглиома".

Хемодектомы шеи — опухоли, раз­вивающиеся из рецепторных клеток параганглиев; составляют 18 % вне­органных опухолей шеи, а среди всех внеорганных опухолей хемодектомы встречаются в 40 % случаев.

В литературе представлен опыт ле­чения около 1800 больных с данной патологией: в отечественной наи­большим количеством наблюдений располагают Л.А.Антанясян (102 на­блюдения) и Е.Г.Матякин (135 на­блюдений).

Каротидное тельце (гломус), явля­ющееся источником роста хемодек-том, впервые описано в 1748 г. Heller и гистологически изучено в 1862 г. Luchka. По данным эмбриологичес­ких исследований, мезенхимальная основа каротидного гломуса закла-

дывается в адвентициальном слое бифуркации сонной артерии. Поэто­му капсула каротидного гломуса и исходящих из него опухолей слива­ется с адвентициальной оболочкой сосудов. Каротидный гломус распо­лагается позади или у края внутрен­ней сонной артерии; его размеры 3— 7 мм. Тельце состоит из групп поли­гональных клеток с круглыми ядра­ми типа эпителиоидных, которые от­делены друг от друга кровеносными синусоидами и окружены сплетени­ем нервных волокон. Стенки этих сосудов представлены только одним рядом эндотелиальных клеток. В со­вокупности каротидное тельце пред­ставляет собой конгломерат артерио-венозных анастомозов [Roos, 1959]. Нехромаффинные параганглии (ка­ротидное и югулярное тельца) со­ставляют единую морфологическую и функциональную систему [Урано-ва Е.В., Трегубова Х.Л., 1962]. Ин­нервация каротидного гломуса осу­ществляется ветвью языкоглоточно-го нерва (нерв Геринга).

Кроме каротидного тельца, нехро­маффинные параганглии встречают-

ся в ganglion nodosum блуждающего нерва, луковице яремной вены, клет­чатке орбиты, в области дуги аорты, около устья нижней брыжеечной ар­терии (орган Цуккеркандля), у ос­нования черепа. Кроме того, также известны крылонебный, окологло­точный и надключичный гломусы. Наряду с инкапсулированными па­раганглиями встречаются и некапсу-лированные.

Нехромаффинные параганглии об­ладают хеморецепторной функцией. При дефиците кислорода рефлексы с параганглиев приводят к возбужде­нию дыхания, увеличению числа циркулирующих эритроцитов, повы­шению АД и секреции АКТГ, глюко-кортикоидов, адреналина и инсулина. Открытие хеморецепторной функ­ции нехромаффинных параганглиев, в частности каротидного тельца, оп­ределило появление термина "хемо-дектома", предложенного в 1950 г. Mulligan.

Впервые опухоль каротидного тель­ца описал в 1891 г. Marchand у жен­щины 32 лет. При удалении опухоли были перевязаны сонные артерии, больная умерла после операции. В 1889 г. впервые произведена ус­пешная операция по удалению опу­холи каротидного тельца доктором Albert без перевязки сонных артерий. В 1892 г. Paltauf сообщил о результа­тах оперативного лечения 4 больных с опухолями каротидного тельца с пе­ревязкой сонных артерий с более бла­гоприятными результатами: 3 боль­ных выздоровели и 1 умер после опе­рации. Авторами было установлено, что строение опухоли повторяет нор­мальную гистоструктуру каротидно­го тельца.

В отечественной литературе первое сообщение о хемодектоме шеи при­надлежит Л.К.Малиновскому (1898): у женщины 30 лет была удалена опу­холь, охватывающая сонные артерии и блуждающий нерв. Операция со­провождалась перевязкой сонных артерий и резекцией блуждающего нерва.

Хемодектома блуждающего нерва впервые описана Stout в 1935 г., а первое наблюдение в нашей стране принадлежит А.С.Лурье (1959).

Патологическая анатомия. Mulli­gan (1950) назвал опухоли, исходя­щие из каротидного и югулярного те­лец, телец барабанной полости, но-дозного ганглия блуждающего нерва и адвентиции внутренней сонной ар­терии, хемодектомами (hernia — рас­твор, dechestai — восприятие), и это название стало общепринятым; вто­рой термин — "каротидный параган­глий" — менее распространен.

По гистологическому строению Le Compte (1948) разделил каротидные хемодектомы на три типа: обычный, аденомоподобный и ангиоматозный.

Barrie (1961) выделил четыре осо­бенности гистоструктуры каротид-ных хемодектом:

▲васкулярность опухоли — она бывает настолько интенсивной, что сразу свидетельствует о ангиоматоз-ности опухоли, при этом сосудистые пространства могут быть большими или маленькими;

▲альвеолярность структуры — опухоль может быть разделена на мо­нолитные альвеолы широкими по­лосками коллагена, по которому идут главные кровеносные сосуды, при этом внутри альвеол клетки час­то группируются в гроздья;

▲ретикулиновая картина — волок­на окружают группы клеток, но не проходят между ними; переплетаясь, волокна создают тип корзинки;

▲клеточная морфология — эпите-лиоидные клетки с хорошо видным ядром.

Гистологически хемодектомы счи­таются доброкачественными опухо­лями. Однако морфологические кри­терии при данной патологии не отра­жают особенностей их клинического проявления, где признаком злока­чественности процесса считается на­личие рецидива и метастазов [Матя-кин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991]. Злокачественный вариант хемодек­том наблюдается в 5—30 % случаев

[Фалилеев Г.В., 1978; Подвязни­ков CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti P. et al., 1991]. Опухоль об­ладает медленно прогрессирующим ростом, при наличии злокачествен­ности в 36 % случаев дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (лимфогенный путь метастазирова-ния), а в 41 % — в отдаленные с пре­имущественным поражением позво­ночника и легких (гематогенный путь метастазирования) [Подвязни­ков CO., Кропотов М.А., 1991]. Процесс метастазирования обычно протекает бурно.

Среди хемодектом шеи выделяют каротидные, хемодектомы блуждаю­щего нерва (вагальные) и атипичные [Матякин Е.Г., 1995], т.е. не связан­ные с инкапсулированными пара­ганглиями обычных локализаций. Наиболее часто хемодектомы разви­ваются из рецепторных клеток каро-тидного гломуса и ganglion nodosum блуждающего нерва [Фалилеев Г.В., 1978]. По данным различных авто­ров, каротидные хемодектомы со­ставляют 62—90 % всех больных хе-модектомой [Матякин Е.Г., 1995; Ghilardi G. et al., 1991; Van-der-Mey A. et al., 1992]. Вагальные и атипич­ные хемодектомы наблюдаются зна­чительно реже.

В основном опухоль выявляется у лиц старше 40—50 лет и редко у по­жилых людей, почти одинаково час­то у мужчин и женщин [Torres-Patino F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994]. Как правило, хемодектомы бывают изолированной патологией. В 5—10 % случаев хемодектомы наблюдаются у членов одной семьи [Sobol S. et al., 1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et al., 1994]. Характерно, что у паци­ентов с наследственными хемодек-томами множественное поражение наблюдается в 27—87 %, а при от­сутствии семейного анамнеза — при­мерно в 3 % случаев [Ridge В. et al., 1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-ville J. et al., 1995].

Хемодектомы всегда находятся в тесной взаимосвязи с сонными арте-

риями, черепными нервами, основа­нием черепа и глоткой. Кровоснаб­жение опухоли осуществляется из сонных артерий, щитошейного ство­ла и позвоночной артерии.

Рост хемодектом имеет следующие особенности:

• значительная инфильтрация близлежащих тканей, в первую оче­редь адвентиции сонных артерий, а при хемодектомах блуждающего не­рва — периневральных элементов;

• склонность к циркулярному об­растанию сонных артерий;