АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Опухоли сосудов

Новообразования мягких тканей представляют еще малоизученный раздел онкологии. Особенно это от­носится к сосудистым опухолям: до­статочно сказать, что в 28—32 % слу­чаев гистогенез злокачественных со­судистых опухолей мягких тканей остается невыясненным.

Это объясняется, во-первых, про­тиворечивыми представлениями об источнике роста, что в свою очередь связано с отсутствием единого пони­мания о развитии и регенерации сосу­дов; во-вторых, разнообразием мор­фологических вариантов сосудистых опухолей; в-третьих, нечеткими клас­сификацией и терминологией.

Согласно данным литературы, ис­точником роста сосудистых опухолей могут быть все элементы сосудистой стенки: эндотелий, мышечные клетки, перициты, гломусные клетки, ангио-бласты сосудистой мезенхимы. Сосу­дистые опухоли относятся к внеор-ганным опухолям мягких тканей из производных мезенхимы. Такое вы­деление целесообразно в связи с многообразием видов этих опухолей, трудностью их дифференциальной диагностики, разработкой рациональ­ных методик обнаружения и тактикой лечения. Термином "мягкие ткани" обозначают ткани, которые покры­вают скелет и заполняют забрюшин-ное пространство, средостение и ор­биту. Объединение в группу опухо­лей мягких тканей скорее основано на

анатомо-топографических признаках, чем на общности их гистогенеза.

Злокачественные опухоли мягких тканей являются сравнительно редкой формой и составляют всего 0,8—2,6 % от числа всех новообразований чело­века. Вероятно, это связано с низкими регенеративными и пролиферативны-ми потенциями мезенхимы.

Злокачественные образования мяг­ких тканей нередко именуют саркома­ми. Этот термин удобен, краток и чет­ко отличается от термина "рак", кото­рый относится ко всем опухолям эпи­телиального происхождения. Хотя, по мнению некоторых морфологов, он не совсем точен, им широко пользуются в литературе. Вместе с тем ряд авторов избегают термина "ангиосаркома" и считают, что под злокачественными опухолями сосудистой ткани следует понимать ряд новообразований, обоз­начаемых различными терминами — в зависимости от источника роста. Учи­тывая, что степень клеточной апла­зии в некоторых злокачественных опухолях сосудистого происхожде­ния бывает настолько выраженной, что подчас трудно, а иногда невоз­можно определить источник роста, их определяют как "недифференциро­ванная саркома, богатая сосудами".

Следует отметить, что до настоя­щего времени не удается провести четкой границы между группой зло­качественных и доброкачественных сосудистых опухолей, так как сущес­твуют формы пограничные, полузло-

качественные (ангиолейомиома про-лиферирующая, ангиоперицитома, дифференцированная), которые, об­ладая местным инфильтрирующим ростом, отличаются высокими по­тенциями к рецидивам, в то же вре­мя крайне редко дают метастазы. В этом отношении сосудистые опухо­ли представляют значительные труд­ности для клиницистов и морфологов, так как даже при явно зрелом добро­качественном строении они способ­ны повторно давать местные рециди­вы, что является одним из признаков злокачественности.

Зрелые доброкачественные сосу­дистые опухоли — гемангиомы и лимфангиомы были известны очень давно как самые частые формы опу­холей раннего детского возраста. Де­тально изучать злокачественные опу­холи сосудистого генеза начали срав­нительно недавно. В 1942—1943 гг. известный американский патолог A. Stout описал два типа злокачест­венных сосудистых опухолей: геман-гиоэндотелиому, исходящую из эн­дотелия сосудистой стенки, и геман-гиоперицитому — из перицитов адвентициального слоя.

В целом частота ангиосарком не­велика, однако они занимают по час­тоте 2-е место среди всех сарком мяг­ких тканей (12,0—20,1 % случаев).

Вопросам классификации и тер­минологии опухолей мягких тканей придается большое значение. Среди ряда классификаций, не лишенных недостатков, в настоящее время ис­пользуется классификация Между­народного противоракового союза, построенная по гистогенетическому принципу. Согласно этой классифи­кации, сосудистые опухоли подраз­деляют на капиллярную гемангиому, кавернозную гемангиому, артериаль­ную гемангиому, лимфангиому, ге-мангиоперицитому, злокачественную гемангиоэндотелиому, злокачествен­ную гемангиоперицитому и геморра­гическую саркому (Капоши).

Половой предрасположенности к развитию сосудистых опухолей не

31 - 4886

наблюдается, хотя некоторые авторы (А.И.Раков) отмечают, что саркомы чаще встречаются у мужчин (соотно­шение 3:2), другие (К.В.Даниель-Бек, АЛ.Колобяков) — у женщин (соотно­шение 5:4). Ангиосаркомы преимуще­ственно возникают у больных в воз­расте до 40 лет (около 80 %). Низко-дифференцированные типы, как пра­вило, встречаются у лиц моложе 30 лет.

Многочисленные теории этиоло­гии злокачественных опухолей до на­стоящего времени не дают исчерпыва­ющего объяснения причин бластома-тозного роста, в том числе сосудистых опухолей. Не исключена вероятность развития некоторых из них на почве дисэмбриоплазий или пролиферации камбиальных элементов отдельных тканей [Раков А.И., 1962].

В литературе представлены описа­ния развития сарком мягких тканей в эксперименте под влиянием раз­личных канцерогенных воздействий (бензпирен, кунжутное масло). Име­ются редкие наблюдения возникнове­ния сарком мягких тканей различного гистогенеза на местах, ранее подвер­гнутых облучению, причем всегда спустя длительный срок после лучево­го воздействия, и в зонах выраженных трофических послелучевых измене­ний. Эти наблюдения свидетельству­ют о том, что канцерогенные факторы (химические и ионизирующие) могут служить причиной злокачественных опухолей не только эпителиальной, но и мезенхимальной природы.

Развитию сарком может предшес­твовать травма, в частности огне­стрельная, хроническое воспаление, предшествующие доброкачественные опухоли. По-видимому, в основе ме­ханизма развития злокачественной опухоли лежат длительно существу­ющие изменения в тканях, по выра­жению И.В.Давыдовского, "патоло­гическая регенерация мезенхимы".

Весьма спорна роль однократной механической травмы как фактора, способствующего развитию злокачест­венных опухолей мягких тканей. Оче­видно, травма является лишь реали-

зующим фактором, стимулирующим рост и клинические проявления уже существующего опухолевого зачатка. Эта точка зрения находит подтвержде­ние у значительной группы больных, имевших интервал между травмой и появлением опухоли всего несколько месяцев, максимум 1—1,5 года.

В редких клинических наблюдени­ях период от момента травмы до по­явления опухоли достигает 5—10 и даже 20 лет. По-видимому, как и при хроническом воспалении, однократ­ная механическая травма способству­ет возникновению очага длительной патологической регенерации, след­ствием чего и является возникнове­ние саркомы.

Механизм развития сарком мягких тканей на фоне длительно существу­ющей доброкачественной опухоли встречается крайне редко, и многие авторы опровергают подобную воз­можность.

Первичная множественность зло­качественных ангиосарком наблюда­ется в двух вариантах. Наиболее ред­кий — местная (или регионарная) множественность, когда последова­тельно (метахронно) возникают но­вые опухоли, но не вблизи послео­перационного рубца, как проявле­ние рецидива, а в отдалении от него. Клинически это может проявляться возникновением опухоли на стопе, затем на голени или бедре и ягодице (3—5 узлов и более).

Самым частым проявлением мно­жественности ангиосарком является повторное рецидивирование, когда после неоднократных радикальных иссечений опухоли в данной области возникают новые и новые рецидивы за счет оставшихся множественных опухолевых зачатков-сателлитов. По-видимому, проявления первичной множественности злокачественных опухолей мягких тканей свидетельс­твуют о мультицентричности зачат­ков опухоли в данной зоне или о ка­ких-то общих гормонально-обменных нарушениях в организме, создаю­щих своего рода предрасположен-

ность к опухолевому росту. Опреде­ленное место в патогенезе некоторых форм злокачественных сарком мяг­ких тканей занимают дисэмбриопла-зии — дистопированные зачатки не­дифференцированной мезенхимы, из которых также при условии наруше­ний общей корреляции в организме развиваются злокачественные опухо­ли. Не исключены возможное влия­ние экзо- и эндогенных факторов, роль вирусов и других известных факторов канцерогенеза.

Морфологическая классификация. До настоящего времени не существует достаточно полной и общепризнан­ной морфологической классифика­ции сосудистых опухолей [Смолья-нинов А.В., 1969; Вихерт A.M., Га-лил-Оглы Г.А., Порошин К.К., 1969; Петрова А.С., Соколова В.К., 1974; Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А., 1979].

Наиболее полную классификацию сосудистых опухолей дает Stout (1953). По его мнению, нельзя называть все злокачественные сосудистые опухо­ли ангиосаркомами, так как гистоло­гически они выглядят по-разному. Поэтому он выделяет гемангиоэндо-телиому, происходящую из эндоте-лиальных клеток, и злокачественную гемангиоперицитому. Саркому Ка­лоши считают специализированной опухолью невыясненной этиологии, которая отличается специфической картиной роста.

Опухоли разделяют на зрелые (доб­рокачественные), которые обычно возникают у детей, и незрелые (злока­чественные), чаще поражающие лиц старшего или пожилого возраста. При выраженной степени аплазии сосу­дистые опухоли не удается отнести к тому или иному морфологическому варианту, и тогда их именуют общим термином "ангиосаркомы".

Макроскопически ангиосаркомы мало отличаются от других сарком. Это опухоли серо-розового или буро­го цвета, относительно плотные, не­редко с видимым инфильтрирующим ростом в окружающие ткани, хотя

могут быть заключены в ложную капсулу.

По данным микроскопической картины, ангиоэндотелиома (геман-гиоэндотелиома) сформирована из множества атипичных капилляров с пролиферацией атипичных эндоте-лиальных клеток, которые в виде комплексов или значительных скоп­лений выполняют просвет сосудов. Более зрелые варианты ангиосарком сходны с капиллярной ангиомой, ме­нее зрелые нередко попадают в груп­пы неклассифицируемых сарком.

Гемангиоперицитома, развиваю­щаяся из видоизмененных гладко-мышечных клеток адвентиции сосу­да — перицитов Циммермана, состоит из значительного количества ново­образованных сосудов, вокруг кото­рых располагаются удлиненные или более округлые клетки (перициты) с разной степенью полиморфизма и атипии. В отличие от ангиоэндоте-лиом при гемангиоперицитомах эндо­телий сосудов и их просвет не вовле­чены в опухолевый рост, и опухоль не имеет капсулы. В анаплазированных формах нередко стирается перицитар-ное строение, нарастает полиморфизм клеток, которые частично еще остают­ся расположенными вокруг сосудов, а частично лежат беспорядочно.

Гистологически ангиосаркомы со­стоят из круглых, веретенообразных, реже полиморфных клеток с выра­женной аплазией. Дифференциро­вать их от других видов сарком часто не представляется возможным. Од­нако характерной основой выделения ангиосарком из общего числа злока­чественных опухолей сосудистого происхождения является способ­ность ее образовывать сосуды.

Цитологически ангиогенные сар­комы имеют характерную микроско­пическую картину. Наличие округ­лых или овальных клеток, располо­женных ветвящимися скоплениями, с крупными ядрами и пестрым рас­пределением хроматина в них, а так­же большое число сосудов в пунктате составляют те особенности цитоло-

гических картин, по которым может быть установлен диагноз сосудистой саркомы. Цитологически провести дифференциальный диагноз различ­ных форм сосудистых сарком очень трудно, хотя имеются некоторые ха­рактерные морфологические особен­ности. Так, при ангиосаркоме клетки меньше, ядра окрашиваются более гиперхромно. При гемангиоперици-томе обращают на себя внимание бо­лее крупные клетки с довольно не­жным рисунком хроматина в ядрах. Расположение же клеток вокруг со­судов в виде муфт встречается как при ангиосаркоме, так и при геман-гиоперицитоме.

Метастазирование. Злокачествен­ные ангиосаркомы склонны мета-стазировать как лимфогенным, так и гематогенным путем. Метастазирова­ние в регионарные лимфоузлы отме­чается в 40—45 % случаев. Немало­важное значение при этом имеют та­кие факторы, как расположение опухоли вблизи лимфатического ба­рьера, а также прорастание и изъяз­вление кожных покровов. Поражение лимфатических узлов является край­не неблагоприятным признаком, так как в 60 % случаев сочетается с отда­ленными метастазами и является проявлением генерализации опухо­левого процесса.

Гематогенные метастазы ангиосар­комы наблюдаются в 80—88 % слу­чаев, чаще всего метастазирование происходит в легкие; при этом редко метастазы бывают солитарными. Как правило, спустя 3—6 мес после обна­ружения одиночного метастаза при повторном рентгенологическом ис­следовании больного выявляются множественные метастатические оча­ги. Следовательно, возможности ра­дикального излечения после удале­ния одиночного метастаза в легком крайне ограничены. Установление показаний к удалению метастаза в легком оправдано только при дина­мическом контроле спустя несколь­ко месяцев после его первичного вы­явления.

31*

Значительно реже гематогенное метастазирование происходит в кос­ти (6 %), печень (3 %), подкожную жировую клетчатку туловища и ко­нечностей (3 %).

В 30 % гематогенное метастазиро­вание ангиосарком имеет характер генерализации процесса с одновре­менным поражением внутренних ор­ганов, костей, лимфатического аппа­рата и подкожной жировой клетчатки.

Клиническая картина. Основной жалобой больных является наличие опухоли. Примерно в 66 % случаев опухоль является первым и един­ственным признаком болезни. Боле­вые ощущения отмечают всего 30— 33 % больных, причем более чем у половины из них боли сочетаются с появлением опухоли и лишь у мень­шинства являются первым симпто­мом, который предшествует ее появ­лению.

Боли тупого, ноющего характера обычно возникают только при давле­нии на опухоль или при ее пальпа­ции. Болевой синдром связан с тем­пом роста опухоли и ее локализаци­ей. При близости опухоли к суставу боли усиливаются во время движе­ний, а при прорастании в кости при­нимают постоянный характер, но, как правило, не дают типичных для первичных сарком костей обостре­ний в ночное время. Если опухоль располагается вблизи крупных не­рвных стволов и сплетений, боли становятся интенсивными и разви­вается типичная картина неврита или плексита с сильными иррадии-рующими болями. Однако, как пра­вило, интенсивность болей при со­судистых саркомах невелика, и этот признак не имеет определяющего значения.

Темп роста опухоли может варьи­ровать от очень медленного, едва за­метного для больного, до бурного, с быстрым увеличением ее размеров.

Соответственно темпу роста выде­ляют 4 варианта:

▲опухоль обладает очень быстрым, бурным ростом, достигает в течение

нескольких месяцев значительных размеров (примерно у 20 % больных);

▲темп роста опухоли менее бур­ный, но прогрессирующий; в тече­ние 1—2 лет опухоль увеличивается в 2—3 раза по сравнению с первона­чальным размером; этот наиболее ти­пичный для ангиосарком темп роста встречается более чем у 30 % больных;

▲ скачкообразный рост опухоли, когда медленно растущая или почти не изменяющаяся в размерах на про­тяжении многих лет опухоль начинает быстро увеличиваться; подобный ва­риант наблюдается у 30 % больных;

▲на протяжении всего срока су­ществования опухоль обладает мед­ленным ростом, торпидным течением; такой нехарактерный для злокачест­венных опухолей рост не является редкостью и наблюдается в 20 % слу­чаев.

От темпа роста опухоли зависят сроки обращения больных к врачу. Более 60 % из них обращаются за по­мощью и получают лечение в тече­ние первого года, в то же время более 10 % больных начинают лечение спус­тя 5 лет и более после обнаружения опухоли.

Физикальное обследование. Ангио-саркомы могут возникать в любых частях тела, однако в 60—75 % лока­лизуются на конечностях, причем на нижних в 2 раза чаще, чем на верх­них. Локализация опухоли на бедре наблюдается в 45 % случаев. При­мерно с той же частотой ангиосарко-мы возникают на туловище. К ред­ким, но возможным локализациям относятся волосистая часть головы, кисть, стопа, область промежности. Сравнительно редко ангиосаркомы развиваются на шее, а на грудной стенке наиболее часто поражают под­ключичную область и область лопат­ки (надостная ямка). Опухоль обычно располагается в толще тканей.

Частота опухолей на конечностях уменьшается от проксимальных от­делов к дистальным. На бедре пре­имущественно поражаются перед-невнутренняя и задняя поверхности.

На голени, плече и предплечье по­добной избирательности не отмеча­ется. Следует отметить, что ангио-саркомы очень редко локализуются вблизи суставов.

Изменения кожи не являются ха­рактерными для ангиосарком. Такие признаки, как расширение подкож­ных вен, багрово-цианотичная ок­раска и инфильтрация кожи, равно как и ее изъязвление, являются отно­сительно поздними и характерны для бурно растущих опухолей (25 % слу­чаев). В одних наблюдениях кожа на­пряженная, блестящая, но сохраняет нормальную окраску, в других — при­обретает багрово-цианотичный цвет, становится инфильтрированной и сращенной с поверхностью опухоли. При наличии изъязвления на повер­хности кожи разрастаются фунгоз-ные, грибовидные опухолевые мас­сы. Чаще прорастание кожи опухо­лью наблюдается при поверхностном ее расположении, особенно при ре­цидивах. Изъязвление с последую­щим экзофитным ростом может быть спровоцировано предшествующим рассечением ее или биопсией.

Одним из характерных, но не па-тогномоничных признаков является расширение подкожных вен над опу­холью (примерно 20 % случаев). Оно возникает при больших бурно расту­щих опухолях с усиленным кровооб­ращением и местным затруднением оттока. Местное повышение темпе­ратуры кожи над опухолью является одним из классических признаков ее злокачественности.

Форма, контуры и размеры опухо­лей не имеют каких-либо специфи­ческих черт. Как правило, ангиосар-комы имеют овоидную форму. При­мерно у половины больных имеются довольно четкие границы опухоли, что противоречит представлениям о злокачественном росте и затрудняет дифференциальный диагноз с доб­рокачественными опухолями. Обла­дая инфильтрирующим ростом, ан-гиосаркомы часто окружены подо­бием капсулы, которая формируется

за счет десмопластической реакции и уплотнения окружающих тканей (ложная капсула). Это и придает опу­холи относительную четкость границ и округлую форму. Размеры опухо­лей обычно не превышают 12—18 см. Поверхность и консистенция ангио­сарком не имеют характерных отли­чительных черт. С одинаковой час­тотой опухоли имеют бугристую или гладкую поверхность, консистенция их различная: от хрящевидной, дере­вянисто-плотной до мягкоэластич-ной или неравномерной. При распаде в центре опухоли отмечается флюк­туация. Симптом ложной флюктуа­ции обнаруживают в случаях ослиз-нения опухолей. Однако чаще всего ангиосаркома имеет плотную или плотно-эластическую консистенцию. Для ангиосарком типично глубокое расположение в толще мышц, межмы­шечных соединительнотканных или жировых прослоек, однако у 20 % больных опухоли локализуются по­верхностно.

Одним из наиболее характерных признаков ангиосарком является ог­раничение ее подвижности. Это осо­бенно демонстративно при напряже­нии группы мышц соответственно расположению опухоли и является отражением инфильтративного рос­та злокачественного образования.

Функция конечности при ангио-саркомах нарушается редко, обычно при запущенных и распространенных процессах. Следует подчеркнуть, что основой для своевременного распоз­навания ангиосарком является онко­логическая настороженность врача, что и определяет направленность дальнейших исследований.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое обследование на­чинают с обзорного снимка с целью выявления возможных изменений в костях, наличия тени опухоли в мяг­ких тканях и патологических извест­ковых включений (кальцификаты или оссификаты). Вторичные изменения в костях при ангиосаркомах наблю­даются в 14—15 % случаев и имеют

вид очага деструкции различной ве­личины и формы. Важно установить наличие поражения кости и отли­чить первичную опухоль от вторич­ного поражения кости ангиосарко-мой, растущей в мягких тканях. По­ражение кости может иметь место только при злокачественном харак­тере опухоли, что предполагает ре­зекцию кости или ампутацию конеч­ности. Рентгенологические призна­ки вторичных изменений костей при ангиосаркомах не зависят от гисто­логической формы опухоли и опре­деляются распространенностью, аг­рессивностью роста опухоли, а также глубиной ее расположения.

В ряде случаев рентгенологичес­кая картина не позволяет с уверен­ностью судить о злокачественном ха­рактере опухоли. Обзорная рентге­нография позволяет обнаружить тень опухоли в мягких тканях, однако лучше эта тень выявляется при ис­пользовании "мягких" и прицельных снимков (Л.В.Заноздра) или томо­графии [Винтергальтер С.Ф., 1971]. Если на обычных обзорных снимках тень опухоли выявляется примерно у 20—25 % больных, то при примене­нии специальных методик — у 50 % и более. Чаще опухоль имеет характер расплывчатого увеличения всей мас­сы мягких тканей, реже ясно выде­ляется в виде более или менее очер­ченной интенсивной тени. Однако кажущаяся четкость контуров опухо­ли не является достоверным призна­ком ее доброкачественности. Тень опухоли на рентгенограммах чаще обнаруживают при злокачественной синовиоме или неклассифицируе-мых бластомах.

Рентгенография также позволяет выявить включения в опухоль, воз­никающие в результате обызвествле­ния или патологического костеобра-зования. Следует помнить, что при ангиосаркомах включений обычно не бывает. Этот симптом встречается при злокачественной невриноме, си­новиоме, неклассифицируемых блас­томах, доброкачественных опухолях

(липома, гемангиома), а также при неопухолевых процессах типа осси-фицирующего миозита.

Обязательным является рентгено­логическое обследование органов грудной клетки. У больных с ангио-саркомами могут быть выявлены ле­гочные метастазы, подтверждающие злокачественный характер опухоли. Рентгенологическим методом опре­деляется распространенность про­цесса (4-я стадия), что позволяет избежать нерадикальных операций. Важно подчеркнуть, что при анги­осаркомах, отличающихся бурным течением, рентгеноскопию грудной клетки обязательно следует повторять накануне операции, что позволяет выявить метастазы, не обнаруженные при первом обследовании больного.

При дифференциальной диагнос­тике между ангиосаркомами, добро­качественными опухолями и воспа­лительными процессами ценная ин­формация может быть получена с помощью ангиографического иссле­дования. Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки опухолей мягких тканей. К прямым относятся расширение питающих опу­холь артерий и наличие в новообра­зовании собственно опухолевых "па­тологических" сосудов в артериаль­ной фазе и ненормально длительная задержка контрастного вещества в этих сосудах в капиллярной фазе, а также пропитывание контрастным веществом всего массива опухоли или отдельных ее участков в парен­химатозной ткани (рис. 9.1). Иногда присутствуют все эти признаки, но чаще проявляются только некоторые из них. К косвенным ангиографичес-ким признакам относятся смещение или сдавление крупных артериаль­ных стволов (рис. 9.2). Специфичес­кой ангиографической картины, ха­рактерной для определенной гисто­логической формы опухолей мягких тканей, не существует. Даже при ан­гиосаркомах, когда ангиографичес-кая картина, казалось бы, должна быть особенно яркой, редко удается обна-

Рис. 9.1. Селективная артериография бедренных артерий (артериальная фаза). Ангиогенная саркома правого бедра. На внутренней поверхности бедра опреде­ляется зона патологической васкуляри-зации.

Рис. 9.2. Селективная артериография бедренных артерий. В проксимальной и средней трети бедра — обширная зона па­тологической васкуляризации. Поверх­ностная бедренная артерия смещена опу­холью кнутри.

ружить специфические изменения. Поэтому основные задачи ангиогра­фии состоят не столько в установле­нии природы опухоли, сколько в оп­ределении ее локализации, размеров и выявлении взаимоотношений с ма­гистральными сосудами и тканями. Следует помнить, что патологичес­кая васкуляризация не является спе­цифическим признаком, характер­ным только для опухолей. Сходная ангиографическая картина возможна при воспалительных инфильтратах, что обусловлено наличием расширен­ных и густо расположенных капилля­ров в очагах воспаления [Margulis, 1964; Chavez & Hardy, 1966] и гема­томы [Stener, Wickbom, 1966].

Флебография. Целью исследова­ния является установление взаимо­отношений с сосудистым пучком,

обнаружение сдавления или прорас­тания вены (рис. 9.3). Зная уровень блокады или сдавления вены, сте­пень развития коллатералей, хирург может заранее планировать перевяз­ку магистральной вены или возмож­ность ее протезирования. Данные флебографии особенно ценны при решении вопроса о повторных опе­рациях, когда заведомо нарушены топографоанатомические соотноше­ния тканей (рис. 9.4).

Компьютерная томография. При КТ-исследовании мягких тканей при­меняют стандартные и специальные программы с использованием режи­мов высокого и сверхвысокого про­странственного разрешения. Толщи­на среза составляет 8 мм при шаге 8—24 мм. При оценке изображений сравнивают пораженную конечность

Рис. 9.3. Флебограмма правого бедра. Бедренная вена смещена опухолью кнут-ри и сужена.

со здоровой. Плотность сосудистых новообразований мягких тканей час­то сходна с плотностью окружающих мышц, поэтому единственными при­знаками наличия опухоли служат смещение жировых прослоек и уве­личение объема пораженной мышеч­ной группы по сравнению с проти­воположной стороной.

Основными КТ-симптомами ан-гиосарком являются:

• повышение плотности прилега­ющей к опухоли жировой клетчатки;

• вовлечение в процесс несколь­ких групп мышц;

• плохое отграничение новообра­зования от окружающих тканей;

• наличие участков пониженной плотности внутри опухоли.

Для улучшения визуализации и получения объективной информа­ции о вовлечении в опухолевое пора-

жение сосудов используют методику внутривенного контрастирования.

Пневмография является простым и безопасным методом при исполь­зовании углекислого газа или закиси азота. Она позволяет судить о состо­янии отдельных мышц, их форме и структуре. На рентгенограммах газ, окутывающий опухоль, распростра­няется между мышцами в виде пе­ристых просветлений, создавая раз-ноконтрастный фон, на котором чет­ко вырисовывается тень опухоли, что позволяет определить глубину рас­положения опухоли, ее контуры вза­имоотношения с костями. Харак­терным признаком сарком является наличие "хвостов", непосредственно переходящих в окружающие ткани. Пневмография позволяет отличить злокачественные опухоли от неопу­холевых процессов, а также выявить тени маленьких, непальпируемых сателлитов, иногда на значительном расстоянии от основного узла. В слу­чаях рецидивов опухолей, где трудно избежать наложения костей, пнев­мографию проводить нецелесооб­разно.

Цитоморфологическую диагностику применяют для установления приро­ды опухоли. Пункцию опухоли осу­ществляют по общепринятой мето­дике: тонкой иглой без анестезии пунктируют опухоль с засасыванием ее клеточного сока в сухой и обрабо­танный эфиром 20-граммовый шприц с последующим приготовлением маз­ков. Необходимо соблюдать следую­щие правила: пункцию проводят в более плотные участки по перифе­рии опухоли, чтобы избежать попа­дания в зону распада; необходимо избегать пункции в зоне рубцово-из-мененных тканей в случаях рецидив­ных опухолей, где присутствуют лишь элементы хронического воспаления. Для ангиосарком характерен обиль­ный кровянистый или бурый пунктат.

Как правило, пункцию не повторя­ют более одного раза, после чего воз­можности цитологической диагнос­тики считаются исчерпанными. Эф-

Рис. 9.4. Флебограмма ле­вого бедра. Полное нару­шение проходимости ле­вой бедренной вены за счет сдавления опухолью.

фективность клинико-цитологичес-кой диагностики составляет 95—98 %.

Гистологическая диагностика. Воп­рос целесообразности биопсии опу­холей, покрытых неизмененной ко­жей и глубоко расположенных, оста­ется дискутабельным. Большинство авторов считают оптимальным соче­тание биопсии с операцией. При расположении опухоли на конечнос­ти биопсию проводят со жгутом, что­бы избежать гематогенных метастазов. В случаях обнаружения высокодиф-ференцированной саркомы произво­дят широкое иссечение опухоли, а при наличии малодифференциро-ванной — ампутацию конечности выше уровня наложения жгута.

Дифференциальный диагноз. Скуд­ная клиническая симптоматика ан-гиосарком, часто отсутствие ярких и патогномоничных симптомов яв­ляются причиной частых диагности­ческих ошибок и трудностей диффе­ренциальной диагностики. Более чем у половины больных при первичном обращении к врачу злокачественная природа сосудистой опухоли оказы­вается нераспознанной. Обычно ста­вят диагноз доброкачественной опу­холи (липома, фиброма, нейрофибро-ма и др.) или другого часто встреча-

ющегося заболевания (воспалитель­ный процесс, посттравматический ми­озит, гематома или неврит-плексит).

Небрежно собранный анамнез в отношении темпа роста опухоли и невнимательно проведенная ее пальпация без направленного поиска симптома ограничения подвижности опухоли при условии значительного преобладания доброкачественных опухолей над злокачественными вле­кут ошибку в диагнозе. При обраще­нии больного с жалобами на появле­ние опухоли мягких тканей должны быть приняты во внимание все при­знаки ее злокачественности: локали­зация, прогрессирующее увеличение в размерах, малейшая степень фикса­ции к окружающим тканям. Вслед­ствие того что ангиосаркома расцени­вается как доброкачественное образо­вание, больному производят заведомо нерадикальное ограниченное опера­тивное вмешательство — вылущива­ние опухоли, нередко в амбулатор­ных условиях. Только последующий рецидив заставляет врача усомниться в правильности ранее поставленного диагноза и направить больного к он­кологу.

При наличии травмы в анамнезе часто устанавливают диагноз "гема-

тома", "миозит" и др. Ошибочный диагноз ставят по упрощенной схе­ме: травма-боль и опухоль-гематома. Вместе с тем важным отличительным признаком является то, что ангио-саркома появляется не сразу после травмы, а через некоторый промежу­ток времени (от нескольких месяцев до 3 лет и более). Наличие опухоли с тенденцией к росту при значитель­ном промежутке времени после трав­мы указывает на возможную бласто-матозную природу заболевания.

В каждом пятом случае злокачест­венную опухоль принимают за вос­палительный процесс и ставят диа­гноз (абсцесс, нагноившаяся гемато­ма, постинъекционный абсцесс и др.). При редкой локализации анги-осарком — на шее, в подмышечной или паховых областях нередко оши­бочно предполагают неспецифичес­кий или туберкулезный лимфаденит. Быстрое увеличение опухоли, мест­ное повышение температуры, изме­нение окраски кожи симулируют кар­тину воспалительного процесса и приводят к неверному диагнозу.

Диагностические ошибки приво­дят к ошибочной тактике: отсрочке во времени с началом радикального лечения (иногда до нескольких меся­цев), безуспешному проведению ме­дикаментозной терапии, тепловых и других физиотерапевтических про­цедур. К порочным методам лечения прибегают и невропатологи, когда ставят ошибочный диагноз неврита при выраженном болевом синдроме.

Трудности дифференциального диагноза предопределяют вероятность гипердиагностики опухолей. Такие ошибки обычно влекут за собой явно неправильное и небезразличное для больного лечение — лучевую или хи­миотерапию. Некоторым больным необоснованно производят обшир­ное и даже калечащее вмешательство, например ампутацию конечности (принимают за ангиосаркому межмы­шечную липому большого размера).

При дифференциальной диагнос­тике между ангиосаркомой и хрони-

ческим воспалением важно учесть сообщение больного о периодичес­ком изменении размеров "опухоли", когда образование то увеличивается, то уменьшается в размерах (симптом "гармошки"). Данный симптом ни­когда не возникает при истинной опу­холи, тем более злокачественной, и является указанием на то, что у боль­ного имеется неспецифический вос­палительный процесс или иная редкая патология (внебрюшинный эндомет-риоз, туберкулезная гранулема и др.). Дифференциальный диагноз сле­дует проводить с доброкачественными опухолями. Основным отличитель­ным признаком ангиосарком являет­ся прогрессирующий рост и ограни­чение подвижности. Такие признаки, как размеры опухоли и ее консистен­ция, диагностически незначимы. Плотная или плотноэластическая консистенция может быть при зрелой доброкачественной фиброме, нейро-фиброме или при их злокачествен­ных аналогах, а также других формах сарком. Мягкая консистенция, иног­да с флюктуацией, наблюдается и при злокачественных ангиосаркомах в случаях их распада или при нали­чии миксоматозного компонента. Четкость границ опухоли — признак сомнительный, так как ангиосарко-мы могут быть заключены в "ложную капсулу", что создает иллюзию чет­кости границ при пальпации. Диф­ференциальный диагноз труден при глубоко расположенных доброкачес­твенных опухолях из-за отсутствия сведений о темпе роста опухоли и ог­раничения ее подвижности в толще мягких тканей. Расширение подкож­ных вен над опухолью может наблю­даться и при доброкачественных но­вообразованиях. Следует учитывать относительную редкость межмышеч­ных доброкачественных опухолей на бедре, в ягодичной или окололопа­точной областях. Очень труден диф­ференциальный диагноз между зре­лыми доброкачественными опухоля­ми и высокодифференцированными вялотекущими ангиосаркомами.

От посттравматических процессов (гематома, миозит и др.) саркомы от­личаются двумя признаками: нали­чием некоторого промежутка времени между травмой и появлением опухо­ли и неуклонным прогрессировани-ем процесса. При остром воспалении картина обычно развивается в тече­ние нескольких суток (или часов), сопровождается общей температур­ной реакцией, болями и гиперемией кожи в отличие от багрово-синюш­ной ее окраски при ангиосаркоме. Трудности возникают при диффе­ренциальной диагностике с подост-рым или хроническим продуктив­ным воспалением, когда имеются все признаки, свойственные злокачест­венной опухоли (нечеткость границ, ограничение подвижности, нередко увеличение в размерах после физио­терапевтических процедур). Решаю­щее значение имеют два фактора: острое начало и периодическое из­менение припухлости в размерах, ха­рактерные для воспаления.

Дифференциальная диагностика необходима также между бластомами мягких тканей и послеоперационны­ми воспалительными инфильтрата­ми, возникающими после удаления ангиосарком. Отсутствие тенденции к уменьшению инфильтрата в обыч­ные сроки или его увеличение дают основание заподозрить продолжение опухолевого роста.

Лечение. Основным методом лече­ния ангиосарком является хирурги­ческое. Показания и противопоказа­ния к оперативному лечению опухо­лей, локализующихся на конечностях, зависят от гистологического строе­ния, характера роста новообразова­ния, степени его распространеннос­ти, анатомической локализации и общего состояния больного. Опера­тивные вмешательства делятся на две группы: органосохраняющие опера­ции (широкое иссечение опухолей), ампутацию и экзартикуляцию конеч­ностей. Саркомы мягких тканей слу­жат абсолютным показанием к хирур­гическому вмешательству. Основным

критерием определения объема опе­рации является возможность ради­кального иссечения опухоли. При диссеминированных формах опера­тивное лечение противопоказано. Ампутация и экзартикуляция пока­заны при саркоме мягких тканей, прорастающей в кости и сосудисто-нервный пучок, при недифференци­рованных или низкодифференциро-ванных формах ангиосарком, а так­же при безуспешности сохраняющих операций. С паллиативной целью ампутация показана также при дале­ко зашедшем опухолевом процессе, в случае резких болей, патологическом переломе кости, полном отсутствии функции конечности. Пахово-под-вздошную лимфаденэктомию (опе­рация Дюкена) выполняют при мета­стазах ангиосарком, локализующих­ся на нижних конечностях. Противо­показанием является диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы).

Выбор объема и метода оператив­ного вмешательства. При хирурги­ческом лечении ангиосарком необ­ходимо соблюдение следующих ос­новных принципов: 1) радикальный характер операции при возможно меньшем риске; 2) абластичность оперативного вмешательства; 3) по возможности сохранение конечнос­ти без нарушения ее функции.

Это достигается путем удаления опухоли в целостном мышечно-фас-циальном футляре. Адекватная экс-цизия предусматривает удаление опу­холи в анатомическом футляре из здоровых тканей без обнажения по­верхности опухоли. Мышцы удаляют^ частично или целиком в зависимос­ти от величины новообразования. В единый блок удаляемых с опухолью тканей входит клетчатка и фасции, покрывающие оставшиеся мышцы. При минимальных, даже косвенных указаниях на вовлечение в опухоле­вый очаг роста магистральных сосу­дов производят их резекцию и про­тезирование (рис. 9.5). Проксималь­ная и дистальная граница резекции

Рис. 9.5. Взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами правого бедра (а) и схема выполненной операции (б).

сосудов должна быть не менее 5 см от края опухоли. Нецелесообразно упорное стремление к скелетизации сосуда при его тесной связи с опухо­лью, поскольку это с высокой степе­нью вероятности приводит к рециди­ву новообразования, а при возник­новении аррозивного кровотечения качество реконструкции и последую­щий результат могут иметь неблаго­приятный характер. При удалении ангиосарком бедра нередко произво­дят одномоментную резекцию бед­ренной артерии и вены. Для решения вопроса о целесообразности пласти­ки бедренной вены необходимо ори­ентироваться на глубокую вену бедра, которая играет значительную роль в осуществлении коллатерального от­тока венозной крови от дистальных отделов конечности. Протезирова­ние общей бедренной вены необхо­димо, если ее резекция производится выше устья глубокой вены бедра. На­иболее оптимально использовать ау-товенозный материал. Использова­ние сегмента бедренной вены позво­ляет хорошо адаптировать имплантат с донорским участком сосуда по диа-

метру. Без ущерба для венозного кро­вотока нижней конечности может быть использован трансплантат дли­ной до 20 см. При этом, если требу­ется одномоментное протезирование артерии и вены, кроме аутоматериа-лов, целесообразно использовать про­тезы из политетрафторэтилена. В слу­чае небольших дефектов сосудов, об­разующихся после удаления опухо­лей, могут быть использованы заплаты из аутовены или консервированной твердой мозговой оболочки.

Операция Дюкена. Вертикальным разрезом на 8—10 см выше середины паховой связки и на 15—20 см ниже ее рассекают кожу до подкожной жи­ровой клетчатки. Кожные лоскуты мобилизуют в стороны на уровне по­верхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают с таким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц, фасцию которых рассекают и отсла­ивают, обнажая таким образом пор­тняжную и длинную приводящую мышцы, которые служат наружной и внутренней границами удаляемого блока, состоящего из лимфатических узлов и клетчатки. Далее перевязы­вают и пересекают большую под­кожную вену в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После этого блок клетчатки с лимфа­тическими узлами оттесняют кнутри, а портняжную мышцу отводят кна­ружи, что позволяет легко обнажить ложе бедренных сосудов. Постепен­но весь удаляемый блок тканей вмес­те с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены в бедренную, где большую подкож­ную вену перевязывают и пересека­ют. Выделенный препарат удаляют единым блоком.

В ранних стадиях заболевания мо­жет быть произведено широкое уда­ление опухоли вместе с окружающи­ми тканями с одновременным иссе-

чением регионарных лимфоузлов. Учитывая высокую злокачественность ангиосарком конечностей, целесооб­разно сочетать ампутацию (экзарти-куляция) конечности с удалением регионарных лимфоузлов.

Широко используют комбиниро­ванный метод лечения, когда на пер­вом этапе лечения, перед хирургичес­ким вмешательством проводят луче­вую терапию (возможно использова­ние ее после операции). Радиочув­ствительность большинства анги­осарком невелика, зрелые сосудистые опухоли оказываются более чувстви­тельными к лучевой терапии, чем их злокачественные аналоги. Комбини­рованное лечение снижает частоту рецидивов и улучшает прогноз. Про­ведение регионарной химиотерапии в дополнение к операции нецелесо­образно.

Отдаленные результаты лечения, прогноз. Пятилетняя выживаемость больных после лечения составляет 27—29 %. Общий срок жизни боль­ных от начала заболевания при анап-лазированных формах ангиосарком не превышает 3—3,5 года. Поэтому калечащие операции при ангиосар-комах должны быть исключением и их следует проводить только в самых крайних случаях, так как течение бо­лезни настолько злокачественное, что потеря конечности не спасает боль­ному жизнь. Более оправданным яв­ляется максимально широкое иссече­ние опухоли в комбинации с лучевой терапией, избавляющее больного от ненужной ампутации и тяжелой пси­хической травмы.

Частные формы. Гемангиоэндоте-лиома (син.: эндотелиома, ангиосар-кома, гемангиосаркома, гем- и лим-фангиоэндотелиома, гемангиобласто-ма, злокачественная ангиома). Зло­качественная опухоль из эндотелия кровеносных и лимфатических сосу­дов. Чаще всего эта опухоль развива­ется на фоне длительно существую­щего лимфостаза верхних конечнос­тей после радикальной мастэктомии. Обычно через 4—10 лет после опера-

ции. Пол и возраст больных значе­ния не имеют. Локализация опухоли в мягких тканях довольно разнооб­разна: обычно узлы опухоли распо­лагаются более поверхностно, в под­кожной жировой клетчатке, реже в толще мышц. Размеры опухоли раз­личны: колеблются от 1—2 см до ги­гантских, захватывающих все плечо и имеющих вид экзофитно растущих буровато-красных масс.

Макроскопически — сочные, рых­лые, буровато-красные узлы с нечет­кими контурами. Очаги геморрагии — довольно частая находка. Лимфангио-эндотелиома в чистом виде встреча­ется очень редко и характеризуется появлением хилезного секрета на по­верхности среза, однако вследствие прорастания опухолью близлежащих сосудов опухоль по внешнему виду приобретает сходство с гемангиоэн-дотелиомой.

Прогноз неблагоприятный. До 60 % больных погибают в ближай­шие 2—3 года от гематогенных мета­стазов.

Гемангиоперицитома (син.: ангио-перицитома, перицитома, перителио-ма, перицитарная саркома, периэндо-телиома, периваскулярная гемангио-эндотелиома). Опухоль, гистогенети-чески связанная с перицитами Цим­мермана. Возникает преимущест­венно у лиц среднего и пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Локализация опухоли в мягких тканях довольно разнообраз­на, но более излюбленным местом их возникновения являются межмы­шечные прослойки передней повер­хности бедра. По морфологическому строению различают дифференци­рованные (морфологически зрелые) и недифференцированные гемангио-перицитомы. Опухоль склонна к дли­тельному течению, обычно достигает больших размеров, сохраняет четкие контуры и подвижность. Макроско­пически — пористое строение, розо­вато-красный цвет, обилие сосудов, подходящих к опухоли. По данным разных авторов, метастазы при ге-

мангиоперицитомах отмечаются в 10—56 % случаев.

Саркома Копоши (син.: идиопати-ческая геморрагическая саркома, мультицентричная ангиосаркома, ан-гиоретикулоэндотелиома). Это забо­левание выделяется в самостоятель­ную форму в силу своеобразной кли­нической и гистологической картины. Гистогенез опухоли до настоящего времени неясен. Саркома Капоши — циклически текущее ангиоматозное поражение с мультицентричным рос­том и с исходом в дальнейшем в зло­качественную сосудистую опухоль. Большинство исследователей вклю­чают саркому Капоши в группу сосу­дистых опухолей, так как в третьей, неопластической, стадии ее развития отчетливо выступает ангиоматозный характер поражения. Источником роста саркомы Капоши могут быть эндотелий, фибробласты, нейромио-артериальные элементы, ретикуляр­ные клетки, мезенхима, в частности ангиобластический росток.

Клиническая картина при саркоме Капоши характеризуется появлением множественных симметричных узел­ков, расположенных в дистальных от­делах конечностей. Процесс чаще локализуется в коже, реже в висце­ральных органах и совсем редко — в мягких тканях. Вначале появляю­щиеся пятна, узелки, бляшки имеют синеватый, красновато-коричневый цвет, округлую или неправильную форму, выступают слегка над повер­хностью кожи. Высыпания плотные, различного размера. В дальнейшем узелки сливаются, захватывают боль­шую площадь, отдельные узелки име­ют бородавчатый вид; часто наступа­ет изъязвление, а кровоизлияния придают опухоли коричневую, тем­но-бурую окраску. В отдельных учас­тках наступает рубцевание, приводя­щее к образованию островков атро­фии с пигментацией и телеангиэкта-зиями. Нарушение кровобращения проявляется отеком конечности. За­болевание может длиться годами (5—10 лет и более), возникает пре-

имущественно у лиц среднего и по­жилого возраста, главным образом у мужчин (9:1). Общее состояние боль­ных длительное время не страдает. Однако через несколько лет может наступить генерализация процесса, появляются метастазы в лимфати­ческих узлах и внутренних органах. Лечение: наибольшее распростра­нение получила близкофокусная рент­генотерапия в сочетании с кортикос-тероидами. При распространенных формах с некоторым успехом приме­няется лекарственное лечение (сар-колизин).

Литература

Вихерт A.M., Галил-Оглы Г.А., Порошин К.К. Опухоли мягких тканей. — М.: Медицина, 1969.

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютер­ная томография в клинической диагности­ке. — М.: Медицина, 1995.

Головин Д.И. Ошибки и трудности гистоло­гической диагностики опухолей. — Л.: Ме­дицина, 1982.

Даниель-Бек К.В. Ошибки диагностики и тактики при саркомах мягких тканей//Хи-рургия. - 1965. - № 4. - С. 109-114.

Даниель-Бек К.В. О метастазах сарком мяг­ких тканей конечностей и туловища в регио­нарные лимфатические узлы // Вопр. он-кол. - 1966. - № 9. - С. 12-17.

Даниель-Бек КВ., Никитина Н.И. Клини-ко-цитологические параллели в диагнос­тике злокачественных опухолей мягких тканей//Хирургия. — 1967. — № 8. — С. 133-136.

Злокачественные новообразования (статис­тические материалы по СССР)/Под ред. А.Ф.Серенко и Г.Ф.Церковного. — М.: Ме­дицина, 1974.

Зотов СП., Фокин Ан.Ал., Желваков Б.А. и др. Сосудистая реконструкция в хирургии опу-холей//Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. — 1996. - № 6. - С. 247.

Колобяков А.А., Липович М.М., Островс­кая И.М. Пневмография и ангиография в диагностике опухолей мягких тканей//Хи-рургия. - 1971. - № 5. - С. 101-105.

Опухоли опорно-двигательного аппарата// Научные труды/Под ред. Н.Н.Трапезнико­ва и Л.А.Ереминой. — Вып. 5. — М., 1976.

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение зло­качественных опухолей. — М.: Медицина, 1976.

Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А. И. Ат­лас онкологических операций. — М.: Ме­дицина, 1987.

Петрова А. С, Соколова В. К. Цитологичес­кая диагностика опухолей скелета и мягких тканей. — М.: Медицина, 1974.

Раков A.M., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и ту­ловища. — Л.: Медицина, 1975.

Смольянинов А.В. Морфологическая диа­гностика опухолей мягких тканей. — М.: ЦОЛИУВ, 1969.

Тришкин В.А., Столяров Б.И. Лимфогенное метастазирование злокачественных опухо­лей мягких тканей (докл.)//Вопр.онкол. — 1977. -№ 7. -С. 118-119.

Фокин Ан.Ал., Зотов СП., ВаженинА.В., Вер-бовецкий Л. П. Использование поверхност­ной бедренной вены в реконструктивно-вос-становительной хирургии сосудов// Грудн. и серд.-сосуд. хир. — 1993. — № 5. — С. 72—75.

Цель Е.А. Клиническая характеристика не-классифицируемых опухолей мягких тка-ней//Вопр.онкол. — 1975. — № 11. — С. 21-26.

Chavez СМ., Hardy J.D. Angiography in tumor diagnosis and management (review of 93 cas-es)//Ann.Surg. - 1966. - Vol. 163. -P. 672-684.

Margulis A.R. Arteriographyof tumors: difficul­ties in interpretation. — Radiol.clin.N.Amer. — 1964. - Vol. 2, N 3. - P. 543-562.

Pack G.T., Atiel I.M. Tumors of soft somatic tissues. — New York, 1958.

Stener В., Wickbom I. Angiography in the cases of muscle repturre with organizing haemato-ma//Acta Radiol. — 1966. - Vol. 4. -P. 169-176.

Stout A. P. Mesenchimal Tumors of the Soft Tissues//Trans. Stud. Colleg.Physic. — 1963. — Vol. 31. - P. 91-97.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1816 | Нарушение авторских прав