АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром Иценко—Кушинга

При чрезмерном повышении функ­ции всех гормонпродуцирующих зон коры надпочечников развивается со­стояние пангиперкортицизма, или синдром Иценко—Кушинга. Другое название этого заболевания — глю-кокортицизм, так как при нем пре­обладает гиперпродукция глюкокор-тикоидов. Нарушение всех видов об­мена под влиянием избыточного количества глюкокортикоидов опре-

делило и другое название болезни: супраренометаболитный синдром.

Впервые клиника этого заболева­ния была описана в 1924 г. отечест­венным невропатологом Н.М. Ицен­ко, который предполагал, что причи­ной заболевания являются патологи­ческие изменения в гипоталамической области головного мозга, ответствен­ного за функцию гипофиза. В 1932 г. американский нейрохирург H.Cus-

hing сообщил о возможности анало­гичных клинических проявлений при базофильных аденомах гипофиза. До настоящего времени многие иссле­дователи выделяют болезнь Ицен-ко—Кушинга, когда предполагается наличие первичных изменений в ме­жуточном мозге или гипофизе, и син­дром Иценко—Кушинга, когда пер­вичными являются патологические изменения в надпочечниках. В осно­ве болезни Иценко—Кушинга лежит гиперпродукция кортикотропин-ри-лизинг-гормона в подбугорье и АК-ТГ в гипофизе, что приводит к двус­торонней диффузной гиперплазии коры надпочечников, преимущест­венно ее пучковой зоны, и гиперсек­реции глкжокортикоидов (кортизола). Развитие синдрома Иценко—Ку­шинга связывают с первичными из­менениями в надпочечниках (адено-матоз, опухоли), что также проявля­ется усилением синтеза и секреции кортизола, избыток которого подав­ляет выделение АКТГ гипофизом.

Несмотря на различие патогенети­ческих механизмов, вызывающих повышенное образование кортико-стероидов, клинические проявления при болезни и синдроме Иценко— Кушинга одинаковы и обусловлены в основном гиперфункцией корково­го слоя надпочечников. Именно над­почечники являются "исполнитель­ным органом в развитии заболевания" [Ратнер Г.Л., Чернышев В.Н., 1973] при одновременном наличии тех или иных изменений в гипоталамо-гипо-физарной системе. Поэтому вполне обоснованным является предложе­ние многих авторов объединить эти два патологических состояния под единым названием "синдром Ицен­ко—Кушинга".

Отдельно выделяют так называе­мую эктопическую форму синдрома Иценко—Кушинга, когда гиперпла­зия коры надпочечников и гипер­продукция глюкокортикоидов сти­мулируются АКТГ-подобными пеп­тидами, вырабатываемыми вне над­почечников злокачественными но-

вообразованиями: наиболее часто — это бронхогенный рак легкого, реже — опухоли поджелудочной и вилочко-вой железы, рак матки, щитовидной, предстательной железы, яичек и пр.

Таким образом, следует различать гипофизарную, надпочечниковую и эктопическую формы синдрома Иценко—Кушинга.

Частота. По данным М.С.Куша-ковского (1983), суммарно частота этих синдромов в общей популяции составляет 0,1 %, а среди гипертони­ков — 0,5 %. По предположению В.Н.Чернышева (1998), на миллион жителей должно быть несколько со­тен таких больных. Среди них около 80 % составляют лица с гипофи-зарным синдромом Иценко—Кушин­га и 20 % — с первично-надпочечни-ковым и эктопическим синдромом Иценко—Кушинга.

Этиология и патогенез. Причина развития гипофизарной формы син­дрома Иценко—Кушинга не уста­новлена. У некоторых больных нача­ло заболевания связывается с травмой головного мозга, перенесенной ней-роинфекцией, беременностью, кото­рые могут быть причиной наруше­ния контроля секреции АКТГ. Забо­левание часто начинается в период полового созревания, после родов и абортов, что может быть объясне­но "ранимостью" гипоталамических и других отделов ЦНС в эти периоды наибольшей активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой сис­темы [Балаболкин М.И., 1998]. Мно­гие зарубежные исследователи счита­ют, что в основе заболевания лежит аденома из АКТГ-секретирующих клеток (чаще это базофильные или хромофобные аденомы). Вследствие избыточного выделения гипофизом АКТГ нарушается принцип обрат­ной связи, когда в ответ на повыше­ние уровня в крови глюкокортикоидов (кортизола) не происходит заметного снижения секреции АКТГ. Гипер­секреция АКТГ приводит к двусто­ронней гиперплазии коры надпочеч­ников, увеличению образования и

Рис. 8.6. Клинические проявления синдрома Иценко—Кушинга.

секреции кортикостероидов, влияю­щих на обмен веществ и обусловли­вающих клиническую картину забо­левания (рис. 8.6).

В основе надпочечниковой формы синдрома Иценко—Кушинга лежит развитие гиперплазии, доброкачест­венной или злокачественной опухоли пучковой зоны коры надпочечников, что проявляется усиленной секреци­ей кортизола, угнетающего выделе­ние АКТГ гипофизом. По литератур­ным данным, у 50—80 % больных с данной формой синдрома Иценко— Кушинга имеется гиперплазия коры надпочечника, у 20—30 — различные опухоли и у 10 % значимые измене­ния надпочечников отсутствуют.

О механизме развития эктопичес­кой формы синдрома Иценко—Ку­шинга сказано выше.

Гипофизарная и надпочечниковая формы синдрома в 4—8 раз чаще встречаются у женщин, в основном в возрасте от 20 до 45 лет, а эктопичес­кая — чаще у мужчин.

У большинства больных имеется гиперплазия коры обоих надпочеч­ников, когда они диффузно увеличи­ваются, не изменяя своей формы. Масса и размеры гиперплазирован-

ных надпочечников обычно в 2—3 ра­за превышают нормальные. Опухоли коркового слоя (кортикостеромы) как причина синдрома Иценко—Ку­шинга встречаются у 20—30 % паци­ентов, причем у женщин в 4—5 раз чаще. Злокачественный рост опухо­ли отмечается у 30—50 % больных. Малигнизация чаще всего наблюда­ется у лиц молодого возраста. Опухо­ли обычно односторонние и сочета­ются с гипотрофией противополож­ной железы.

При всех формах синдрома Ицен­ко—Кушинга гиперпродукция глю-кокортикоидов приводит к резким нарушениям обмена веществ, пре­жде всего углеводного обмена. В ре­зультате распада белков мышечной ткани и переработки их в углеводы, а затем в жировую ткань происходит перераспределение жира в верхнюю часть туловища. Избыток углеводов снижает толерантность к глюкозе и часто приводит к развитию сахарно­го диабета, снижению устойчивости к инфекции. Повышенное выделе­ние альдостерона, андро- и эстроге­нов влечет нарушения минерального обмена, половой сферы и развитие артериальной гипертензии.

Синдром Иценко—Кушинга явля­ется одним из наиболее тяжелых эн­докринных расстройств, затрагиваю­щим все органы и системы и уже че­рез 5—7 лет от начала заболевания при отсутствии лечения приводящим к гибели больных или развитию ос­ложнений. Это подчеркивает необ­ходимость возможно более раннего выявления и лечения данного забо­левания.

Клиническая картина. Клиничес­кие проявления синдрома Иценко— Кушинга обычно нарастают посте­пенно. В большинстве случаев заболе­вание начинается с ожирения, харак­теризующегося перераспределением жировой ткани с преимущественным отложением на лице, животе, над­ключичных областях, плечевом поясе и спине, особенно в нижнешейном и верхнегрудном отделах с формирова­нием "климактерического горбика" или "буйволиного типа". Ожирение не захватывает верхние и нижние ко­нечности, отчего они выглядят неп­ропорционально тонкими. Лицо ста­новится круглым, лунообразным, ги-перемированным, особенно в щечных областях, что придает ему весьма ха­рактерный вид, называемый "матро-низмом". На коже живота, груди, бе­дер, ягодиц и внутренних поверхнос­тей плеч в результате катаболизма белков появляются слегка втянутые своеобразные полосы — стрии шири­ной до 2 и длиной до 8 см, имеющие фиолетово-розовый цвет. Вследствие атрофии эпидермиса и соединитель­ной ткани кожа истончается, стано­вится легко ранимой, повреждения ее длительно не заживают. Возника­ют гнойничковые высыпания. Экхи-мозы, подкожные кровоизлияния и отеки на ногах связаны с повышен­ной ломкостью и проницаемостью капилляров. В местах трения кожи (шея, локти, живот) появляется ги­перпигментация из-за избыточного отложения меланина под действием гиперпродукции АКТГ. Одновре­менная гиперсекреция андрогенов у женщин приводит к нарушениям

менструального цикла, атрофии мо­лочных желез, бесплодию, гирсутиз-му. У мужчин нарушаются либидо и потенция, появляются признаки де-маскулинизации. Больные выглядят немощными, вялыми. Мышечная си­ла, особенно в проксимальных отде­лах конечностей, прогрессивно пада­ет. За счет декальцификации и упло­щения позвонков уменьшается рост, возможны патологические переломы костей. У многих больных заболева­ние сопровождается нарушениями в психоэмоциональной сфере, чаще в виде депрессии и склонности к суициду. Часты раздражительность, эмоциональная неустойчивость, быс­трая умственная истощаемость, ухуд­шение памяти. Вследствие избытка глюкокортикоидов у больных часто нарушается обмен углеводов, обыч­но в виде нарушений толерантности к глюкозе, реже развивается явный сахарный (стероидный) диабет. Сни­жение сопротивляемости к инфек­ции, помимо гнойничковых высыпа­ний, проявляется частым развитием пиелонефрита, склонностью к гной­ным осложнениям после инъекций и хирургических операций. Характер­но, что при отсутствии лечения по­ловина больных с синдромом Ицен­ко—Кушинга погибают от интеркур-рентных инфекций.

Одним из наиболее постоянных признаков синдрома Иценко—Ку­шинга является артериальная гипер-тензия, выраженность которой увели­чивается с длительностью заболева­ния. Средний уровень АД составляет 220—225/120—130 мм рт.ст. Одной из основных причин гипертензии яв­ляется задержка натрия, вызванная избытком кортизола и в меньшей степени кортикостерона и дезокси-кортикостерона. Роль альдостерона в нарушении натрий-калиевого об­мена при синдроме Иценко—Ку­шинга незначительна. Часто наблю­даются изменения периферической крови: снижение количества лимфо­цитов и эозинофилов, повышение количества гранулоцитов. Отмеча-

ются полицитемия и повышенное содержание гемоглобина.

Следует подчеркнуть, что клини­ческие проявления всех форм синдро­ма Иценко—Кушинга весьма сходны, а различие состоит лишь в частоте и сочетании отдельных симптомов. Как правило, внешние проявления синд­рома Иценко—Кушинга настолько характерны, что правильный диагноз заболевания без дифференциации на отдельные клинические формы воз­можен уже при первом контакте с больным. Следует помнить, что при опухолевой форме синдрома Ицен­ко—Кушинга заболевание обычно прогрессирует более быстрыми тем­пами и симптоматика его более яр­кая. Частота отдельных симптомов при синдроме Иценко—Кушинга представлена ниже.

Частота отдельных симптомов при синдроме Иценко—Кушинга

В зависимости от частоты, сочета­ния и тяжести отдельных клиничес­ких симптомов В.Н.Чернышев (1998) выделяет три степени тяжести синд­рома Иценко—Кушинга.

Легкой степени соответствуют умеренно выраженные внешние про­явления синдрома Иценко—Кушин­га с мягкой, хорошо корригируемой

артериальной гипертензией. Прояв­ления нарушений функции внутрен­них органов минимальны, отсутствует сахарный диабет, нет выраженного остеопороза и признаков сердечной недостаточности.

При средней степени тяжести име­ются развернутая клиническая карти­на синдрома, умеренная артериальная гипертензия, сахарный диабет, выра­женный остеопороз, а также призна­ки сердечной недостаточности.

Тяжелому и прогрессирующему те­чению соответствуют резко выражен­ные клинические проявления синд­рома Иценко—Кушинга. У больных имеются тяжелая артериальная ги­пертензия, сахарный диабет. Резко выражен остеопороз, часто с патоло­гическими переломами костей; сер­дечная недостаточность, нарушение функции почек и инфекционно-сеп-тические осложнения.

Диагноз. Развернутый диагноз син­дрома Иценко—Кушинга основыва­ется на клинической картине и резуль­татах специального (лабораторного и инструментального) обследования больных.

В большинстве случаев наличие тотального гиперкортицизма, прояв­ляющегося яркой клинической кар­тиной, не вызывает сомнения в на­личии у больного синдрома Ицен­ко—Кушинга и в общем не требует его подтверждения лабораторными методами. Основной задачей обсле­дования является установление при­чины возникновения заболевания, в частности наличия гиперплазии кор­кового слоя надпочечников или опу­холи. Именно это является опреде­ляющим в выборе метода лечения и показаний к хирургическому вме­шательству. Поэтому обследование больных с явными признаками пан-гиперкортицизма наиболее целесо­образно начинать с инструменталь­ных методов диагностики.

Для предварительного диагноза и латерализации поражения надпочеч­ников достаточной информативнос­тью обладает ультразвуковое скани-

рование. Точность данного метода несомненна при наличии опухоли надпочечника более 2 см в диаметре. Однако при меньших размерах опу­холи или дифференциации микро- и макроаденоматоза железы разреша­ющие возможности УЗИ не превы­шают 60 %.

При обнаружении опухоли надпо­чечника используют компьютерную томографию, позволяющую опреде­лить ее локализацию, структуру, раз­меры и взаимоотношение с окружа­ющими тканями, что необходимо для планирования хирургического вме­шательства.

Если при УЗИ надпочечников опухолевый рост не выявлен, то на­иболее точная информация о харак­тере их морфологических изменений может быть получена с помощью маг-ниторезонансной томографии, обла­дающей более высокими, чем КТ, чувствительностью и точностью. Ин­формативность МРТ приближается к 90 %. Полученные при этом данные позволяют латерализовать пораже­ние и выбрать оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства.

При отсутствии изменений и нор­мальных размерах надпочечников необходимо помнить о возможном наличии эктопической АКТГ-проду-цирующей опухоли и использовать МРТ для обследования грудной или брюшной полости, а также других анатомических зон ее вероятной ло­кализации.

Для получения информации о ха­рактере изменений гипофиза мето­дом выбора также является МРТ. В совокупности с результатами ла­бораторных исследований она поз­воляет определить необходимость и метод подавления гиперпродукции АКТГ.

Широко применявшиеся ранее ме­тоды топической диагностики (суп-рареноангиография, томография в условиях ретропневмоперитонеума и пр.) обладают меньшей диагности­ческой точностью и сопряжены с по­тенциальной опасностью для боль-

ного, поэтому большинство совре­менных исследователей от них от­казались.

Дальнейшее обследование боль­ных с синдромом Иценко—Кушинга направлено на лабораторное под­тверждение повышенной гормональ­ной активности надпочечников и ги­пофиза. В этом отношении одним из наиболее информативных является определение экскреции свободного кортизола с мочой. Суточное выделе­ние кортизола в норме варьирует в пределах 20—100 мкг. Более высокие показатели подтверждают наличие гиперкортицизма. Определение кон­центрации кортизола в плазме крови также позволяет доказать наличие у больного гиперкортицизма. При синдроме Иценко—Кушинга содер­жание кортизола в плазме крови больных повышено. В норме кон­центрация кортизола в утренние ча­сы колеблется от 10 до 25 мкг/100 мл (0,28—0,69 мкмоль/л), а вечером — 2—8 мкг/100 мл (55—221 нмоль/л). Следовательно, в норме утром уро­вень кортизола в 2—5 раз превышает его содержание в вечерние часы. При синдроме Иценко—Кушинга, поми­мо повышенной секреции кортизола, нарушается суточный ритм его сек­реции: утрачивается разница в содер­жании кортизола в утренние и вечер­ние часы.

Определив концентрацию АКТГ в плазме крови, можно не только под­твердить наличие гиперкортицизма, но и приблизительно судить о при­чине его возникновения. У больных с гипофизарной формой синдрома Иценко—Кушинга отмечается уме­ренное повышение уровня АКТГ в плазме крови (менее 200 пг/мл). При наличии опухоли коркового слоя надпочечника уровень АКТГ в плаз­ме крови резко снижен или практи­чески не определяется. В случаях эк­топических АКТГ-продуцирующих опухолей с развитием синдрома Иценко—Кушинга уровень АКТГ в плазме крови резко повышен, как правило, более 200 пг/мл.

Следует отметить, что определе­ние базальной экскреции метаболи­тов кортизола (17-оксикортикосте-роиды и 17-кетостероиды) с мочой в настоящее время для диагностики синдрома Иценко—Кушинга не ис­пользуют, так как их выведение уве­личивается при различных патоло­гических состояниях (ожирение, ги-пертиреоз) и, напротив, уменьшается при гипотиреозе, что не соответству­ет истинному состоянию гипер- или гипокортицизма. Кроме того, неко­торые лекарственные препараты (барбитураты, хлодитан и др.) изме­няют скорость образования и уро­вень кортизола в плазме.

Для установления причины синд­рома Иценко—Кушинга и разграни­чения отдельных его форм высокую диагностическую значимость имеет проба с дексаметазоном (проба Лид-дла). Она основана на том, что под воздействием дексаметазона, являю­щегося центральным блокатором син­теза АКТГ, у больных с неопухолевой формой синдрома Иценко-—Кушинга вследствие снижения синтеза АКТГ в гипофизе (принцип обратной свя­зи) уровень кортизола в плазме кро­ви уменьшается. При наличии корти-костеромы или эктопической формы синдрома Иценко—Кушинга уро­вень кортизола остается неизмен­ным, так как не зависит от уровня секреции АКТГ гипофизом и на его концентрацию в плазме крови прием дексаметазона не влияет. Проба с де­ксаметазоном проводится в двух ва­риантах. При малом тесте больному в течение суток каждые 6 ч дают по 0,5 мг дексаметазона. Мочу для оп­ределения 17-ОКС или свободного кортизола собирают два дня до и два дня после назначения дексаметазо­на. Дексаметазон в данной дозе угне­тает образование кортикостероидов у всех практически здоровых лиц и приводит к снижению уровня корти­зола и 17-ОКС на 50 % и более от ис­ходного. При синдроме Иценко— Кушинга эти "малые дозировки" де­ксаметазона не влияют на уровень

кортизола и 17-ОКС. При большом тесте следующие 2 сут больной при­нимает уже по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч. Также проводят сбор мо­чи для определения 17-ОКС или сво­бодного кортизола. При неопухолевой форме синдрома Иценко—Кушинга и гиперфункции надпочечников про­исходит падение экскреции стерои­дов на 50 % и более. У больных с опу­холевой и эктопированной формой экскреция кортикостероидов не из­меняется.

Проба с АКТГ. При введении 50 ЕД АКТГ у больных с неопухоле­вой гиперфункцией коры надпочеч­ников происходит увеличение секре­ции кортизола и соответственно экс­креции его метаболитов. В случаях наличия кортикостеромы секреция кортикостерона и выведение метабо­литов стероидов остаются неизме­ненными вследствие автономности роста и функции опухоли.

При дифференциальной диагнос­тике синдрома Иценко—Кушинга следует помнить о гипоталамичес-ком синдроме пубертатного периода, синдроме поликистозных яичников, синдроме Штейна—Левенталя, ожи­рении и псевдосиндроме Иценко— Кушинга, наблюдающемся у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Лечение. Нормализация секреции АКТГ и кортизола является основ­ной целью лечения, которое в зави­симости от формы синдрома Ицен­ко—Кушинга может быть консерва­тивным, хирургическим или комби­нированным. Многие авторы при всех формах синдрома Иценко—Ку­шинга отдают предпочтение различ­ным хирургическим операциям на надпочечниках или гипофизе ввиду недостаточной эффективности меди­каментозной терапии и возможности развития тяжелых осложнений. В этом отношении примечательны слова Г.Кушинга: "Мы живем в эпоху все более безопасной хирургии и все бо­лее опасной терапии".

При гипофизарной форме синдро­ма Иценко—Кушинга, когда гипер-

плазия и гиперфункция коры надпо­чечников обусловлены гиперпродук­цией гипофизом АКТГ, лечение обычно направлено на одновремен­ное подавление функции как гипо­физа, так и надпочечника. Подавле­ние функции гипофиза может быть достигнуто трансфеноидальной ги-пофизэктомией. Однако это техни­чески сложное вмешательство у час­ти больных (до 30 %) оказывается не­эффективным, а после удаления больших аденом часто возникают ре­цидивы опухоли.

Другим методом угнетения гипо­физа является применение различ­ных видов ионизирующей радиации. Чаще всего используют рентгеноте­рапию в общей дозе 4,5—5 тыс. рад с повторением курса через 7—9 мес. С этой же целью применяется гамма-терапия (кобальт-60) в той же дозе. В последние годы облучение гипо­физа проводится тяжелыми частица­ми (протонами), обладающими вы­сокой энергией и проникающей способностью. Доза облучения — 8—10 тыс. рад однократно.

В ряде случаев используют крио-деструкцию аденомы гипофиза, им­плантацию в область аденомы радио­активного иттрия (90-Y) или золота (198-Аи). Следует отметить, что, по­мимо отсроченной и недостаточной эффективности, лучевые воздейс­твия на гипофиз нередко приводят к подавлению не только надпочечни­ков, но и других желез внутренней секреции. Кроме того, эффектив­ность адреналэктомии, как правило, выше. Поэтому правильнее рассмат­ривать лучевую терапию области ги­пофиза лишь в качестве компонента комплексного лечения. Важным яв­ляется и то, что у лиц, получавших лучевую терапию области гипофиза и впоследствии подвергнувшихся ад­реналэктомии, часто развиваются опухоли гипофиза.

Медикаментозное подавление фун­кции коры надпочечников достигает­ся назначением препаратов, снижаю­щих синтез прежде всего кортизола.

Аминоглютетимид (ориметен, мамо-мит) назначают в дозе от 0,5 до 2 г/сут. Хлодитан начинают с суточ­ной дозы 1—2 г и повышают ее еже­дневно на 1 г каждую неделю до 8-12 г/сут. При наступлении эффекта дозу снижают наполовину. Курс ле­чения 48—50 дней (200—300 г препа­рата).

Митотан назначают внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день с постепенным уве­личением дозы до 8—12 г/сут.

При приеме перечисленных пре­паратов возможны осложнения (ал­лергические реакции, тошнота, рвота, головная боль, угнетение гемопоэза и др.), что ограничивает возможнос­ти их применения.

Адреналэктомия. Хирургические вмешательства на надпочечниках яв­ляются основным методом лечения больных с синдромом Иценко—Ку-шинга. Первые операции были про­ведены Riche (1907) и Jandier (1908) и заключались в удалении опухоли ко­ры надпочечника. Частичную резек­цию обоих надпочечников при син­дроме Иценко—Кушинга впервые выполнили в 1934 г. Walters, Wilder Jandier. Целью адреналэктомии при гиперкортицизме является достиже­ние надпочечниковой недостаточ­ности с последующей заместитель­ной терапией кортикостероидами.

Накопленный опыт операций на надпочечниках показал, что одно­сторонние адреналэктомии при не­опухолевой форме синдрома Ицен­ко—Кушинга не приводят к надпочеч­никовой недостаточности. Эффект наступает лишь при двусторонних вмешательствах. Большинство хи­рургов выполняют двусторонние ад­реналэктомии в два этапа с интерва­лом в несколько недель или месяцев. Выбор стороны первоочередного вме­шательства определяется результата­ми магнитно-резонансной томогра­фии. При отсутствии асимметрии в размерах и характере изменений в надпочечниках одностороннюю адреналэктомию целесообразнее вы­полнять справа, как технически бо-

лее сложную. Возможную в будущем операцию на левом надпочечнике будет выполнить проще. В случае яв­ной асимметрии в размерах надпо­чечников адреналэктомия произво­дится на стороне большего пораже­ния. При решении вопроса об объеме вмешательства на надпочечниках не­обходим дифференцированный под­ход с учетом тяжести клинических проявлений у больных с неопухоле­вой формой синдрома Иценко—Ку-шинга. Оптимальные комбинации различных методов лечения конк­ретных групп больных с гиперкорти-цизмом предложены В.Н.Черныше­вым (1998).

При легкой тяжести заболевания оптимальной является комбинация односторонней тотальной адренал-эктомии с лекарственным подавле­нием функции коры надпочечников, причем вначале проводится медика­ментозная терапия, затем удаляется надпочечник и после операции вновь проводится курс лечения депрессо­рами синтеза глюкокортикоидов. В случае необходимости он может быть повторен с последующим пере­ходом к поддерживающим дозам ле­карственных препаратов. В случае отсутствия ремиссии выполняют лу­чевую терапию гипофиза или удаля­ют второй надпочечник.

Для больных со средней тяжестью клинических проявлений синдрома Иценко—Кушинга стойкого эффек­та можно достичь при использова­нии следующей схемы: химиотерапия (аминоглютетимид, хлодитен, кето-кеназол, этомидат и др.) до операции, затем односторонняя адреналэктомия, аналогичная химиотерапия после операции в сочетании с лучевым воз­действием на область гипофиза. При отсутствии ремиссии и прогрессиро-вании заболевания показано удале­ние второго надпочечника.

Больным с тяжелой формой синд­рома Иценко—Кушинга требуется быстрое и эффективное подавление гиперфункции коры надпочечников.

Этим требованиям отвечает двусто­ронняя поэтапная, чаще тотальная адреналэктомия с минимальным пе­рерывом. Химиотерапию вышеука­занными препаратами проводят ко­роткими курсами как перед первой адреналэктомией, так и в промежут­ках между ними. В ряде случаев для смягчения отрицательных послед­ствий двусторонней адреналэктомии эту операцию сочетают с аутотранс-плантацией части удаленной железы под кожу больного, что позволяет со­хранить минимальное эндогенное поступление кортикостероидов.

При односторонней адреналэкто­мии подготовка больного к операции должна быть направлена на коррек­цию имеющихся эндокринно-об-менных нарушений и заключаться в назначении гипотензивных средств, препаратов калия. Удаление надпо­чечника лучше всего производить че­рез внеполостной доступ с резекцией XI ребра, создающий оптимальные условия для всех манипуляций. Пос­ле мобилизации железы, перевязки ее центральной вены и удаления обес­печивают тщательный гемостаз. За­тем половину надпочечника фраг-ментируют на несколько частей, ко­торые имплантируют в подкожную жировую клетчатку через отдельные короткие разрезы проксимальнее ос­новной раны.

Перед вторым этапом адреналэк­томии для устранения или смягчения последствий острой надпочечниковой недостаточности необходима пред­операционная подготовка, создающая гормональный фон для постепенного перехода в последующем на замести­тельную гормональную терапию. Ни­же представлена одна из наиболее рас­пространенных схем пред- и после­операционной гормональной терапии:

1) за 1—2 дня до удаления второго надпочечника в/в или в/м вводят 100—200 мг гидрокортизона в сутки;

2) за 3—4 ч до начала операции также вводят 100—200 мг гидрокор­тизона;

3) в первые сутки после операции в/в каждые 3—4 ч вводят по 50—75 мг гидрокортизона;

4) на 2-е сутки — по 50—75 мг гид­рокортизона каждые 6 ч;

5) 3-и сутки — по 50—75 мг гидро­кортизона каждые 8 ч;

6) на 4-е сутки — та же доза, но че­рез 12 ч;

7) на 5—6-е сутки после операции — 50—75 мг гидрокортизона один раз;

8) на 6-й и 7-й дни больного пере­водят на постоянный прием предни-золона по 5—10 мг/сут.

В техническом отношении удале­ние второго надпочечника не имеет каких-либо особенностей. У больных с легкой и средней степенью тяжести клинических проявлений синдрома Иценко—Кушинга предпочтительнее субтотальная адреналэктомия. При тяжелой форме гиперкортицизма тре­буется тотальная адреналэктомия.

У больных с кортикостеромами риск оперативных вмешательств су­щественно выше, чем даже при дву­сторонней адреналэктомии, из-за вы­сокой частоты (более 50 %) злокачес­твенного роста опухоли, сращений ее с окружающими тканями и органами. Кроме того, у этих больных эндок-ринно-обменные нарушения выра­жены наиболее резко, а гиперсекре­ция стероидных гормонов подавляет функцию и приводит к атрофии про­тивоположного надпочечника. Риск развития острой надпочечниковой недостаточности и тяжелых ослож­нений в таких случаях наиболее вы­сок. Подготовка больных с кортикос-теромой к предстоящему оперативно­му вмешательству аналогична таковой при тотальной адреналэктомии.

Оптимальными доступами для удаления опухолей надпочечников являются внеполостной разрез с ре­зекцией XI ребра (при кортикостеро-мах небольшого или среднего, не бо­лее 5—6 см, размера) и торакофрено-люмботомия в десятом межреберье (при опухолях большого диаметра). Следует подчеркнуть, что использо­вание широких полостных доступов

увеличивает риск гнойных осложне­ний со стороны раны вследствие имеющихся у этих больных резких эндокринно-обменных нарушений. Особенно нежелательна с этой точки зрения лапаротомия. Использование торакофренолюмботомии при удале­нии больших кортикостером оправ­дано тем, что этот разрез дает боль­шую свободу манипуляций по выде­лению опухоли под визуальным контролем. Большие, особенно зло­качественные опухоли тесно спаяны с воротами и сосудами почки, пече­нью, селезенкой и нижней полой ве­ной, что затрудняет выделение и уда­ление пораженного надпочечника с опухолью. Перевязка центральной ве­ны надпочечника и отделение опухо­ли от нижней полой вены являются наиболее ответственными этапами операции, после чего удаление опу­холи значительно облегчается. Опе­рацию заканчивают дренированием ложа опухоли и плевральной полости.

Послеоперационный период. После односторонней адреналэктомии за­местительной гормональной терапии обычно не требуется. Для профилак­тики гнойно-септических осложне­ний назначают антибиотики. Ранняя активизация больных предупреждает тромботические и легочные ослож­нения.

При тотальной адреналэктомии необходима заместительная гормо­нальная терапия по схеме, описан­ной выше. Нестабильность гемоди­намики корригируется увеличением дозы кортикостероидов и назначени­ем вазопрессоров. В случае недоста­точного эффекта от введения гидро­кортизона дополнительно назначают дезоксикортикостерона ацетат по 10—15 мг/сут в/м. Введение большого количества физиологического рас­твора и аскорбиновой кислоты поз­воляет достичь более быстрого раз­решения острой надпочечниковой недостаточности.

После удаления кортикостером вероятность развития острой надпо­чечниковой недостаточности значи-

тельно выше вследствие резкой атро­фии противоположного надпочечни­ка. Как правило, восстановление его функции занимает несколько меся­цев, в течение которых требуется на­значение небольших поддерживаю­щих доз глюкокортикоидов (обычно преднизолон до 5 мг/сут). Обязатель­ны антибиотикотерапия, профилак­тика легочных осложнений, коррек­ция уровня калия и сахара крови при наличии стероидного диабета.

Результаты хирургического лече­ния. Летальность и частота осложне­ний после операций на надпочечни­ках находятся в прямой зависимости от продолжительности выраженных гормональных нарушений. Это под­черкивает необходимость возможно более раннего выявления и хирурги­ческого лечения больных с различ­ными формами синдрома Иценко— Кушинга. После односторонней ад-реналэктомии летальность обычно минимальна и зависит от случайных причин. Результаты двусторонних ад-реналэктомий значительно хуже, что связано с обычной тяжестью эндок-ринно-обменных нарушений и нали­чием осложнений у подобных боль­ных. Показатели летальности у боль­шинства авторов не превышают 5 %.

При удалении злокачественных кортикостером летальность также высока и составляет 3,4—19 %, что объясняется как значительной тя­жестью исходного состояния боль­ных, так и нередкими осложнениями во время операции.

В среднем у каждого пятого боль­ного с синдромом Иценко—Кушинга в послеоперационном периоде раз­виваются раневая и полостная ин­фекция, достигая 70 % в структуре всех послеоперационных осложнений.

Отдаленные результаты изолиро­ванной односторонней адреналэкто-мии при гипофизарной форме синд­рома Иценко—Кушинга в сравнении

с длительным медикаментозным по­давлением стероидогенеза значи­тельно лучше и позволяют достичь ремиссии заболевания почти у поло­вины больных. При дополнительном облучении гипофиза ремиссия на­ступает у 60—70 % больных. Наилуч­шие отдаленные результаты в этой группе больных наблюдаются после поэтапной двусторонней адреналэк-томии, приводящей к полному регрес­су имевшихся эндокринно-обменных нарушений. Необходимая в таких случаях постоянная заместительная терапия значительно упрощается при аутотрансплантации части надпочеч­ника в подкожно-жировую клетчатку в зоне операционного доступа. Это позволяет снизить количество прини­маемых кортикостероидов в 2—3 раза. У больных с синдромом Иценко— Кушинга, обусловленным кортикос-теромой, отдаленные результаты оп­ределяются характером роста опухоли. Удаление доброкачественных корти­костером быстро, особенно у детей, приводит к исчезновению всех эн­докринно-обменных нарушений и полной нормализации состояния больных. При злокачественных кор-тикостеромах после временного улуч­шения обычно через 1—1,5 года по­являются рецидив опухоли и ее ме­тастазы. Повторные вмешательства неэффективны.

Литература

Балаболкин М.И. Эндокринология. — М., 1998. - 582 с.

Зографски С. Эндокринная хирургия. — Со­фия, 1977. - 525 с.

Старкова Н.Т. (ред.). Руководство по кли­нической эндокринологии. — СПб., 1996.

Торгунаков А. П. Псевдофеохромоцитома. — Кемерово, 1990. - 190 с.

Чернышев В.Н. Артериальная гипертензия в практике хирурга и терапевта. — Самара, 1998. - 256 с.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1026 | Нарушение авторских прав