АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ

	Компенсация кровообращения в конечности
	Общее состояние тяжелое		Общее состояние не тяжелое

Рис. 5

Наконец, поступление в кровь миоглобина, вследствие распада мышечной ткани, приводит к отложению этого пигмента в почечных канальцах. Развитие миоглобинурического нефроза приводит к олигурии, анурии - острой почечной недостаточности.

Прогнозирование развития данного синдрома у конкретного больного на основе клинических данных не всегда возможно, поскольку тяжесть клинических признаков ишемии не кор­релирует с частотой развития постишемической интоксикации. Поэтому предложены различные способы профилактики данного синдрома у больных с длительной и тяжелой ишемией. С целью улучшения кровообращения в тканях у больных с тяжелой и длительной ишемией прибегают к фасциотомии, т.е. рассечению собственной фасции голени, что пред­упреждает субфасциальное сдавление мышц из-за отека. Фибулэктомия, резекция части малоберцовой кости, приводит к вскрытию всех фасциальных влагалищ голени и луч­ше осуществляет декомпрессию пораженных тканей. Не исключается возможность проведения «острого» гемодиализа с целью удаления токсических метаболитов и окснгенации тканей конечности.

Хирургическая тактика у больных с острыми тромботическими поражениями аорты и артерий конечностей отличается от таковой при эмболии в основном по двум причинам:

1. Острый тромбоз всегда связан с «местными» изменени­ями интимы в результате основного заболевания, в таком случае тромб всегда фиксирован и восстановительная опе­рация типа тромбэктомии нередко не приводит к успеху, так как не устраняется причина острой непроходимости артерии (стеноз и т. д.). Вот почему операция по поводу тромботического поражения аорты или артерий носит характер рекон­структивной, а значит, более сложной, чем тромбэктомия бал­лонным катетером Фогартн.

2. Острому тромбозу предшествует постепенное и длительное стенозирование, перестройка магистрального и коллате­рального русла. Как указывалось, такой процесс способствует перестройке энергетического обмена и адаптации тканей к гипоксии. Перекрытие артериального русла при тромбозе нередко возникает при субтотальном стенозировании артерии и тогда клиническая картина осложнения протекает не столь остро, как при эмболии.

Следует подчеркнуть, что такие особенности клиники тромботических поражений встречаются часто, но не у всех больных. В ряде случаев возникновение тромбоза артерии, в особенности в так называемых «критических» зонах, может сопровождаться очень резкими болями, быстрым прогрессированием ишемии. Как и при эмболии артерий, ишемия может прогрессировать, регрессировать или оставаться стабильной.

Лечение больных с острым тромбозом артерий различной; локализации начинают с интенсивных консервативных мероприятий, которые должны включать применение фибринолитнческих средств (стрептокиназа, урокиназа, фибринолизнн, стрептаза), гепарина, спазмолитиков, средств нормализующих гомеостаз, реологические свойства крови, микроциркуляцию.

Оперативному вмешательству подлежат; больные, у которых имеется прогрессирующий тип тяжелой ишемии и «пробная» терапия оказалась неэффективной. В большинстве таких случаев необходима экстренная ангиография с целью уточнения характера поражения сосудов как в проксимальном, так и дистальном отделах. Операция должна преследовать цель устранения причины острого тромбоза (резекция с протезированием аорты, артерии, обходное шунтированне и т.д.) с обязательной коррекцией гемокоагуляции и предупреждением внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови.

Больных с нерезко выраженной ишемией конечности лечат консервативно, добиваясь улучшения их общего состояния и регионарного кровообращения в конечности. В плановом порядке выполняют ангиографию, уточняют характер основного патологического процесса. Стабилизация регионарного кровообращения в результате такой терапии позволяет выиграть время для клинического обследования больного, подготовки и выполнения реконструктивной операции.

Следует подчеркнуть первоочередную роль реабилитации больных, перенесших острую артериальную недостаточность, сущность которой состоит в терапии основного заболевания и предупреждении повторных осложнений. Летальность от эмболии бифуркации аорты и периферических артерий достигает, по данным раз­личных авторов, 25 - 30%, а при эмболии бифуркации аор­ты - 60%. Основные причины смерти связаны с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (45%), повторной эмбо­лией мозговых сосудов (23%), инфарктом миокарда (10%) эмболией легочной артерии (9,4,%) - приводится по И.И. Затевахнну (1975).

Литература

1. Могош Георге. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Бухарест, 1979.

2. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М., 1979.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии и аку­шерстве. Под ред. проф. В. П. Балуда. Томск, 1976.

4. Савельев В.С., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1970.

Контрольные вопросы

1. Основные причины острых тромботическнх и эмбологенных пораженнн аорты и магистральных артерий.

2. Анатомия большого круга кровообращения, локализация эмболов.

3. Основные вопросы патогенеза эмбологенных поражений артерий конечностей.

4. Каково значение фактора времени в течении эмболии?

5. Назовите основные клинические признаки острой артериальной непроходимости, вызванной эмболией, тромбозом. Дифференциальная диагностика острого тромбоза и эмболии аорты и артерий конечностей.

6. Чем обусловлено разнообразие клинических вариантов течения эмболии?

7. Какова роль ангиографическнх и других специальных методов исследования в диагностике острой артериальной непроходимости? Показания к ангиографии при эмболиях аорты и артерий.

8. Как оценить степень компенсации нарушенного кровей обращения в конечности при острой непроходимости артерий?

9. Назовите основные звенья патогенеза постишемической интоксикации («синдром включения ишемизнрованной конечности в кровоток»).

10. Назовите основные факторы, определяющие хирургическую тактику при острой артериальной непроходимости.

11. Показания к применению и объем «пробного» консервативного лечения при острой артериальной непроходимости.

12. Основные виды операций при эмболии, выбор доступа и техника операции, хирургической техники?

13. Назовите типичные ошибки выполнения эмболэктомии.

14. Как предупредить и предусмотреть возможность развития постишемнческого синдрома?

15. Каковы осложнения послеоперационного периода у больных, перенесших эмболэктомню при тяжелом нарушении кровообращения в конечности?

16. Каковы основные принципы оперативных вмешательств по поводу острого тромбоза магистральных артерий?

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 831 | Нарушение авторских прав