АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения магистральных кровеносных сосудов

Повреждения магистральных сосудов всегда являются опасной и тяжелой травмой, угрожающей ампутацией конеч­ности или смертью. Ранения артерий и вен составляют 15-20% среди всей экстренной патологии сосудов (Б.В. Пет­ровский, М.Д. Князев,1975).

Различают повреждения проникающие (в просвет сосуда) и непроникаюшие. К первым относятся различные виды ра­нений (колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозжения со­судов), а также подкожные полные разрывы. Эту группу объединяет важнейший признак - анатомическое нарушение стенки сосуда и связанное с ним наружное или внутриткане­вое кровотечение. К группе непроникающих повреждений от­носятся неполные разрывы сосудов (когда разрывается вну­тренняя оболочка, а иногда и средняя при сохранении наруж­ной), а также сдавление, ушиб сосуда, травматический спазм артерии. Последнюю группу характеризует отсутствие каких-либо признаков наружного и внутритканевого кровотечения, а на первый план выступают явления острого нарушения кровообращения в конечности.

Наиболее трудно распознать непроникающую травму артерии, при которой отсутствуют признаки значительного наружного или внутреннего кровотечения. Такие повреждения чаще всего возникают вследствие тупой травмы конечности в виде растяжения, сдавлениясосудов отломками костей при прямом ударе в проекции сосудистого пучка. При наличии шока ранние признаки такого повреждения сосудов легко просматриваются, и диагноз ставится поздно при контрактуре мышц конечности и других симптомах угрожающей ишемии. Поэтому в основе диагностики непроникающих повреждений сосудов лежит знание механизма травмы и признаков развивающихся ишемических нарушений. Наиболее характерны для острого нарушения кровообращения в конечности боль, отсутствие периферического пульса, изменение цвета кожных покровов, температуры конечности, постепенное ограничение активных движений, неврологические расстройства, отек и контрактура мышц. Не всегда и не у всех больных с травмой сосудов появляются все перечисленные симптомы ишемических нарушений, не все из них имеют равное значение в оценке степени ишемии. Боль, как симптом травмы, мало помогает в распознавании степени ишемии. Ее интенсивность, вызванная самой травмой или раной, особенно при сочетанных повреждениях, шоке, может маскировать ишемические боли, появляющиеся позднее. Отсутствие переферическогого пульса – важный, но не постоянный признак повреждения артерии. Вслед за травмой появляется бледность кожных покровов. Эта разница в окраске кожи и снижение кожной температуры особенно заметны при сравнительном исследовании конечностей. У таких больных активные и пассивные движения в суставх сохранены, полностью сохранена и болевая чувствительность. Описанная клиническая картина характерна для больных, у которых нарушения кровообращения в конечности, несмотря на травму артерии, компенсирутся за счет функции коллатералей.

По мере ухудшения кровообращения в конечности появляются признаки, характерные для второй группы больных по тяжести ишемических нарушений: активные движения становятся ограниченными, появляется «вязкость» в движениях пальцев, кисти, стопы (Н.И. Краковский и соавт., 1971). Болевая и другие виды чувствительности снижены. Такая клиническая картина характерна для субкомпенсации кровообращения в конечности. Наконец, третью группу составляют больные с декомпенсацией кровообращения в конечности, для которой характерны отсутствие активных движений и болевой чувствительности в пальцах стопы, кисти. Граница этих нарушений с течением времени смещается проксимально, присоединяется сначала «начинающаяся», а затем и выраженная контрактура мышц голени, предплечья. Описанные клинические признаки являются основными, позволяющими врачу, не прибегая к специальным методам исследования, правильно оценить степень ишемии конечности, фактор, имеющий важное значение в диагностике непроникающей травмы сосудов, хирургической тактике, определении сроков и срочности операции. Разумеется, другие симптомы этого вида травмы: боль, нарастающая бледность кожных покровов, снижение кожной температуры и прочее – имеют значение для диагноза, но не являются решающими в оценке степени расстройств кровообращения в конечности.

Кратко остановимся на отдельных видах непроникающих повреждений. Травматический спазм является следствием рефлекторных влияний и сопровождает почти все виды травм артерий. Однако в ряде случаев при сохранении анатомической целостности сосуда он может привести к стойким ишемическим расстройствам и в этом случае имеет самостоятельное клиническое значение.

Сдавление сосуда обычно возникает при переломах отломками костей или при вывихах. Диагноз основывается на анализе механизма травмы, характера смещения отломков длинных трубчатых костей и описанных признаках острого нарушения кровообращения.

Ушиб сосуда встречается чаще, чем его диагностируют. Он сопровождает травму артерии в большинстве случаев, но клинически контузия артерии выявляется лишь при ее осложнении – тромбозе. При неполном разрыве артерии, как указывалось, нарушается целостность интимы и средней оболочки, с током крови интима отслаивается, закрывая просвет сосуда с последующим тромбозом. Непроникающие повреждения встречаются и при ранениях, в особенности при огнестрельных. При последних они являются следствием «бокового» удара при прохождении пули осколкаи вблизи артерии. Эта особенность огнестрельных поврежде­ний была известна еще Н.И. Пирогову. В современных ус­ловиях в связи с модернизацией огнестрельного оружия час­тота таких поражений сосудов увеличилась.

Распознавание проникающих повреждений встречает меньше трудностей. Наличие раны в проекции сосудов всегда должно настораживать в отношении возможной травмы ар­терии и вены, в особенности если имеются признаки анемии или указание на сильное пульсирующее кровотечение, возникшее после ранения. Нужно иметь в виду, что к моменту осмотра наружного кровотечения может уже не быть, а пульсация периферических отделов перебитой артерии нередко сохра­нена за счет функции коллатералей или при боковом ранении артерии. Клиническая картина полных подкожных разрывов артерии существенно отличается от непроникающих. Это от­личие обусловлено тем, что, несмотря на сохранение целост­ности кожных покровов, имеются признаки геморрагии под давлением в окружающие ткани с образованием обширной ге­матомы. Кровопотеря при таких разрывах может быть тяже­лой (до двух и более литров).

Проникающие и непроникающие повреждения сосудов, в зависимости от степени кровопотерн, обусловливают известные характерные изменения в общем состоянии пострадав­шего (анемию, тахикардию, снижение показателей ОЦК, цен­тральной гемодинамики, диуреза и т. д.).

Следует отличать проникающие и непроникающие повреж­дения сосудов от открытых и закрытых повреждений. По­следние термины означают состояние кожных покровов, на­рушение целостности которых приводит к микробному загряз­нению тканей, что имеет важное значение в течении патоло­гического процесса.

У ряда больных для распознавания повреждений сосудов, их характера, локализации возникает необходимость в до­полнительных специальных методах исследования. Несомненна эффективность ультразвуковых исследований, которые позволяют разрешать диагностичесие задачи: установить уровень и характер поражения. В то же время в ургентной сосудистой хирургии ангио­графия сохраняет свою актуальность. Показаниями к экстренной ангиографии при травме со­судов являются:

I. До операции:

1. Тупая травма конечности с невыраженной клиникой ишемии.

2. Переломы длинных трубчатых костей с подозрением на травму артерии или магистральной вены.

3. Ранения, подозрительные на травму артерии, не сопро­вождающиеся наружным кровотечением, при сохранении пе­риферического пульса.

4. Неясная локализация повреждения сосудов.

II. Во время операции:

1. Слабый ретроградный кровоток дистальнее места тра­вмы артерии.

2. Огнестрельные ранения сосудов.

Ш. После операции:

1. Отсутствие периферического пульса после выполнения восстановительной операции.

Раннее восстановительное лечение при травме кровенос­ных сосудов основывается прежде всего на преемственности ряда мероприятий, проводимых по неотложным показаниям в любых условиях, а также на этапе оказания специализиро­ванной помощи. Неотложными мероприятиями нужно считать временную остановку наружного кровотечения, аде­кватное восполнение кровопотери, проведение противошоко­вой терапии, борьбу с явлениями ишемии конечности и ин­фекцией.

Остановка наружного кровотечения должна достигаться простыми и надежными методами. Среди них самым простым, но и наиболее травматичным является наложение жгута. Показанием к его применению является наружное кровотече­ние из крупных магистральных артерий. Наружное кровоте­чение при повреждении подкожных вен может быть останов­лено наложением давящей повязки. Между тем практика по­казывает, что при ранении крупных вен (например, бедрен­ной) кровотечение бывает настолько сильным, что требует наложения жгута. Жгут вызывает сдавленне всех тканей ко­нечности, прекращая коллатеральный кровоток, создает тем самым наихудшие условия кровообращения, значительно отя­гощает травматический шок (А.Н. Беркутов, 1973; М.И. Лыткин, ВП. Коломиец, 1973). Срок такой остановки наружного кровотечения не должен превышать двух часов. Нужно стре­миться к возможно быстрой замене жгута другими, более ща­дящими средствами временной остановки кровотечения.

При травматических отрывах конечностей продолжающе­гося магистрального артериального кровотечения, как прави­ло, не наблюдается вследствие раздавливания тканей сосу­дов, смещения слоев артерии, подвертывания интимы внутрь просвета с последующим тромбозом концов артерии и вены. Считается, что отрыв конечности является почти единственным видом повреждения опорно-двигательного аппарата, при котором травматический шок возникает вне связи с массив­ной кровопотерей (А.Я. Яковлев,1975). При такой травме не следует накладывать жгут, поскольку его применение резко отягощает течение травматического шока и увеличивает летальность.

Временная остановка наружного кровотечения может быть достигнута прижатием артерий в типичных местах. Пре­имущество способов такой остановки кровотечения в том что, прекращая магистральное кровотечение, сохраняют кро­вообращение в конечности по коллатералям. Метод прост, может быть выполнен быстро. Недостаток состоит в том, что прижатие сосуда на длительный промежуток времени осуще­ствить невозможно; затрудняется транспортировка постра­давшего. Этот простой способ остановки наружного кровоте­чения должен быть заменен наложением жгута, «закрутки» подручными средствами или тугим бинтованием в зависимо­сти от характера травмы.

Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. В зависимости от конкретных условий травмы лигатура сосуда может быть способом временной или окончательной остановки кро­вотечения. В каких случаях этот способ является методом окончательной остановки кровотечения? В условиях военного времени этот способ является окончательной мерой останов­ки кровотечения в случае повреждения сосуда, перевязка ко­торого не приведет к гангрене конечности.

Условия коллатерального кровообращения у человека та­ковы, что позволяют выделить группу повреждений, угрожа­ющих развитием гангрены конечности после наложения лига­туры. Это подколенная артерия, общая бедренная артерия, бедренная артерия в зоне Гунтерова канала, проксимальная треть подключичной артерии (В.А. Корнилов,1978). Понят­но, что это положение касается повреждений сосудов, в ос­новном изолированных. Переломы длинных трубчатых кос­тей, разрывы и размозжения мышц и других тканей отягоща­ют травму, усугубляют ишемию и обусловливают возможность омертвения конечности и при других, более «благоприятных» локализациях повреждений сосудов.

Ранения магистральных вен занимает значительное место среди общего числа повреждений кровеносных сосудов. Повреждения вен довольно часто наблюдаются при травмах конечностей, таза, живота, вывихах конечностей и переломах длинных трубчатых костей.

При ранении крупных венозых стволов развиваются – сильное кровотечение, воздушная эмболия и обширная паравазальная гематома. В поздние сроки возможно формирование венозной недостаточности или артериовенозной аневризмы при сочетанном повреждении артерии и вены.

Кровотечение – в отдельных случаях может остановиться самостоятельно в виду спадения тонких венозных стенок, быстрого тромбообразования и сдавления вены паравазальной гематомой. Однако, повреждения крупных вен могут давать тяжелые проффузные и возможно смертельные кровотечения, особенно при краевом повреждении сосуда и образования дефекта в стенке вены.

Гематомы – носят диффузный характер, не имеют четких границ, отсутствует пульсация и систолический шум, менее напряжены, чем артериальные. Гематомы забрюшинного пространства, где рыхлые клетчаточные пространства могут быть обширными и привести к летальному исходу. Обширные межтканевое и внутриполостное скопление крови может наблюдаться в результате повреждения вен во время их катетеризации.

Воздушные эмболии – чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям.

Недиагностированное ранения вены и одноименной артерии, являются причиной образования артериовенозной аневризмы. При длительном существовании артериовенозной фистулы, вследствие увеличения притока крови к правому сердцу, длительном переполнении легочных сосудов развивается «легочное сердце», что значительно отягощает общее состояние больных.

Венозная гипертензия, несостоятельность клапанов вен приводят к застойно-трофическим изменениям в дистальных отделах конечности. Это выражается развитием вторичного варикоза с образованием трофических язв и формированием слоновости. Уже через 6 месяцев наступает «артериализация» вены.

Лечение:

Лигатура общей бедренной, подколенной и других арте­рий, нарушение проходимости которых приводит к тяжелой ишемии конечности, должна рассматриваться как способ временной остановки кровотечения. На этапе квалифицированной или специализированной помощи с учетом военно-тактнческой обстановки лигатура сосуда должна быть заме­нена восстановлением целостности артерии и вены путем шва, пластики дефекта сосудов.

С позиций лечения пострадавших с трав­мой сосудов в мирное время эти показания меняются. При повреждении сосудов в так называемых «критических зонах» в условиях районных больниц, общехирургических стацио­нарах города жгут должен быть заменен применением «вре­менного шунтирования» сосудов силиконизированимми труб­ками. Лигатура как временная мера остановки кровотечения может быть применена при повреждениях сосудов других «некритических» локализаций травмы артерий. В специали­зированном центре или специалистами на местах должна быть выполнена восстановительная операция на сосудах в большинстве случаев. Разумеется, вопрос о допустимости применения «временного шунтирования» сосудов и включения ишемизированной конечности в кровоток должен решать­ся индивидуально с оценкой характера, массивности травмы, тяжести травматического шока, кровопотери, степени наруше­ния кровообращения в конечности, длительности глубокой ишемии конечности.

Техника временного шунтирования. Во время первичной хирургической обработки раны обнажают концы артерии и магистральной вены. Проверяют состояние проксимального и дистального кровотока. Убедившись в отсутствии тромба, в центральный конец артерии вводят снликоннзированную (по­лихлорвиниловую) трубку подходящего диаметра, отжимая ее турникетом. После вытеснения из трубки воздуха другой ее конец вводят в просвет дистального конца артерии и так­же фиксируют лигатурой. Обязательным условием функции временного шунта является гепаринизация больного под контролем времени свертывания. Обычно одномоментно вво­дят 10000 ед. гепарина в вену, затем через каждые 3-4 часа введение повторяют по 5-10000 едениц. При наличии адаптера в трубках-шунтах гепариновый раствор вводят непосредст­венно в шунтирующие трубки. Восстановление венозного кро­вотока должно быть правилом.

Объем и характер оказания помощи пострадавшему при травме сосудов в мирное время должны определяться квалификацией хирурга.

Вопрос о выборе метода обезболивания при операциях на сосудах должен решаться индивидуально и зависит от характера, локализации, сочетанности травмы, выраженности шока, кровопотери, объема предстоящей операции. При обширных, например костно-сосудистых, повреждениях, где предусматривается вмешательство на кости, сосудах, нервах, мягких тканях, адекватным методом анестезии является современный многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Наркоз незаменим при операциях по поводу травмы крупных и труднодоступных артерий, например подвздошных, подключичных, сонных.

При травме сосудов конечностей широко применяется про­водниковая анестезия. Важно владеть в основном двумя ме­тодами проводниковой анестезии. Преимуществом проводни­ковой анестезии являются достаточная глубина обезболива­ния сегмента или всей конечности, продолжительность эффекта до 2,0-2,5 часов, доступность и простота выполнения ане­стезии, возможность операции на неизмененных, не инфильт­рированных новокаином тканях.

Как выполняется проводниковая анестезия у корня верх­ней конечности? Здесь применяют способ В.А. Фурсаева. Вкол иглы делают на 1,5-2,0 см выше ключицы на середине яремно-акромеального расстояния, иглу продвигают к перво­му ребру. При правильном ее положении отмечается харак­терная болевая реакция. Анестезия плечевого сплетения до­стигается введением 10,0 мл 1% раствора новокаина.

Как выполнить проводниковую анестезию у корня нижней конечности? Анестезируют седалищный, бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра 1% раствором но­вокаина. Анестезия седалищного нерва достигается в положении больного на животе. Вкол иглы делают на середине расстояния между задне-нижннм подвздошным выступом и седалищным бугром. Иглу продвигают перпендикулярно к поверхности кожи. При правильном расположении иглы и попа­дании в место выхода седалищного нерва вводят 40,0 мл 1% раствора новокаина. В положении больного на животе анестезируют остальные нервы: бедренный – на 1,5 см кнаружи от бедренной артерии под паховой складкой, наружный под­кожный нерв бедра - инфильтрацней кожи и подкожной клет­чатки по наружной поверхности бедра.

При повреждении поверхностно расположенных сосудов может применяться и местная анестезия (при ранении пле­чевой артерии, артерий предплечья и др.).

Среди методов восстановительных операций наиболее ча­сто применяется анастомоз поврежденных сосудов «конец в конец». Лучшим методом его выполнения при травме сосудов является механический шов сшиваю­щими аппаратами. Механический шов значительно упрощает технику и в 2 - 3 раза сокращает вре­мя операции по сравнению с ручным швом. Он обеспечива­ет оптимальную адаптацию интимы сшиваемых сосудов, что является непременным условием любого вида соединения со­судов. Механический шов устойчив к инфекции и поэтому це­лесообразен при вмешательстве в инфицированной ране. Этот вид шва особенно целесообразен у детей, поскольку сохраня­ет возможность роста сосуда без последующего стенозирования артерии или вены в зоне анастомоза.

Наиболее распространенным является ручной сосудистый шов атравматическимн иглами. При вмешательствах на артериях диаметром менее 3 мм может быть применена специ­альная микрохирургическая техника шва с применением опе­рационного микроскопа, улучшающего качество его. Класси­ческим способом является шов Карреля - обвивной цирку­лярный шов на 3 швах-держалках. Существует более 60 мо­дификаций шва сосудов.

Под бесшовным способом соединения сосудов по­нимают соединение, артерий или вен с помощью канюль. С появлением синтети­ческих клеев, инертных по отношению к тканям организма (МК-2. МК-6, циакрин), стал при­меняться клеевой метод соединения сосудов. Наибольшее практическое значение имеют первые два вида шва: ручной и механический. При ножевых ранениях крупной артерии, если последняя рассечена не более чем на 1/2 диаметра, может быть применен боковой шов сосуда. Однако при других механизмах травмы, где стенка артерии или вены оказывает­ся размозженной, боковой шов применять не следует, в таком случае выполняют резекцию сосуда с последующим соединением его концов круговым швом или замещением дефекта трансплантатом. Выполнение анастомоза сосудов возможно лишь при условии отсутствия значительного натяжения концов артерии или вены. При значительных (более 3-5 см) - дефектах артерий и магистральных вен применяются методы пластики или протезирования сосудов. Аллопротезы, широко применяемые в реконструктивной хирургии аорты и крупных артерий, при восстановительных операциях по поводу травмы сосудов применяются сравнительно редко, что связано с угрозой инфицирования протеза и гнойных осложнении, трудно поддающихся лечению. Широкое применение в сосудистой травматологии получили аутовенозные трансплантаты из большой подкожной или других подкожных вен конечностей.

Аутовенозный трансплантат вшивают в дефект артерии (или вены) после иссечения размозженных концов сосуда. Ре­же венозный трансплантат рассекают вдоль, вшивают в боко­вой дефект артерии в виде «заплаты». При операция в труд­нодоступной анатомической области применяют и обходное аутовенозное шунтирование после обязательного лигирования поврежденных концов артерии. Преимуществом аутовенозной пластики является отсутствие биологической несовместимо­сти, полноценное вживление аутотрансплантата с восста­новлением его васкуляризации и иннервации, перестройкой структуры, «артериолизацией» в новых условиях артериального кровотока, что обеспечивает длительный функциональный результат восстановительной операции. Аутовенозные трансплантаты обладают достаточной эластичностью, прочностью, весьма устойчивы к инфекции и позволяют замещать дефекты; артерий и вен на значительном протяжении. Недостатком этого вида пластики является тонкостенность вены, возможность образования аневризмы в условиях пластики артерий с мощным кровотоком (например, почечной артерии). Гомотрансплантация сосудов не получила широкого приме­нения прежде всего в связи с дезинтеграцией трансплантата соединительной тканью, что вызвано биологической несовме­стимостью тканей. Вне зависимости от метода консервации трансплантата (лиофнлизация и др.) гомотрансплантаты функционируют недолго, часто тромбируются или подверга­ются разрывам с эррознвным кровотечением.

Литература

1. Волколаков Я.В., Тхор С.П. Реконструктивная хирургия со­судов у детей. Л., 1979.

2. Захарова Г.Н, Лосев Р.3.. Гаврилов В. А. Лечение по­вреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. Саратов, 1979.

3. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Прокопенко Н.В. Повреждення магистральных вен конечностей. М., 1981.

4. Петровский Б.В. Повреждения кровеносных сосудов. М., 1949.

5. Петровский Б.В., Милонов О.Б. Аневризмы перифериче­ских артерий. М., 1970.

6. Ратнер Г.Л. Хирургия сосудов. Куйбышев, 1977.

7. Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и артерий. Ки­ев, 1979.

8. Эстренная хирургия сердца и сосудов. Под редакцией М. Е. Дебеки, Б.В. Петровского. М., 1980.

Контрольные вопросы

1. Что вы понимаете под термином «открытая» и «закры­тая» травма сосудов?

2. Какие виды непроникающих повреждений сосудов вы знаете?

3. Какие виды проникающих повреждений сосудов вы знаете?

4. Чем объяснить вариабельность клинических признаков острой травмы магистральных кровеносных сосудов?

5. Чем отличается механизм и каковы особенности травмы огнестрельной от ножевой, рваной, ушибленной повреждений сосудов?

6. Показания к ангиографии при острой травме кровенос­ных сосудов.

7. Принципы хирургической тактики при травме сосуда, осложненной шоком и кровопотерей.

8. Каковы основные требования к применению сосудистого шва при травмах сосудов мирного времени?

9. Приведите классификацию острых ишемических нарушений конечности при травмах сосудов.

10. Принципы оказания неотложной помощи и этапность лечения травмы кровеносных сосудов?

11. Каковы критерии оценки тяжести ишемическнх нарушений конечности при острой травме сосудов?

12. Назовите основные вилы соединения и пластики кровеносных сосудов, преимущества и недостатки каждого из них.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 1026 | Нарушение авторских прав