АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика врожденных заболеваний

Отсутствие диагноза у пробанда (пораженный член семьи) в
клинической практике встречается нечасто и, как правило, свидетельствует о
наличии у ребенка врожденной и/или наследственной патологии. Во многих случаях
это дети с так называемыми фациальными синдромами (Тричера - Коллинза, Рассела -
Силвера, лицо эльфа, лицо плода, свистящее лицо и т.д.) или редкой
наследственной патологией обмена, которая может проявляться различными
клиническими находками, например гепатоспленомегалией. В этом случае
врачу-генетику для установления точного диагноза требуются тщательное
всестороннее обследование ребенка, включающее биохимические исследования, и
консультации других специалистов. Большую помощь оказывают ультразвуковые методы
диагностики, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых
можно выявить характерные изменения внутренних органов (органомегалия, гипо- или
аплазия, аномалии мозга и т.д.).

Постановку диагноза облегчает стандартное исследование
костного возраста. Оно, например, позволяет дифференцировать синдром Беквита -
Видеманна, сочетающийся с макроглоссией и опережением костного возраста на
рентгенограмме кисти, от врожденного гипотиреоза с макроглоссией и отставанием
костного возраста. Цитогенетическое исследование кариотипа ребенка дает
возможность дифференцировать синдром Дауна от так называемых дауноподобных
фенотипов. Последние могут наблюдаться при некоторых нехромосомных синдромах
(лицо эльфа, синдромы Беквита - Видеманна, Кабуки), врожденном гипотиреозе, а
также у совершенно здоровых детей. В нашей практике был случай, когда ребенка
перевели из родильного дома в детский дом в связи с клиническим диагнозом
"синдром Дауна" и отказом родителей от новорожденного. Через три года, после
нашей консультации и цитогенетического анализа крови, диагноз был снят. Девочка
оказалась полностью здорова, но обладала дауноподобным лицевым фенотипом.
Ребенок был возвращен в семью с элементами социальной депривации (некоторая
задержка темпов психоречевого развития), с которой удалось быстро справиться.

Неправильный или неполный диагноз - самая частая ситуация при
обращении в медико-генетическую консультацию. В подавляющем большинстве случаев
затруднения возникают при обследовании новорожденных с синдромом множественных
врожденных пороков развития (МВПР). Далеко не всегда такие дети своевременно
направляются на консультацию к генетику. Нередко они поступают в отделение
хирургии новорожденных в остром состоянии, и лечение им проводится по жизненным
показаниям в отсутствие точного диагноза. Точный диагноз новорожденному с
множественными врожденными пороками развития устанавливается менее чем в
половине случаев.

Очевидно, что обследование новорожденных, включающее
медико-генетическое консультирование, поможет установить точный диагноз и
выработать адекватную тактику ведения пациента, что оказывает существенное
влияние на показатели младенческой заболеваемости и смертности. Удельный вес
сопутствующих аномалий меняется в зависимости от вида основного порока развития.
Например, при атрезии пищевода или грыжах пупочного канатика сочетанные аномалии
у детей регистрируются в 55% случаев, а при гастрошизисе или менингомиелоцеле -
лишь в 13%.

Целый ряд ассоциаций типа VATER и VACTERL, аномалады типа
CHARGE или Пьера Робина, Клиппеля - Фейля могут включаться в состав более
сложных синдромов. Такие секвенции, как синдром сливовидного живота (prune
belly), помимо гипо- или аплазии брюшной стенки всегда сочетаются с аномалиями
мочеполовой системы. Обширные грыжи пупочного канатика и эвентрация внутренних
органов встречаются как изолированно, так и при МВПР. Например, синдром Беквита
- Видеманна может проявляться омфалоцеле в сочетании с органомегалией, исключая
увеличение сердца, печени и почек, и гиперплазией инсулинпродуцирующих
бета-клеток островков Лангерганса, что приводит к неонатальной гипогликемии и
требует экстренной терапевтической коррекции. Тромбоцитопения может быть
проявлением синдрома TAR (тромбоцитопения, аплазия лучевой кости) и,
соответственно, сочетаться с лучевой косорукостью, но может диагностироваться
одновременно с кавернозной гемангиомой и входить в синдром Казабаха - Меррит.

Таким образом, для успешной хирургической коррекции и
дальнейшего адекватного ведения детей с синдромом МВПР необходимо знать
синдромальные формы хирургической патологии и при наличии тех или иных аномалий
развития в комплексное обследование новорожденных включать консультацию у
генетика.

Клиническая и генетическая гетерогенность заболевания
остается одной из нерешенных задач медико-генетического консультирования. Эти
болезни, как правило, очень сложны в клинической диагностике. Кроме того, оценка
генетического риска в таких семьях крайне затруднена, особенно при наличии
только одного больного ребенка (пробанд), поскольку невозможно выяснить самое
главное - тип наследования болезни, а следовательно, точно оценить риск
повторения при следующих беременностях. Подобные ситуации возникают при
некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях с различным типом
передачи. Например, при мышечной дистрофии Шарко - Мари - Тус описано три типа
наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Для
синдрома Аарского характерен как аутосомно-доминантный тип передачи, так и
Х-сцепленный, а для синдрома Робинова - аутосомно-доминантный и
аутосомно-рецессивный тип наследования и т.д.

Во многих случаях аутосомно-доминантные варианты болезни
протекают менее тяжело, чем аутосомно-рецессивные или Х-сцепленные, но явной
границы между ними нет. Точная диагностика заболеваний с разными типами
наследования впервые стала возможной с появлением ДНК-диагностики, позволяющей
различать виды мутаций и характер их наследования.

Отсутствие проявления гена у некоторых членов семьи хорошо
известно, в частности при таких заболеваниях, как нейрофиброматоз, синдром
Марфана и т.д. В этих случаях пенетрантность гена снижена, и вероятность его
передачи не совпадает с вероятностью клинического проявления самого заболевания.
Например, вероятность передачи гена, равная 50%, в семейных случаях
нейрофиброматоза не превышает 40% вероятности симптоматики болезни. В этом
случае пенетрантность гена составляет 80%, а не 100%, как можно было бы
предполагать.

Вариабельность клинических симптомов у разных членов семьи
обусловлена врожденными и/или наследственными нарушениями любого характера и
происхождения - от структурных до метаболических и функциональных. Структурные
дефекты можно разделить на врожденные пороки развития (ВПР) - грубые
анатомические нарушения, имеющие клиническое значение и требующие медицинского
вмешательства, и врожденные аномалии развития (ВАР), не имеющие клинического
значения и не требующие медицинского вмешательства. У новорожденных с
множественными ВПР чрезвычайно высока вероятность патологии мультисистемного
характера. При множественных врожденных аномалиях (МВАР) частота выявляемости
синдромальной патологии невелика и регистрируется, как правило, только при
наличии ВПР.

При медико-генетическом консультировании помимо ВПР, МВПР и
ВАР следует выделять так называемые другие состояния и болезни новорожденных
(ДС). Это необходимо для учета всей остальной патологии перинатального периода,
включая системные наследственные заболевания (СНЗ). Знание возможных
фенотипических проявлений врожденных дефектов позволяет врачу-генетику правильно
прогнозировать ситуацию в семье.

В некоторых случаях менделевской патологии экспрессивность
гена, приводящего к ВПР, резко снижается в фенотипическом спектре синдрома и
проявляется лишь незначительными внешними дефектами. Например, при
аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии единственным клиническим проявлением
патологии может быть верхний резец, образовавшийся в результате слияния двух
резцов. Эта ВАР, возникающая как следствие дефекта черепно-лицевой прехордальной
мезодермы, у кровных родственников может проявиться в виде тяжелых, обычно
летальных состояний (грубые формы голопрозэнцефалии). Другим примером
вариабельности клинических проявлений врожденных дефектов может быть ВАР в виде
подслизистых кист (ямочки на губах) у родителя - носителя гена синдрома Энн ван
дер Вуд. Ребенок, родившийся в такой семье, может иметь грубый ВПР - расщелину
губы и нёба.

При синдроме Дауна - хромосомной патологии, приводящей
ребенка к тяжелой инвалидности, почти 80% всех нарушений можно отнести к ВАР, то
есть к аномалиям, не имеющим клинического значения и не требующим медицинского
вмешательства. Лишь пятая часть врожденных дефектов при этой трисомии
классифицируется как ВПР, при этом чаще других встречаются пороки сердца и
атрезия тонкой кишки.

При синдроме Смита - Лемли - Опитца, обусловленном
метаболическим нарушением (дефект синтеза холестерина), практически все дефекты
можно отнести к ВАР (характерное лицо, птоз, вывернутые ноздри, длинный фильтр
верхней губы, атипичная дерматоглифика, синдактилия стопы). Среди ВПР в
структуре этого синдрома можно назвать гипоспадию, реже полидактилию. Тем не
менее сочетание перечисленных признаков было выделено в отдельный синдром с
аутосомно-рецессивным типом передачи.

Таким образом, во многих случаях клинический генетический
диагноз строится не только на оценке сочетания ВПР и ВАР, входящих в конкретный
синдром, но и на изучении вариабельности отдельных признаков и их проявления у
членов семьи - носителей одного и того же гена.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1306 | Нарушение авторских прав