АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика врожденных заболеваний

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. I. Роль центров санитарно-эпидемиологического надзора в профилактике инфекционных заболеваний.
  3. II. Гиперкапния на почве хронических бронхолегочных заболеваний.
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. II. Диагностика
  7. II. Диагностика
  8. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний
  9. III. Диагностика лекарственной аллергии
  10. III. Диагностика острого панкреатита.

 

Отсутствие диагноза у пробанда (пораженный член семьи) в
клинической практике встречается нечасто и, как правило, свидетельствует о
наличии у ребенка врожденной и/или наследственной патологии. Во многих случаях
это дети с так называемыми фациальными синдромами (Тричера - Коллинза, Рассела -
Силвера, лицо эльфа, лицо плода, свистящее лицо и т.д.) или редкой
наследственной патологией обмена, которая может проявляться различными
клиническими находками, например гепатоспленомегалией. В этом случае
врачу-генетику для установления точного диагноза требуются тщательное
всестороннее обследование ребенка, включающее биохимические исследования, и
консультации других специалистов. Большую помощь оказывают ультразвуковые методы
диагностики, компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых
можно выявить характерные изменения внутренних органов (органомегалия, гипо- или
аплазия, аномалии мозга и т.д.).

 

Постановку диагноза облегчает стандартное исследование
костного возраста. Оно, например, позволяет дифференцировать синдром Беквита -
Видеманна, сочетающийся с макроглоссией и опережением костного возраста на
рентгенограмме кисти, от врожденного гипотиреоза с макроглоссией и отставанием
костного возраста. Цитогенетическое исследование кариотипа ребенка дает
возможность дифференцировать синдром Дауна от так называемых дауноподобных
фенотипов. Последние могут наблюдаться при некоторых нехромосомных синдромах
(лицо эльфа, синдромы Беквита - Видеманна, Кабуки), врожденном гипотиреозе, а
также у совершенно здоровых детей. В нашей практике был случай, когда ребенка
перевели из родильного дома в детский дом в связи с клиническим диагнозом
"синдром Дауна" и отказом родителей от новорожденного. Через три года, после
нашей консультации и цитогенетического анализа крови, диагноз был снят. Девочка
оказалась полностью здорова, но обладала дауноподобным лицевым фенотипом.
Ребенок был возвращен в семью с элементами социальной депривации (некоторая
задержка темпов психоречевого развития), с которой удалось быстро справиться.

 

Неправильный или неполный диагноз - самая частая ситуация при
обращении в медико-генетическую консультацию. В подавляющем большинстве случаев
затруднения возникают при обследовании новорожденных с синдромом множественных
врожденных пороков развития (МВПР). Далеко не всегда такие дети своевременно
направляются на консультацию к генетику. Нередко они поступают в отделение
хирургии новорожденных в остром состоянии, и лечение им проводится по жизненным
показаниям в отсутствие точного диагноза. Точный диагноз новорожденному с
множественными врожденными пороками развития устанавливается менее чем в
половине случаев.

 

Очевидно, что обследование новорожденных, включающее
медико-генетическое консультирование, поможет установить точный диагноз и
выработать адекватную тактику ведения пациента, что оказывает существенное
влияние на показатели младенческой заболеваемости и смертности. Удельный вес
сопутствующих аномалий меняется в зависимости от вида основного порока развития.
Например, при атрезии пищевода или грыжах пупочного канатика сочетанные аномалии
у детей регистрируются в 55% случаев, а при гастрошизисе или менингомиелоцеле -
лишь в 13%.

 

Целый ряд ассоциаций типа VATER и VACTERL, аномалады типа
CHARGE или Пьера Робина, Клиппеля - Фейля могут включаться в состав более
сложных синдромов. Такие секвенции, как синдром сливовидного живота (prune
belly), помимо гипо- или аплазии брюшной стенки всегда сочетаются с аномалиями
мочеполовой системы. Обширные грыжи пупочного канатика и эвентрация внутренних
органов встречаются как изолированно, так и при МВПР. Например, синдром Беквита
- Видеманна может проявляться омфалоцеле в сочетании с органомегалией, исключая
увеличение сердца, печени и почек, и гиперплазией инсулинпродуцирующих
бета-клеток островков Лангерганса, что приводит к неонатальной гипогликемии и
требует экстренной терапевтической коррекции. Тромбоцитопения может быть
проявлением синдрома TAR (тромбоцитопения, аплазия лучевой кости) и,
соответственно, сочетаться с лучевой косорукостью, но может диагностироваться
одновременно с кавернозной гемангиомой и входить в синдром Казабаха - Меррит.

 

Таким образом, для успешной хирургической коррекции и
дальнейшего адекватного ведения детей с синдромом МВПР необходимо знать
синдромальные формы хирургической патологии и при наличии тех или иных аномалий
развития в комплексное обследование новорожденных включать консультацию у
генетика.

 

Клиническая и генетическая гетерогенность заболевания
остается одной из нерешенных задач медико-генетического консультирования. Эти
болезни, как правило, очень сложны в клинической диагностике. Кроме того, оценка
генетического риска в таких семьях крайне затруднена, особенно при наличии
только одного больного ребенка (пробанд), поскольку невозможно выяснить самое
главное - тип наследования болезни, а следовательно, точно оценить риск
повторения при следующих беременностях. Подобные ситуации возникают при
некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях с различным типом
передачи. Например, при мышечной дистрофии Шарко - Мари - Тус описано три типа
наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Для
синдрома Аарского характерен как аутосомно-доминантный тип передачи, так и
Х-сцепленный, а для синдрома Робинова - аутосомно-доминантный и
аутосомно-рецессивный тип наследования и т.д.

 

Во многих случаях аутосомно-доминантные варианты болезни
протекают менее тяжело, чем аутосомно-рецессивные или Х-сцепленные, но явной
границы между ними нет. Точная диагностика заболеваний с разными типами
наследования впервые стала возможной с появлением ДНК-диагностики, позволяющей
различать виды мутаций и характер их наследования.

 

Отсутствие проявления гена у некоторых членов семьи хорошо
известно, в частности при таких заболеваниях, как нейрофиброматоз, синдром
Марфана и т.д. В этих случаях пенетрантность гена снижена, и вероятность его
передачи не совпадает с вероятностью клинического проявления самого заболевания.
Например, вероятность передачи гена, равная 50%, в семейных случаях
нейрофиброматоза не превышает 40% вероятности симптоматики болезни. В этом
случае пенетрантность гена составляет 80%, а не 100%, как можно было бы
предполагать.

 

Вариабельность клинических симптомов у разных членов семьи
обусловлена врожденными и/или наследственными нарушениями любого характера и
происхождения - от структурных до метаболических и функциональных. Структурные
дефекты можно разделить на врожденные пороки развития (ВПР) - грубые
анатомические нарушения, имеющие клиническое значение и требующие медицинского
вмешательства, и врожденные аномалии развития (ВАР), не имеющие клинического
значения и не требующие медицинского вмешательства. У новорожденных с
множественными ВПР чрезвычайно высока вероятность патологии мультисистемного
характера. При множественных врожденных аномалиях (МВАР) частота выявляемости
синдромальной патологии невелика и регистрируется, как правило, только при
наличии ВПР.

 

При медико-генетическом консультировании помимо ВПР, МВПР и
ВАР следует выделять так называемые другие состояния и болезни новорожденных
(ДС). Это необходимо для учета всей остальной патологии перинатального периода,
включая системные наследственные заболевания (СНЗ). Знание возможных
фенотипических проявлений врожденных дефектов позволяет врачу-генетику правильно
прогнозировать ситуацию в семье.

 

В некоторых случаях менделевской патологии экспрессивность
гена, приводящего к ВПР, резко снижается в фенотипическом спектре синдрома и
проявляется лишь незначительными внешними дефектами. Например, при
аутосомно-доминантной голопрозэнцефалии единственным клиническим проявлением
патологии может быть верхний резец, образовавшийся в результате слияния двух
резцов. Эта ВАР, возникающая как следствие дефекта черепно-лицевой прехордальной
мезодермы, у кровных родственников может проявиться в виде тяжелых, обычно
летальных состояний (грубые формы голопрозэнцефалии). Другим примером
вариабельности клинических проявлений врожденных дефектов может быть ВАР в виде
подслизистых кист (ямочки на губах) у родителя - носителя гена синдрома Энн ван
дер Вуд. Ребенок, родившийся в такой семье, может иметь грубый ВПР - расщелину
губы и нёба.

 

При синдроме Дауна - хромосомной патологии, приводящей
ребенка к тяжелой инвалидности, почти 80% всех нарушений можно отнести к ВАР, то
есть к аномалиям, не имеющим клинического значения и не требующим медицинского
вмешательства. Лишь пятая часть врожденных дефектов при этой трисомии
классифицируется как ВПР, при этом чаще других встречаются пороки сердца и
атрезия тонкой кишки.

 

При синдроме Смита - Лемли - Опитца, обусловленном
метаболическим нарушением (дефект синтеза холестерина), практически все дефекты
можно отнести к ВАР (характерное лицо, птоз, вывернутые ноздри, длинный фильтр
верхней губы, атипичная дерматоглифика, синдактилия стопы). Среди ВПР в
структуре этого синдрома можно назвать гипоспадию, реже полидактилию. Тем не
менее сочетание перечисленных признаков было выделено в отдельный синдром с
аутосомно-рецессивным типом передачи.

 

Таким образом, во многих случаях клинический генетический
диагноз строится не только на оценке сочетания ВПР и ВАР, входящих в конкретный
синдром, но и на изучении вариабельности отдельных признаков и их проявления у
членов семьи - носителей одного и того же гена.

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1299 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)