АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АРТИКУЛЯЦИЯ И ОККЛЮЗИЯ

В ортопедической стоматологии из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния: артикуляцию и окклюзию. Артикуляция – это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры, перемещение ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию.

Окклюзия – частный вид артикуляции, означающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыкании.

Различают 4 основных вида окклюзии:

1) центральную;

2) переднюю;

3) левую боковую;

4) правую боковую.

Характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии называется прикусом. Прикусы делят на физиологические и патологические.

К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. Патологическими называются такие виды смыкания зубных рядов, при которых нарушаются функции жевания, речи или внешний вид человека. К ним же можно отнести и аномалийные прикусы, которые В. Ю. Курляндский выделяет в отдельную, третью группу прикусов.

Деление прикусов на физиологические и патологические в определенной степени условно, ибо нормальный прикус при известных условиях, например при заболеваниях пародонта или потере отдельных зубов и их перемещении, может стать патологическим.

К физиологическим прикусам относят: ортогнатический (псалидодонтный, то есть ножницеобразный), прямой (лабиодонтный, то есть щипцеобразный), бипрогнатический (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди), опистогнатический (когда фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены кзади).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ДИАГНОСТИКА.

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например, задержка пищи между зубами, смещение передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования.

Обследование больных должно быть всесторонним. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо прежде всего собирать анамнез с учетом возраста больного и других индивидуальных особенностей.

Объективное обследование имеет большую ценность для выявления отдельных симптомов заболевания. Сочетание субъективных данных и результатов объективных методов исследования, дополняющих друг друга, позволяет полнее выявить этиологию, патогенез и клинику данного заболевания, правильно поставить диагноз и соответственно наметить комплекс лечебных мероприятий, т. е. патогенетическую терапию.

Жалобы пациента. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами пациента предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что пациенты, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установления правильного диагноза.

Так, например, жалоба пациента на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить время возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При последующем осмотре уточняют причину этих ощущений.

При собеседовании с больным врач выясняет, когда возникли болевые ощущения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникновения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются). Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вследствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной коронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десневого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или при потере зубов, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклюзионной высоты, аллергической реакции, а также при непереносимости пластмассы разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали, следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных марок стали.

Чаще все пациенты жалуются на нарушения откусывания пиши, функций жевания и речи. При отсутствии фронтальных зубов, а также при аномалиях в этой области возникает эстетическая неудовлетворенность, что отрицательно влияет на психику больных и мешает им выполнять свою работу. В других случаях больные обращаются к врачу после перенесенной травмы.

Могут быть также жалобы на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височночелюстного сустава, мягких тканей ротовой и околоротовой областей, на чувство жжения, затрудненное открывание рта в связи с воспалительными или рубцовыми изменениями, на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков.

Анамнез. При собирании анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т. е. о заболеваниях, которые надо учитывать в процессе ортопедического лечения. Например, после излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множественное препарирование зубов.

Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерунефрит, признаков хронической инфекции не­выясненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их лечения.

Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения: I) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор).

Объективное обследование. Клинические методы обследования делятся на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим методам относятся осмотр, пальпация; к инструментальным — перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография (в том числе томография, пантомография, телерентгенография), краниометрия, ринопневмометрия и др.; к лабораторным — функциональная жевательная проба, масти кациография и др.

Осмотр. При внешнем осмотре определяют наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ, линию их смыкания, размер нижней трети лица, угла нижней челюсти), других деформаций, изменение цвета лица, мимические нарушения. Сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные состояния, рубцы, дефекты, возникшие после травмы или других патологических процессов.

Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели могут оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга. Например, при радостном, оптимистическом состоянии углы рта приподняты, в то время как при озабоченности и депрессии углы рта скошены и резко опущены.

В ортопедической клинике принято деление лица в соответствии с его строением на три части: верхняя часть начинается от границы волос на лбу до середины линии надбровных дуг, средняя — от середины лини и надбровных дуг до основания крыльев носа и нижняя - до нижней части подбородка. Только средняя часть относительно стабильна, нижняя зависит от высоты прикуса (межальвеолярная высота), верхняя - от сохранности волос на голове.

Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них, определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта определяют цвет и состояние десен - (атрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свищи, рубцы, тяжи). На слизистой оболочке губ, щек и углов рта может быть обнаружен кератоз в виде отдельных бляшек или их конгломератов, иногда с трещинами. Большинство авторов расценивают последние изменения как прекарциноматозный процесс. Иногда на слизистой оболочке щек отмечаются отпечатки боковых зубов на уровне их смыкания. Такая слизистая оболочка часто подвергается прикусыванию и травмируется. При пользовании неполноценными, чаще съемными протезами на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и слизистой оболочки губ иногда появляется фиброзная гиперплазия, возникающая вследствие постоянного травмирования протезом. Подобные фиброзные разрастания некоторыми авторами рассматриваются как прекарциноматозы и подлежат и сечению. При осмотре слизистой оболочки поломи рта, неба и зева отмечают воспалительные и дистрофические изменения: отеки, изъязвления, кератоз, лейкоплакию, гиперплазию миндалин, налеты на языке, гипертрофию его сосочков. Далее определяют глубину небного свода, наличие торуса и его границы, степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных бугров, форму альвеолярного отростка (острый, шиловидный, шишковидный, полуовальный), наличие экзостозов и устанавливают необходимость хирургического вмешательства (альвеолотомия и др.).

При исследовании удобно пользоваться электросветовым шпателем из пластмассы. С его помощью удастся хорошо осветить глубинные места ротовой полости и глотки, дистальные поверхности моляров и нею слизистую оболочку полости рта.

Для обследования зубных рядов пользуются острым зондом.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.

С помощью пинцета можно определить степень подвижности зубов при заболевании пародонта и других патологических состояниях. Различают три степени подвижности зубов. При I степени отмечается подвижность зубов в губно-язычном или щечно-язычном направлениях. При II степени к этому присоединяется подвижность зубов в мезиодистальном направлении. При III степени зубы становятся подвижными и в вертикальном направлении вследствие резорбции стенок их альвеол до верхушки корня.

Дефекты зубных рядов отличаются по протяженности, топографии и по наличию рядом сними е естественных зубов. Так, дефекты, ограниченные зубами мезиально и дистально, называли включенными. Для их замещения чаще применяют несъемные конструкции протезов. Дефекты, ограниченные зубами только мезиально, называются концевыми. При таких дефектах показаны съемные конструкции протезов. По топографии дефекты могут быть в области фронтальных или боковых зубов или тех и других.

Определяют также вид прикуса и наличие зубочелюстных аномалии. Разновидности прикуса в значительной степени зависят от формы челюстей, их величины и положения, а также от расположения кубов отвесного или наклонного. Виды прикуса определяются по взаимоотношению зубных рядов в привычной или центральной окклюзии. Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед съемным протезированием. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в различных зонах твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Путем пальпации твердого неба устанавливают наличие и границы торуса. Изучение податливости слизистой оболочки имеет важное значение для выбора метода получения оттиска, особенно при отсутствии всех зубов. С целью определения податливости слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТУРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время, помимо физических методов исследования, применяются инструментальные и аппаратурные методы: перкуссия, аппаратурное измерение степени подвижности зубов, термометрия, электрометрия, рентгенография и др.

Перкуссия. Метод перкуссии используется чаще всего для диагноза острых и хронических периодонтитов. Ручкой зонда, пинцета или другим подобным инструментом слегка постукивают по исследуемому зубу. Болезненность перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения маргинального пародонта, часто травматического характера (нависающая пломба, край искусственной коронки, острые края разрушенных зубов, неправильное положение кламмера съемного протеза и др.). Если перкуссия болезненна в вертикальном направлении, то в зависимости от интенсивности болевых ощущений можно предположить наличие хронического или обострившегося воспалительного очага в апикальной области.

применяют при определении состояния пародонта по косвенному показателю — состоянию периодонтальной щели.

Наличие и глубину периодонтального кармана определяют с помощью стоматологического зонда, конец которого обязательно должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 0,5-1 мм друг от друга. Зонд без усилий вводят в зубодесневую бороздку поочередно с четырех сторон — вестибулярной, оральной и двух апроксимальных. В том случае, если зонд в зубодесневую бороздку погружается на доли миллиметра, то это считают нормой и говорят об отсутствии пародонтального (некоторые стоматологи называют его зубодесневым) кармана.

Если не имеется пародонтометра, то измерение можно произвести затупленным зондом, тупым концом иглы Мюллера, пластмассовым, гуттаперчевым или бумажным штифтом.

Пальпация. Метод пальпации помогает уточнить диагноз. Пальпация лимфатических узлов (в подбородочной, надчелюстной и подчелюстной областях, на шее), а также околоушных и других слюнных желез дает возможность судить об их плотности, болезненности, подвижности и дифференцировать воспалительные процессы от бластоматозных и другой патологии. Пальпация мышц позволяет оценить их тонус и болезненные точки (зоны).

Термометрия и электрометрия. Принято считать, что температура в пределах от 5 до 55° не вызывает болевых ощущений в зубе с живой пульпой. И. Г. Лукомский рекомендовал прикладывать к исследуемому зубу разогретую гуттаперчу, нагревать се струей воды из шприца или охлаждать хлорэтилом. Однако температурная проба неточная. Ею можно пользоваться лишь при сравнении реакции исследуемого и соответствующего здорового зуба.

Более точные данные можно получить с помощью электродиагностики. Для этого пользуются прибором от универсальной стоматологической установки (качественная реакция) или специальным прибором для определения электровозбудимости зуба в микроамперах (по Л. Р. Рубину). Установлено, что зуб с живой пульпой реагирует на электроток в пределах от 2 до 6 мкА. Реакция пульпы на электроток свыше 6 мкА указывает на ее заболевание, свыше 50 мкА на ее некроз.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемировамнные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отмечавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.

Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторов, тик как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: I) механическая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

На слизистой оболочке могут определяться эрозии - поверхностный дефект слизистой, афты изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желтосерого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и дном, покрытым серым налетом, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следуют применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин - травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей вследствие применения протезов из разных сплавов металлов с неодинаковым электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото).

При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка и щеки вследствие их смещения в момент разговора или приема пищи. При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот, перемещать язык, это позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения.

Травматические повреждения - язвы необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухоли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверхностью.

Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта и причин, вызвавших и поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии.

Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десны краем искусственной коронки или пломбой, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов при травмировании вследствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, парадонтите. Свищевые ходы, рубцовые изменения в десне альвеолярного отростка указывают на наличие воспалительного процесса в пародонте.

Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1508 | Нарушение авторских прав