АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения функции мочевого пузыря

Термин нейрогенный пузырь характеризует нарушение функции пузыря в результате поражения ЦНС или ПНС. В некоторых случаях этот термин используют в качестве синонима для арефлексии детрузора.

Поражения дорсальных (чувствительных) корешков нарушеют афферентное звено, вызывая атонический пузырь, который наполняется до тех пор, пока не начинается подтекание мочи и наступает недержание мочи за счет переполнения пузыря. При этом нет никакого ощущения наполнения пузыря. Произвольное мочеиспускание по-прежнему возможно, но обычно опорожнение пузыря неполное.

Гиперрефлексия детрузора: может быть в результате повреждения эфферентов на любом участке от коры до крестцового отдела СМ. Когда достигается критический объем, возникает рефлекс опорожнения пузыря. Клинически проявляется частыми, неконтролируемыми, быстрыми мочеиспусканиями. Мозговые повреждения включают НМК, ЧМТ, опухоли, ГЦФ, БП, различные деменции и РС. Повреждения СМ включают любые, вызывающие миелопатию (см. Миелопатия, с.864).

Арефлексия детрузора: клинически проявляется трудностью начала мочеиспускания, прерывистой струей и значительным количеством остаточной мочи. Недержание может возникнуть от перерастяжения пузыря (недержание от переполнения) и может сочетаться с понижением тонуса сфинктера. Возможные причины: хронические инфекции, длительная катетеризация пузыря, некоторые лекарства (особенно фенотиазины), повреждения или опухоли конского хвоста или конуса, миеломенингоцеле, сахарный диабет (вегетативная нейропатия).

Нарушения мочеиспускания, вызываемые отдельными видами неврологических поражений³⁴:

1. супраспинальные (поражения, располагающиеся выше ствола мозга): нарушения центрального ингибирующего влияния на мостовой мочеиспускательный рефлекс. Обычно вызывает непроизвольные одновременные сокращения непроизвольного (гладкомышечного) и произвольного (поперечнополосатого) сфинктеров пузыря с часто сохраненной чувствительностью и функцией произвольного сфинктера. Симптомы: учащенные позывы, недержание мочи, ночное мочеиспускание³³. При нарушении чувствительных путей возникает неосозноваемое мочеиспускание. В связи с тем, что мышцы работают координировано, в пузыре поддерживается нормальное давление, при этом риск развития почечных нарушений в результате высокого давления невелик. Обычно сохраняется возможность произвольного опорожнения пузыря. Для лечения используется мочеиспускание через определенные промежутки времени и антихолинэргические препараты (см. ниже). Иногда может наблюдаться арефлексия

2. полный (или практически полный) перерыв СМ:

A. надкрестцовый (поражение выше S2 сегмента СМ, т.е. ≈ на уровне тел Т12-L1 позвонков у взрослых): крестцовый спинальный центр расположен в конусе. Причины: повреждения СМ (после разрешения спинального шока^А), опухоли, поперечный миелит. Обычно развивается гиперрефлексия детрузора → непроизвольные сокращения пузыря без ощущения (автоматический пузырь), синергия гладкомышечного сфинктера, но диссинергия поперечнополосатого сфинктера (непроизвольное сокращение наружного сфинктера во время мочеиспускания, что приводит к функциональной обструкции выхода из пузыря с плохим его опорожнением и высоким внутрипузырным давлением). Пузырь наполняется и опорожняется самостоятельно (или в ответ на раздражение кожи нижних конечностей). Способность пузыря к накоплению мочи часто нарушена. Лечение с помощью катетеризации и антихолинэргиков

^А во время спинального шока (см. с.687) пузырь не может сокращаться (арефлексия детрузора); тонус сфинктера обычно сохраняется и типичной является задержка мочеиспускания (недержание обычно наблюдается только при перерастяжении пузыря)

B. поражения крестцовых сегментов (ниже сегмента S1 СМ): включают поражения конуса, конского хвоста или периферических нервов (последнее является поражением нижнего мотонейрона). Причины: большая поясничная грыжа диска, травма с нарушением спинномозгового канала. Обычно развивается арефлексия детрузора; непроизвольные сокращения пузыря отсутствуют. Частота мочеиспусканий урежается или развивается задержка. Способность к произвольному мочеиспусканию может вообще отсутствовать. Развивается недержание мочи за счет переполнения пузыря. Может наблюдаться пониженная податливость пузыря во время его наполнения и паралич гладкомышечного сфинктера. Обычно также отсутствуют бульбо-кавернозный и анальный рефлексы (они сохраняются при надкрестцовых поражениях); нарушается чувствительность в области промежности

3. перерыв периферической рефлекторной дуги: может вызвать нарушения аналогичные низким спинальным нарушениям с арефлексией детрузора, понижением способностью накапливать мочу и неспособностью расслабления поперчно-полосатого сфинктера

4. выпавшая грыжа диска (см. с.296): в большинстве случаев вначале имеется затрудненное мочеиспускания, напряжение или задержка мочи. Позднее могут появиться симптомы раздражения

5. стеноз позвоночного канала (шейный или поясничный): урологические симптомы могут варьировать и зависят от уровня/ней и характера процесса

6. синдром конского хвоста: обычно вызывает задержку мочи, но иногда может быть и недержание (в некоторых случаях недержание в результате переполнения) (см. с.298)

7. периферическая нейропатия: напр., при сахарном диабете; обычно вызывает нарушение функции детрузора

8. нейроспинальный дизрафизм: у большинства пациентов с миелодисплазией имеется арефлекторный пузырь с открытой шейкой. Обычно пузырь наполняется до тех пор, пока давление остаточной мочи не превысит давления наружного сфинктера, после чего наступает мочеиспускание

9. рассеянный склероз: у 50-90% пациентов со временем развиваются мочевые симптомы. В результате демиелинизации страдают в первую очередь задние и боковые столбы в шейном отделе СМ. Наиболее часто (в 55-90% случаев) наблюдается гиперрефлексия детрузора; арефлексия пузыря встречается значительно реже (5-20%)

Задержка мочи

Возможные причины:

1. затруднение оттока из пузыря (краткий ДД):

A. стриктура уретры: усиление задержки с течением времени

B. увеличение простаты у ♂:

1. рак простаты: усиление задержки с течением времени

2. острый простатит: внезапная задержка

3. редко: сдавление уретры выступающим камнем простаты

C. у ♀ может развиться цистоцеле, которое может привести к перегибу уретры

D. редко: рак уретры

2. арефлексия детрузора (см. с.113) или гипотония

A. повреждения СМ

B. синдром конского хвоста (см. с.298)

C. хроническая инфекция

D. длительная катетеризация пузыря

E. некоторые лекарства (наркотики, фенотиазины)

F. повреждения конского хвоста или конуса или СМ на уровне крестцовых сегментов или ниже

1. травма

2. опухоль

3. миеломенингоцеле

G. сахарный диабет (автономная нейропатия)

H. опоясывающий лишай на уровне ганглия крестцового дорсального корешка^34(с.967)

I. неполное открытие шейки пузыря: наблюдается практически исключительно у молодых ♂ с длительно существующими симптомами закупорки или раздражения^34(с.968)

J. после значительного перерастяжения пузыря, вызванного любой из вышеуказанных причин

3. послеоперационная задержка: встречается часто, но плохо объяснима. Чаще наблюдается после операций на нижнем отделе мочевой системы, промежности, гинекологических и аноректальных операций. Среди других причинами могут быть анестезия и обезболивание^34(с.969)

4. психогенная

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав