АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация меланом по Кларку

I уровень инвазии – меланома in situ, атипичная меланотическая гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, но злокачественное инвазивное поражение отсутствует.

ІІ уровень инвазии – до 0,75мм, распространяется до папиллярного слоя кожи.

ІІІ уровень инвазии – опухоль толщиной 1,5мм, инфильтрирует папиллярно-ретикулярный слой кожи.

IV уровень инвазии – опухоль толщиной 1,51 – 4мм, инфильтрирует ретикулярный слой кожи.

V уровень инвазии – опухоль толщиной более 4мм, инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, есть сателлиты вокруг первичной опухоли на расстоянии до 2 см.

N – регионарные лимфатические узлы:

N1 – метастазы в один лимфатический узел: а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2.

N2 - метастазы в 2-3 лимфоузла а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2; c) транзитный метастаз(ы)/ сателлит(ы) без метастатических лимфоузлов.

N3 – 4 и больше метастатических лимфоузлов, конгломерат лимфоузлов, транзитный метастаз(ы) или/ сателлит(ы) с метастатическим лимфоузлом (узлами).

M – отдаленные метастазы:

M1а – есть отдаленные кожные, подкожные метастазы в лимфатические лимфоузлы;

M1b – метастаз в легкие;

M1с – другие висцеральные или любые отдаленные метастазы.[1]

Сноска:

– микрометастазы диагностируются после сторожевой или выборочной лимфоденэктомии.

– макрометастазы – это клинически обнаруженные метастазы в лимфатические узлы, которые подтверждены терапевтической лифоденэктомией или экстракапсулярным распространением метастазов в лимфатические узлы.

Группирование по стадиям

Клиническая картина. Меланомой чаще болеют женщины. На мужчин приходится 35-45% заболеваний. Наблюдается меланома преимущественно у лиц возрастом 30-60 лет, клиническая картина ее чрезвычайно разнообразная, что часто вызывает осложнения во время постановки правильного диагноза.

Основными признаками малигнизации невусов считают:

1) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;

2) появление блестящей, глянцевой поверхности;

3) появление асимметрии или нечетких контуров (фестончастости) краев невуса, изменение его формы;

4) горизонтальный рост невуса;

5) появление субъективного ощущения жара, зуда и боли в участке невуса;

6) появление единичных узелков (сателлитов) вокруг невуса;

7) появление единичных узелков на поверхности невуса без увеличения его самого;

8) шершавость поверхности невуса с образованием сухих «корочек»;

9) отсутствие или выпадение волос на поверхности невуса;

10) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы – появление участков так называемой связанной депигментации;

11) вертикальный рост невуса-меланомы над прилегающими тканями;

12) изменение консистенции невуса-меланомы, а именно его размягчение, которое определяют пальпаторно;

13) изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;

14) появление воспаления и темного венчика вокруг его основания;

15) мокнущая поверхность невуса-меланомы;

16) кровоточивость невуса-меланомы.

Существует несколько клинико-анатомических форм меланом.

Первая форма меланомы - поверхностная меланома с горизонтальным ростом. Клинически она представляет собой очерченное образование, которое поднимается над поверхностью кожи, коричневого цвета. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз благоприятен.

Вторая форма - узловая (нодозная, нодулярная) встречается в 15% случаев. Опухоль имеет форму плоского узла, синего цвета, который возвышается над поверхностью кожи, иногда имеет вид полипа на ножке, без определенной локализации, чаще встречается у лиц преклонного возраста. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Узловая форма меланомы более злокачественна, чем меланома с горизонтальным ростом. Прогноз благоприятен.

Третья – акролентигоподобная и слизистая меланома (10% всех меланом) встречается у лиц старшего возраста. Опухоль с неравномерными краями, черного цвета, может быть безпигментной. Растет медленно в радиальном направлении, чаще в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтративного роста опухоли.

Четвертая форма – злокачественное лентиго (меланотические “веснушки”) – форма, которая встречается очень редко. Развивается на седьмом десятке жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до черного цвета, диаметр их 1,5-3 мм, формируются в плоских “веснушках”. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятен.

Диагностика меланомы сложна в связи с полиморфной клиникой, но основным методом остается клинический: изучение анамнеза, предыдущих изменений кожи, внешнего вида опухоли, состояния регионарного лимфатического аппарата. Кроме того, проводят дерматоскопию, термографию опухоли и цитологическое исследования мазков - отпечатков. Другие виды биопсии не рекомендуются. Ценным дополнительным исследованием является радиоизотопное сканирование с помощью радиоактивного Р³². Критерием злокачественности для меланомы является трехкратное повышение (300%) накопления фосфора над опухолью на протяжении 72 часов. Метод позволяет определить лимфогенные и гематогенные метастазы опухоли. Для исключения метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят ультразвуковое исследование последних и тонкоигольную касательную биопсию регионарного лимфоузла. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующей лечебной процедуре (облучению, операции). Проводят рентгенологическую и сонографическую диагностику органов грудной и брюшной полостей, с целью выявления отдаленных метастазов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с юношеской меланомой (невус Спитц), голубым невусом, гало-невусом, диспластическими невусами, кавернозными тромбированными гемангиомами, доброкачественными опухолями кожи, злокачественными опухолями кожи, подногтевыми и подэпидермальными гематомами, онихомикозом, твердым шанкром и метастазами опухолей другого гистогенеза в кожу.

В лечении меланомы кожи преимущество отдают хирургическому методу. Основными требованиями к хирургическому лечению является:

1. Разрез кожи следует проводить на расстоянии 3-5см от границы опухоли, наибольший участок отступать в направлении регионарного лимфооттока.

2. Удалять опухоль в одном блоке с кожей, подкожной жировой клетчаткой и фасцией.

3. Операцию обязательно проводить под общим обезболиванием.

4. При наименьшем сомнении относительно метастазов в регионарных лимфоузлах одномоментно следует проводить регионарную лимфаденэктомию.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1627 | Нарушение авторских прав