АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Каждая форма психотерапии проистекает в рамках профессионально орга низованной ситуации определенных отношений (Rudolf, 1993). Поэтому, что бы осуществить каждый раз специфический, с методической точки зрения, про цесс, требуется введение особых в каждом случае условностей в отношениях и конкретной терапевтической тактики. В этом смысле, согласно Шроде (Schrode, 1995, с. 17), основными факторами, определяющими процесс терапии твор ческим самовыражением, служат «перерабатываемая материя и место, в кото­ром он [процесс] может без помех состояться». При этом предназначенное для терапии помещение должно соответствовать определенным критериям. Оно должно делать возможным и даже стимулировать формирование спонтанных образов, причем необходимо принимать во внимание страхи и возражения па циентов, связанные с выбором помещения и его отделки. Поле напряжения при терапии творческим самовыражением характеризуется достаточной стимуляцией, с одной стороны, но и одновременной защитой от чрезмерных требова ний, с другой.
Исключительно важным для терапии творческим самовыражением является «игровой подход» (Franzke, 1977) - все-таки едва ли можно говорить о необходимости проявления пациентом креативности как обязательного упраж нения «в терапевтических целях». Скорее пациента нужно «соблазнить» (Janssen, 1987)
В этом вопросе Шроде (Schrode, 1995, с. 20) делает акцент на принципи альном значении выбранного материала, «который должен особым образом стимулировать протекание желательных процессов и носить побуждающий характер. В техническом плане он должен быть легко изменяемым с помощью рук без обширной подготовки, инструментов и особых упражнений или при годным к наглядному конструированию. При выборе должны учитываться мо торные, тактильные и оптические аспекты привлекательности материала. Мно гообразие служит стимулом, а ограничение в количестве обеспечивает необходимую защиту».
В этих внешних рамках специалист в области терапии творческим самовы ражением обладает «преимущественно чертами ободряющего, покровитель ственного визави» и вместе с тем играет роль нарциссически сопровождающе го объекта; тем самым он формирует необходимое защитное пространство, одновременно обеспечивая атмосферу творческой регрессии.
Шроде видит различие между реальными творческими действиями и фан тазиями, в которых удовлетворяются творческие потребности, так как в карти не или в пластической форме мы наблюдаем никогда не существовавшую прежде составляющую действительности, которую можно посмотреть и потрогать, и которая является неким синтезом бессознательного и сознательного.
При этом в ходе терапии творческим самовыражением аспект реального дей ствия играет значительную роль. Во-первых, потому, что пациенты, которые не могут достичь стабильной самоидентификации, настроены на конкретное вос приятие и поступки и получаемый от них резонанс, во-вторых, вытесняемые и к тому же опасно переживаемые импульсы преобразовываются в оптическую кар тину. Поскольку такие материалы, как вода, краска, песок, клейстер, глина и т. п., являются субстанциями, находящимися в предобъектной стадии, то они не мо гут быть полностью уничтожены или разрушены, в отличие от уже имеющих структуру объектов. Так, скажем, пациенты, которые боятся собственной агрес сии, так как опасаются потерять над собой контроль, ощущают свою энергию при переработке материала, причем параллельно перед ними ставится задача разобраться с границами, которые устанавливает материал.
При работе с творческим самовыражением первостепенной задачей тера певта является понимание и принятие пациента и его творчества.

«Не терапевт, а пациент направляет процесс посредством своих кар тин. Таким образом, наблюдая за созданием картины, словами и жестами пациента, терапевт получает возможность идентифициро вать определенные образные структуры психического и Эго-струк­туру» (Schmeer, 1992, с. 110).

При этом в любом случае важную роль играют формальные критерии: учет и использование находящегося в распоряжении пространства, например суже ние или, напротив, игнорирование границ, вид и способ организации художе ственного объекта на листе, вид и соотношение отдельных элементов картины, применение индивидуальных красок и символов.
В отличие от речи, изобразительный продукт содержит определенную сим волику, с помощью которой может передать различное и противоположное од новременно и параллельно. Таким образом, содержание переживаний и чувств, их взаимосвязь и соотношение могут быть объединены в систему, которая преж де не осознавалась пациентом, но в чьей власти пациент прежде находился. При этом

«в ходе длительного контакта со своим творчеством пациент испы тывает себя, знакомится с собой и, с помощью терапевта, учится иначе решать свои проблемы» (Kraft, с. 77).

Сложное взаимодействие психических сил и их противодействий, рег рессивную и прогрессивную динамику, раздробленное и направленное дви жение - все это можно увидеть, почувствовать и проследить в картине. Кар тина предлагает ресурсы и решения помощнику, третьему, который осознает свою прежнюю невнимательность. Процесс окончательной интеграции за вершается уже в языковой плоскости. Все-таки нельзя не отметить, что язык вынуждает пациента установить связь между логическим и пралогическим мышлением. В принципе, и без этой ступени творческий процесс сохраняет свою благотворную функцию, даже если не иметь в виду терапевтическую пользу. Пациент начинает с подробного рассказа о процессе создания карти ны или с ее описания, чтобы рассмотреть в динамике происходящее вне ее, воспринять вербальные компоненты, сопутствовавшие ее созданию, и зано во, более осознанно установить связь с представленными в картине структу рами. Лишь таким образом творческий процесс можно превратить в терапев тическое познание.

Пример 1 (см. рисунки 1 и 2):
Возможности терапии творческим самовыражением могут быть проиллю стрированы кратким примером из практики. К нам на стационарное лечение с жалобами на злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также на проявле ния аутоагрессии по отношению к самой себе поступила 19-летняя школьница.

	Рис. 1
	Рис.2

Во всех тех случаях, когда рядом с ней не оказывалось важных для нее людей, девушка переживала тревожно-депрессивное эмоциональное состояние, кото рое не могла описать более определенно, чем «у меня все плохо». В подобных ситуациях она либо искала утешение в алкоголе и наркотиках, либо пыталась найти поддержку у более опытных женщин, вызывавших у нее ассоциации с образом матери, которых она моментально идеализировала. Таким образом она переживала некую потребность в зависимости, которая при малейших разочарованиях оборачивалась чувством ненависти. Это чувство самой пациенткой воспринималось как ненависть к себе, и в свою очередь вело к изоляции. Прерывать этот порочный круг ей удавалось только посредством нанесения себе порезов, в этом случае ненависть выливалась в действия по отношению к теле сному Я,перемежавшимися кратковременными передышками с нарциссичес ким чувством собственного превосходства над другими.
Первый рисунок выполнен пациенткой на заданную тему, которая возник ла в ходе разговора между ней и терапевтом. Пациентка получила следующее задание: «Нарисуйте что-нибудь, что приходит вам в голову при слове «окно». С помощью темы «окно» у пациентки должны были проявиться конфликты между тем, что внутри/снаружи, между отступлением и изоляцией/принятием отношений, а также ретроспективой/перспективой.
В картине пациентка ясно показала, как опасно переживает она эту конф ликтную границу. Как птица, которая летит на невидимое для нее оконное стекло, она больно ранится на этой границе. В ходе беседы стало понятно, что окно видится ей только «имитацией свободы», стеной на пути к другим людям, кото рую ей никогда не преодолеть; в то же время, окно не предлагает и возможно сти к отступлению, во время которого она могла бы предугадать возможности, которые могут предоставиться ей в будущем. Разочарование сопровождается сильной болью, которую можно унять только с помощью нанесения себе поре зов. Лишь ощущая боль, которой сопровождались кровопотери, девушка чув ствовала себя живой.
Второй рисунок, созданный примерно через три недели после начала ста ционарного лечения, является примером «свободного творчества» (когда тема не указывается).
Изо рта неконтролируемо, отвратительно-мучительно выходят булькающие пузыри, источающие яд (в действительности, пациентка контролирует свою речь и избегает аффективных проявлений!). Глаз, расположенный значительно выше рта и превосходящий его по размерам, пытается его контролировать и дает выкатиться лишь нескольким (трех- и четырехугольным) замерзшим сле зинкам. Глаз рассматривает рот злым и холодным взглядом! (Комментарии па циентки.)
Очевидно, что с помощью глаза высказывается строгое осуждение неконт ролируемых (речевых) импульсов.
Терапевт в разговоре может осторожно рассмотреть превратившиеся в лед слезинки как отказ от утешения; очень деликатно намекнуть пациентке, что «яд и желчь, источаемые ртом» символизируют злобу разочарования.
На обоих рисунках, в особенности на втором, для которого тема не ука зывалась, в полной мере раскрываются возможности терапии творческим самовыражением. Становится возможным удивительно быстрый доступ к неосознанным фантазиям и защитным импульсам, причем искусство тера певта заключается в том, чтобы воспринимать резонирующие с собствен ными импульсы и фантазии и одновременно оставаться очень сдержанным при их озвучивании. Те ассоциации и чувства, которые картина или рису нок вызывают у терапевта, то, что он видит, познает и воспринимает, преимущественно выражено на плоскости картины. При этом картина получает не зависящую ни от одного, ни от другого значимость и предоставляет пациентке свободу выбора, устанавливать ли, и если устанавливать, то в какой степени, какую-либо связь между высказываниями терапевта, отно сительно картины и самой собой, и интегрировать ли их в собственные ощущения и представления.

Пример 2
Второй пример должен прояснить значение самого процесса творческого самовыражения и возможности, которые предоставляет анализ содержания картины.
30-летний больной, страдающий комплексным расстройством личности, поступил на стационарное лечение по причине ярко выраженного депрессивного снижения настроения с обширными нарушениями социального характера в рамках отягощенного посттравматического расстройства.
В самом начале терапевтического лечения терапевт предложила ему изоб разить«дерево». Сначала он нарисовал луг и небо, причем оставил свободное место для дерева. Само дерево он нарисовал на свободном месте, двигаясь от внешнего края листа к внутреннему, сначала крону, а затем ствол, делая сотни небольших штрихов, идущих сверху вниз. Во всем дереве не было ни одной единственной линии, которая проходила бы снизу вверх, в направлении есте­ственного роста дерева.
В тот момент когда терапевт посчитала дерево завершенным, отметив про себя, однако, что цвета на рисунке недостаточно выразительны, пациент нео жиданно начал еще раз подрисовывать линии, делать их более четкими.
Это наблюдение терапевт упомянула при обсуждении картины, на что пациент пояснил:
«У меня всегда так, я могу сотни раз вести линию туда-сюда, не в состоянии оставить ее в покое, и, наконец, от рисунка не остается и следа, так как все перечеркнуто».
В этот момент терапевт поняла и ощутила, как много энергии должен от дать пациент, чтобы создать такую картину, чтобы произвести воздействие, излучение вовне, однако, сам пациент не осознал своей причастности к этому открытию и был выжат как лимон. При общении с ним у терапевта постоянно возникало ощущение чего-то непостижимого, неясного, что очень скоро заме нило первоначальную симпатию к нему на дружескую дистанцию и потерю интереса. При обсуждении этого переживания пациент неожиданно для себя приобрел возможность эмоционально осмыслить и переоценить многие ситуа ции, в которых раньше он ощущал себя беспомощным.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 505 | Нарушение авторских прав