АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Нижегородской обл., 23.04.44 году в семье рабочего. Росла и развивалась

нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от

сверстников.В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно.

После школы окончила строительный техникум.

Трудовой анамнез: работала на стройке в г.Сургуте с 1967 года по 1983, а с 1985 в школе. Ведет активный образ жизни. Замужем с 1965 года.

Материально-бытовые условия: живет в отдельной 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Кроме больной в квартире её дочь и муж. Материальное положение семьи благополучное.

Перенесённые заболевания: в 1966 году апендэктомия, контузий, травм, ранений не было.

Семейное положение в настоящий момент: месячные начались в 14 лет, были регулярными и без патологии, менопауза последние 4 года, рожала 1 раз, абортов и выкидышей нет. имеется дочь(32 года), роды без патологии.

Вредные привычки отрицает.

Наличие патологии дыхательной системы у родственников отрицает.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

родственников отрицает. В данный момент пенсионер. Питание регулярное 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Экспертный анализ: в данный момент пенсионер, с 1991 года не работает.

Status praesens:

Состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Нормостеник. Вес 72 кг, рост 164 см, осанка ровная, весо-ростовой показатель 44%, индекс массы тела 26.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,

пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,

сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые

слизистые оболочки розовые,кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Зубы без очагов кариеса.

Тип оволосения по женскому типу, дериваты кожи без патологии.

Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 2 см, распределена равномерно.

Слизистая глаз равномерно розовые, губы, слизистые дёсен и щёк физиологической окраски.

Дермографизм красный, появляется через 40 сек., а исчезает через 50 сек.

Мышцы развиты удовлетворительно, сила мышц сохранена, при

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Активные и пассивные движения в полном обьёме.

Система дыхания:

Передне-задний размер грудной клетки увеличен, западений, выбуханий

нет,надключичные и подключичные ямки сглажены,левая и правая лопатки

и ключицы симметричны.

Эпигастральный угол 90 градусов.

Дыхание свободное, грудного типа, ритмичное, средней глубины с

частотой 20 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует.

Имеется видимая на глаз умеренная экспираторная одышка.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки расширены.

При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,

равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания

подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки расширены.

При пальпации грудная клетка ригидна, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии определяется диффузный коробочный звук

над всеми полями легких.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над

ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.

Нижняя граница правого и левого легкого:

Подвижность нижнего легочного края:

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

Выслушиваются сухие басовые хрипы над всеми легочными полями.

Система пищеварения: Полость рта: Запах нормальный, слизистые губ и щек физиологической окраски, зубы в норме. Дёсны розового цвета. Язык не обложен, физиологической окраски. Зев розовый, миндалины слабо увеличены. Зубы без очагов кариеса:

87654021 | 10345678 0-отсутств.зубы

87650321 | 12345678

Живот: стоя-выпяченный, а лежа - разлитой. Участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Окружность живота 100см.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный, не напряжённый, расхождения прямых мышц нет.

Сигмовид. кишка: безболезненный цилиндр, плотной консистенции, длинной 20-25 см., с гладкой поверхностью, D=2-3 см., не урчащий, редко перистальтирующий.

Слепая: упругий, безболезненный, умеренно плотный цилиндр, с грушевидным расширением книзу. D=3-4 см., урчащий при пальпации.

Дистальный отд. подвздошн. кишки: мягкий, безболезненный, тонкостенный цилиндр, длинной около 11 см., D=1-1.5 см., активно перистальтирующий и урчащий при пальпации.

Ободочная кишка (восход., нисход., поперечн.): безболезненный, умеренно плотный цилиндр, D=3-4см.,подвижный, не урчащий.

Большая кривизна желудка: упругий, безболезненный валик, длинной 10-12 см., распологается на 3 см. выше пупка.

Поджелуд. железа: мягкий, поперечно расположенный цилиндр, D=2-2.5см., безболезненный.

Печень: 10см.,8см.,8см. (по Курлову).

При пальпации: Край печени мягкий, ровный, острый, мягко подворачивающий, не чувствительный, прощупывается в конце глубокого вдоха на 2-2.5 см. ниже рёберной дуги.

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии размеры: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается.

Дополнительные симптомы: Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательны.

Система кровообращения:

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется пульсация аорты во 2-м межреберье

справа от грудины и в яремной ямке и пульсация легочного ствола во

2-м межреберье слева от грудины.

Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического

дрожания" над аортой отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая - в 4 межреберье на 2.5 см правее правого края грудины,

верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,

левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости - 14 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-за грудины.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая - у правого края грудины

верхняя - в 4-м межреберье

левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной

тупости.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, раздвоения

тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

Имеется акцент второго тона на легочной артерии.

При пальпации сосудов шеи, височных, извилистости, набухания,

узловатости нет, в надчревной области определяется пульсация.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 64 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

Пульс:

1. Аefferens-симметрия

2. Regularis-ритм

3. Frecuens-частота

4. Indificiens-дефицит

5. Durus-напряжение

6. Plenus-наполнение

7. Parvus-величина

8. Aequalis-равномерность

9. Celer-форма

10. Elasticus-свойство стенки

Патологических явлений при пальпации не выявлено. А/Д на левой руке 120/80 мм.рт.ст., а на правой руке 125/80 мм.рт.ст.

Мочеполовая система:

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Мочеиспускания частые (до 10 раз/сут.), безболезненные, обильные. Недержаний не отмечалось.

Нервная система:

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом,

способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.

Эндокринная система:

При общем осмотре телосложение правильное.

Тип оволосения по женскому типу, дериваты кожи без патологии.

Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Молочные железы выражены умеренно, рубцов, опухолевидных образований, втянутостей, выпуклостей нет.

Щитовидная железа пальпируется, без изменений и патологии.

Предварительный Диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форма, ср.степени тяжести, персистирующее течение, стадия обострения, Дн 1-2.

Артер. гипертензия 3 степени 2 стадии осложнения, риск 4 НК 1.

План дополнительного исследвания:

1. Общий анализ крови – в плане общеклинического обследования.

2. Общий анализ мочи – для исключения протеинурии.

3. Спирография – выявление снижения обьема форсированного выдоха за первую сек.,уменьшение коэфф. Тиффно и %-отношения ООВ1 к ФЖЕЛ - хар-е признаки нарушения бронх. проходимости по обстуктивному типу.

4. Пневмотахография – диагностика нарушения бронх. проводимости раздельно на разных уровнях по данным экспираторного потока при легочном объеме,равном 75%,50%,25% ФЖЕЛ.

5. Пневмотахометрия – выявляет преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, что служит ранним признаком бронх.обстукции.

6. Аллергологическое тестирование – осуществляется вне обострения с помощью набора разнообразных неинфекц. и инфекцион. аллергенов.

7. Экг – для выявления признаков развития компенсирования легочного сердца (гипертрофию правых отделов сердца)

8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в миокарде, нарушения внутрисердечной гемодинамики.

9. Тесты Шелли и гликогенолиза – положительные тесты подтверждают или устанавливают атопический мех-м развития бронх. астмы.

10. Рентгенография – выявление очагов инфекции установить наличие острого или обострения хронического воспалительного процесса в лёгких, эмфиземы лёгких пневмосклероза.

11. Иммунологическое исследование крови.

12. Анализ мокроты.

13. Узи почек.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 425 | Нарушение авторских прав