АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поддержание вертикальной позы

10. Описание походки: спастическая, паретическая, атактическая; с внешней опорой или без нее (визуальный контроль, ЭМГ-контроль в положении стоя и при ходьбе).

Обычно запись невролога включает также краткую оценку адаптационного статуса пациента: использование инвалидной коляски, умение самостоятельно пересаживаться с коляски на кровать, возможность самообслуживания.

В отечественной неврологии традиционно используется описательная характеристика неврологического статуса пациента, тогда как зарубежные школы опираются на использование шкал, балльных систем оценки и различных опросников. Для оценки локомоторной функции используют Индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983), включающий ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 10).

Таблица 10. Индекс ходьбы Хаузера
(по Hauser S., 1983)

По степени зависимости реализации локомоторной функции от внешней помощи различают 5 функциональных категорий ходьбы (Holden M. с соавт., 1986) (таб. 11).

Таблица 11. Функциональные категории ходьбы
(Holden M. с соавт., 1986; Wade D., 1992)

Примечание. Классификация не учитывает применения вспомога тельных средств.

Для характеристики способюсти пациента к поддержанию вертикальной позы используют специальную шкалу (Babannon R., 1989) от 0 до 4 баллов. Оценивается способность пациента поддерживать вертикальную позу в течение 30 с в облегченных (увеличенная площадь опоры) и обычных условиях (табл. 12).

Таблица 12. Характеристика устойчивости вертикальной позы
(по Babannon R., 1989; Wade D., 1992)

Примечание. Положение стоп. * на ширине плеч; ** пятки вместе, носки врозь

Помимо двигательных возможностей пациента оценивают его способность к самообслуживанию, обеспечивающую ему независимость от помощи других людей в быту. Основные виды самообслуживания и критерии независимости в их выполнении по S. Katz (1963) представлены в табл.13А.

Таблица 13А. Индекс активности в повседневной жизни
(по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями)

Примечание. Пункты, помеченные звездочкой, рассматриваются как
функциональная независимость.

На основании независимого осуществления перечисленных бытовых функдий для каждого пациента устанавливается индекс функциональной независимости, обозначаемый буквами латинского алфавита (табл. 13Б).

Таблица 1ЗБ. Индекс функциональной независимости
(по Katz S., 1963, с изменениями)

Примечание. Индекс функциональной независимости Л присваивают при зависимости в отношении
не менее двух функций, если пациент не попадает под определения индексов В, D, Е, F.

Среди реабилитологов также популярна шкала Бартела (Индекс независимости в повседневной жизнедеятельности). Шкала построена по тому же принципу, что и шкала Катца, но более подробна: помимо перечисленных сфер она включает мобильность — способность перемещаться по дому, подъем по лестнице, персональную гигиену и раздельно контроль функции мочеиспускания и дефекации.

Основы отечественной школы реабилитационного лечения и методики обучения ходьбе пациентов с нарушением локомоции были разработаны в послевоенные годы В.Н. Мошковым (1946). Они включали физическую подготовку, тренировку удержания вертикальной позы и обучение элементарным приемам техники ходьбы. Актуальность создания и широкого внедрения этих методик была обусловлена большим числом инвалидов Великой Отечественной войны, утративших способность к самостоятельному передвижению в результате огнестрельных ранений и контузий спинного мозга. В дальнейшем методика была дополнена В.М. Угрюмовым (1964), который определил задачи реабилитационного лечения в зависимости от обратимости неврологической симптоматики после осуществления нейрохирургических операций (декомпрессия СМ) и детализировал методику для пациентов со спастическими и вялыми параплегиями и парапарезами.

На основе обратимости В.М.Угрюмов разделил пациентов на 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости СМ; 2) с частичным восстановлением; 3) без восстановления. В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения: 1) восстановление утраченных двигательных функций; 2) компенсация утраченных функций за счет сохранных; 3) поддержание функционального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

При спастических парапарезах обучение ходьбе проводилось в фиксирующих аппаратах с корсетом и иммобилизацией тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. По мере наращивания силы мышц спины, живота (образование «мышечного корсета») и ног механические корсеты заменяли на «полукорсеты» и постепенно устраняли приспособления, фиксирующие суставы. Сохранившиеся произвольные движения ног усиливали тренировкой, осуществлявшейся как в ходьбе, так и специальными упражнениями силовой направленности. Параллельно обучению и тренировке ходьбы для пациентов с выраженной спастичностью мышц использовали упражнения, снижающие спастический синдром и создающие навык «управления спастикой».

Для пациентов с вялыми плегиями или папарезами в начале обучения также использовали аппараты и жесткие корсеты, обеспечивающие опороспособность нижних конечностей. По мере овладения техникой ходьбы и укрепления паретичных мышц жесткие корсеты заменяли облегченными и постепенно переходили на ходьбу без фиксирующих аппаратов.

Дальнейшее развитие методики обучения ходьбе связано с работами Т.Н. Транквиллитати (1965, 1970, 1976). Особенностью методики было раннее начало реабилитационного лечения — гимнастические занятия назначались с первой недели после операции. Кроме интенсивных гимнастических упражнений, обеспечивающих укрепление мышечного корсета, использовали специальные упражнения — попеременное подтягивание ног за счет произвольного сокращения мышц живота, спины, плечевого и тазового пояса, т.е. мышц, иннервируемых сегментами СМ выше зоны поражения; в дальнейшем эти упражнения становились основными и повторялись комплексами по несколько раз в день. После укрепления OCHOBHЫX групп мышц за счет интенсивных физических упражнений приступали к обучению технике ходьбы, включавшему ряд последовательно усложняющихся этапов:

1) освоение начальных элементов ходьбы на брусьях (перекладины брусьев обеспечивают жесткую опору для рук);

2) тренировка ходьбы в подвижных манежах, с костылями или «ходунками» с четырьмя опорными ножками;

3) ходьба с опорой на «канадские палочки» или инвалидную трость по ровной поверхности;

4) ходьба с дополнительной опорой по лестнице.

На начальном, а при необходимости и на последующих этапах для больных с высоким поражением СМ и со спастической нижней плегией использовали жесткие корсеты, шинно-гильзовые аппараты с шарнирным сочленением, позволяющим сгибать конечности, и ортопедическую обувь. В зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента применяли три варианта обучения передвижению (табл. 14).

Таблица 14. Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента
(по Транквиллитати Т.Н., 1965, 1970, 1976; цитируется по Беляеву В.И., 2001)

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного лечения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляемых с помощью оригинальных приспособлений: силовую тренировку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в аппарате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использованием специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию паретичных мышц.

Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной системой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими облегчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц противовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозировано изменять нагрузку, а детально разработанные упражнения обеспечивают тренировку практически любых мышечных групп. Продолжительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжительность курса — от 3 мес до года.

В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстановительного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили методику самостоятельно. Одновременно была создана система обучения методистов, налажено производство специального оборудования.

В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью (БОС). Метод основан на регистрации и представлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыхательной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие длительно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируемой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования метода является наличие минимальной электрической активности. Згнятия по методикам БОС проводятся стационарно либо амбулаторно в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин, длительнссть курса 15—25 занятий.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии им. А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев (2001), предложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ.

В качестве цели комплексного вэсстановительного лечения выдвигается освоение "устойчивой ходьбы", в ее достижении последовательно осуществляются три этапа (табл. 15).

Таблица 15. Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных с травмой спинного мозга
(по Беляеву В.И., 2001)

Примечание: ЭС — электростилуляция.

На начальном этапе основное внимание уделяется медикаментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использование инструментальных методов — вибрации и гипербарической оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удержания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексного лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение технике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособлениями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плегиями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензона стал метод искусственной коррекции патологической ходьбы. Метод состоит в функциональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (Витензон А.С, 1998; Витензон А.С. с соавт., 1999; Миронов Е.М., 1986, 1999, 2000), обеспечивая изменение стереотипа ходьбы.

Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбудимость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществления шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и самостоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекции разработан в Институте медико-биологических проблем для компенсации гипокинезии в условиях невесомости Он основан на использовании специально сконструированного костюма («Пингвин»), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при детском церебральном паэаличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием потока афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной системе (Barbeau H.,1989). С помощью часгичной вертикальной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного поддержания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определенным образом распознает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (гравитационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и эоблегчает ее перенос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной системе создает облегченные условия для шагания обеих ног Экспериментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгрузки в подвесной системе и тренировок на тредмиле (бегущая дорожка), получившее название тредмил-терапии с частичной вертикальной разгрузкой (Stewart J.E. с соавт., 1989; Wernig A., Muller S., 1992; Barbeau H. Rossignol S., 1994; Wernig A. c соавт, 1995; Dietz V. с соавт., 1994, 1995, 1993). Для проведения тренировочного занятия парализсванного пациенга помещают в подвесную систему, расположенную над тредмилом, вертикальная разгрузка обеспечивается механической блочной или пневмосистемой. Справа и слева от пациента располагаются два методиста, пассивно осуществляющие «шагание» ног пациента, длительность процедуры составляет 20—40 мин В ходе тренировочных занятий пассивное «шагание» последовательно сменяется пассивно-активным, активным с помощью, а затем — активным шаганием. Тренирующий эффект тредмил-терапии связывают с систематической активацией спинальных локомоторных генераторов, осуществляемой через афферентный вход — от рецепторов (мышечных, кожных, суставпых) ног, совершающих ритмические движения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей. Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонидина и ципрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастической и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт.,1990).

Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ведущих реабилитационных центрах Канады и США (Barbeu H., 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тредмиле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравнению с традиционными методами реабилитации. По данным A. Wernig, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улучшение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациентов с неполной плегией отмечена многими авторами (A. Wernig, V. Dietz, H. Barbeau, V.R. Edgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у пациентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспастическое средство (Лившиц Л.Я.,1976; Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпидуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двигательной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ фтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапкова и А.Е. Гарбуза, с 1993 под патронажем К.Н.Коваленко началось использование ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание метода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др.,1995; Шапкова Е.Ю. и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией «локомоторной зоны» поясничного утолщения. Процедуры осуществляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания вертикальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбираются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: поочередности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40—180 мин, средняя продолжительность курса 2,5—3 мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с интервалом 6—9 мес, для хронически парализованных пациентов возможна хроническая электростимуляция с использованием имплантируемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызывать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным, шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движений. Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться длительное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации — увеличением амплитуды движений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спастической активности и облегчение произвольных движений у пациентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, контроля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной массы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повышение при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволяющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в разряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных центров (Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положении пациента лежа на спине или в вертикальном положении в подвесной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем занятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—.5 мин.

Метод основан на наличии онтогенетически древних связей между шейным и поясничным утолщениями спинного мозга человека, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних конечностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного оборудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную самостоятельную двигательную активность.

Таким образом, к настоящему времени отечественными и зарубежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плегиями. Существующие методы можно условно разделить на традиционные, включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мышечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические методы — оксибаротерапия, инструментальная вибрация, электростимуляция паретичных мышц; тренажерные методы — велотренажер, тренажер для тренировки вертикальней позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной связи и т.д.; специальные методы стимуляции локомоторной активности, включающие программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, тренировку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1881 | Нарушение авторских прав