|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Материалы относительно методического обеспечения занятия
6.1.1. Вопросы контроля исходного уровня знаний.
1. Основные этиологические факторы развития новообразований мочевой системы.
2. Классификация новообразований почек.
3. Клинические признаки опухолей почки в зависимости от степени и типа опухоли.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей почек.
5. Консервативное лечение и методы хирургического лечения новообразований почек, в зависимости от стадии.
6. Классификация опухолей мочеточников.
7. Клиника новообразований мочеточника.
8. Диагностика опухолей мочеточника.
9. Лечение новообразований мочеточника.
10. Гематурия и ее диагностическая ценность.
11. Механизмы развития новообразований мочевого пузыря, их связь с факторами, содействующими канцерогенезу мочевого пузыря.
12. Классификация и клиника новообразований мочевого пузыря.
13. Диагностика, дифференциальная диагностика новообразований мочевого пузыря.
14. Лечение новообразований мочевого пузыря.
6.1.2. Тесты контроля исходного уровня знаний.
Найдите одну или несколько правильных (или наиболее возможных) ответов из предложенных к вопросам.
1. У больного впервые в жизни возникла моносимптомная макрогематурия. О чем прежде всего должен подумать врач?
А реноваскулярная гипертензия
В мочекаменная болезнь
С опухоль мочевых органов
D острый цистит
Е травма мочевых органов
2. Больной М., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на макрогематурию. При цистоскопии выявлены выделения крови из левого мочеточника. При катетеризации последнего кровотечение прекратилось и по отверстию катетера начала выделяться прозрачная моча. О чем, прежде всего, может свидетельствовать данный симптом?
А перфорация мочеточника
В опухоль мочеточника
С удвоение мочевых путей
D обструктивный пиелонефрит
Е сдавление катетером кровоточащих сосудов
3. У больного Ш., 42 лет, по данным выделительной урографии выявлена деформация контура левой почки. Секреторно-экскреторная функция почек не изменена. Какое исследование будет наиболее информативным для исключения злокачественного новообразования почки?
А изотопная ренография
В ретроградная пиелография
С УЗ-исследование почек
D сцинтиграфия
Е трехстаканная проба
4. Больной К. доставлен в приемное отделение с жалобами на макрогематурию на протяжении суток. С целью верификации источника кровотечения, первым шагом врача является выполнение:
А. трехстаканной пробы
В цистоскопии
С цитологического исследования мочи
D УЗИ органов мочевой системы
Е выделительной урографии
5. У больной Р., 57 лет, при общем удовлетворительном состоянии подтвержден диагноз опухоли правой почки, а также наличие солитарного метастаза в легкое. Функция контралатеральной почки не изменена. Методом выбора в лечении данной пациентки является:
А лучевая терапия
В нефрэктомия с следующим удалением метастаза
С химиотерапия
D химио- и лучевая терапия
Е резекция почки
6. Больной Ш, 56 лет доставленный в приемное отделение с жалобами на приступ острой боли в крестцовом отделе слева, по типу почечной колики. Из анамнеза известно, что приступу предшествовала моносимптомная макрогематурия. О чем может свидетельствовать данный симптомокомплекс?
А мочекаменная болезнь
В травма мочевой системы
С опухоль мочевого пузыря
D нефроптоз
Е опухоль почки
7. У больного 34 лет во время профосмотра выявлено правостороннее варикоцеле, которое не исчезает в горизонтальном положении тела. Какой должна быть тактика врача?
А операция перевязки внутренней семенной вены
В рекомендации об использовании суспензория
С комплексное исследование почек
D динамическое наблюдение
Е перевязка вен семенного канатика
8. Во время УЗ исследования у больного выявлена опухоль мочевого пузыря, которая прорастает большую половину стенки детрузора. При дообследовании признаков метастазирования не выявлено. Какой вид лечения показан данному больному?
А динамическое наблюдение
В трансуретральная резекция опухоли
С лучевая терапия
D химиотерапия
Е цистэктомия с отведением мочи
9. При обследовании больного выявлена злокачественная опухоль мочевого пузыря, которая не прорастает в мышечный слой. Признаков метастазирования опухоли не выявлено. Какова лечебная тактика в отношении больного?
А трансуретральная резекция
В открытая резекция опухоли
С трансуретральная резекция с последующей имунотерапией
D химиотерапия
Е лучевая терапия
10. Основным отличительным признаком инфильтративных и поверхностных форм злокачественных новообразований мочевого пузыря является:
А размер опухоли
У прорастание мышечного слоя
С прорастание слизистого слоя
D прорастание подслизистого слоя
Е толщина ножки опухоли
11. У больного тотальная гематурия. В моче червеобразные свертки крови. Какое исследование поможет сформулировать диагноз?
А цистография
В уретроскопия
С радиоренография
D пневмопиелография
Е экскреторная урография
Ответы к тестам контроля исходного уровня знаний.
1. C
2. B
3. C
4. B
5. B
6. Е
7. С
8. Е
9. С
10. В
11. Е
6.2. Перечень практических знаний, которые необходимо выполнить за время практических занятий:
- овладеть методикой обследования больного (анамнез, пальпация почек в трех положениях, пальпация и перкуссия мочевого пузыря);
- уметь распознавать на рентгенограммах признаки новообразований почки, мочеточника, мочевого пузыря;
- уметь выполнить катетеризацию мочевого пузыря, выполнять ретроградную цистографию;
- составить план обследования, схему консервативной терапии и обосновать необходимость и объем хирургического лечения больного с новообразованием почки, мочевого пузыря.
6.3. Инструктивные материалы (ориентировачная карта) для овладения профессиональными умениями, навыками:
| Задача
| Последовательность действий
| Указания к выполнению
| | Катетери-зация мочевого пузыря
| У женщин:
А-1положение больной на гинекологическом кресле лежа на спине с разведенными и подогнутыми бедрами.
А–2Подготовка “операционного поля” – уретры.
А-3 Введение катетера в мочевой пузырь
А-4 Отмывания мочевого пузыря.
А-5 Инстилляция мочевого пузыря или введение 15% раствора контрастного вещества для ретроградной цистограммы
|
А-2.1. промежность и лобок, а также преддверье влагалища обрабатывают один раз 1% раствором йода и один раз 70о спиртом;
А-2.2. разводят малые половые губы в стороны 1-м и 2-м пальцами левой руки, что дает возможность определить наружное отверстие мочеиспускательного канала;
А-2.3. тампоном, смоченным дезраствором, протирают внешнее отверстие мочеиспускательного канала;
А-3.1.правой рукой стерильным пинцетом берут стерильный катетер (конусовидный) на 2-3 см выше бокового окошка;
А-3.2. второй конец катетера держит медсестра (ассистент) или катетер сгибают и конец держат между 4-м и 5-м пальцами той же правой руки (обращать внимание, чтобы катетером не притрагиваться к нестерильным предметам);
А-3.3. катетер хорошо увлажнить или смазать стерильным вазелином или глицерином, полимиксиновой или другой мазью;
А-3.4. правой рукой катетер проводят по мочеиспускательному каналу на глубину 5-8 см до истечения мочи;
А-4.1. в шприц 20мл или шприц Жан набирают 20-50мл физиологического раствора и вводят в мочевой пузырь. Повторяют несколько раз до чистого раствора.
А-5.1.после отмывания мочевого пузыря шприцем по катетеру для бактерицидного действия вводят 20 мл антибиотика, эктерицида, микроцида или другой лечебной жидкости. Для рентгенограммы вводят 200-250мл контрастной жидкости (каждую ампулу 20мл разводят физраствором или дистиллированной водой до 100 мл).
| |
| У мужчин:
Б-1 тоже, что и А-1.
Б-2 тоже, что и А-2
Б-3 тоже, что и А-3
Б-4-5 тоже, что и
А-4-5
|
Б-2.1. берут половой член третьим и четвертым пальцами левой руки, а большим и указательным пальцами той же руки раскрывают губки наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Б-2.2. хорошо протирают наружное отверстие и головку дезраствором.
Б-3.1-3. тоже, что и А-2.1-3
Б-3.4. катетер проводят к мочевому пузырю (20-25 см). Если из-за спазма сфинктера промежности определяется преграда, подождите несколько минут, предложите больному сделать несколько вдохов
Б-4-5 тоже, что и А-4-5
| | Курация больногопри подозрении на бластому мочевого пузыря
| Жалобы
| 1. Характер и локализация боли (в пояснице, животе, над лоном, в зоне промежности.
2. Наличие гематурии, уретроррагии.
3. Характер мочеиспускания (частота, боль при мочеиспускании, чувство опорожнения мочевого пузыря, количество выделенной мочи при каждом мочеиспускании.
| |
| Анамнез заболевания и жизни
| 1. Локализация и характер болей, связь их с актом мочеиспускания.
2. Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи мочи).
3. Бывает ли кровь в моче. Выяснить характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), со сгустками или без, характер сгустков (червеобразные, круглые или бесформенные). Выяснить интенсивность гематурии и частоту возникновения. Выполнялась ли цистоскопия в момент гематурии и ее результаты.
4. Выяснить наличие или отсутствие болей в области крестца. При наличии таких выяснить сторону возникновения боли, характер ее и связь с гематурией.
5. Узнать профессию пациента. Выяснить, ли имеет он контакт с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности существуют на производстве.
6. Время появления первых симптомов, история развития заболевания.
| |
| Объективное обследование
| 1. Определить состояние кожных покровов.
2. Поведение больного, проявление болезни «на лице».
3. Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий).
4. При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таких, выяснить их происхождение).
5. При пальпации живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Отметить, если выступает.
Есть ли болезненность при пальпации нижних отделов живота или в области почек.
6. При перкуссии живота не выступает ли мочевой пузырь над лоном, отметить на сколько выступает.
7. Если больной не тучный, в конце осмотра выполнить бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, в резиновой перчатке, ввести в прямую кишку. Пальпацию живота следует осуществлять левой рукой, вместе с тем стем подавая переднюю стенку прямой кишки вперед. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование.
| |
| Анализ рентгенологических данных
| 1. На обзорной рентгенограмме мочевой системы найти тени крестцовых мышц, почек. Отметить состояние костного скелета.
2. На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества почками, найти чашечно-лоханочную систему, мочеточник с обеих сторон. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограммы определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта контура, и если есть, фиксировать его локализацию. Обратить внимание на равномерность заполнения мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таких, фиксировать их локализацию.
3. На ретроградных цистограмах обратить внимание на те же моменты, что и в пункте 2.
4. На полицистограммах найти несколько контуров мочевого пузыря (соответственно разной степени наполнения). Определить, не существует ли ограничение подвижности той или другой стенки мочевого пузыря.
На рентгенограммах костей черепа и тазу отметить, нет ли участков уплотнения, подозрительных на метастазы.
Сведения о данных цистоскопийи результатах эндовезикальной биопсии получить из истории болезни.
7. С учетом полученной информации установить диагноз.При выявлении опухоли оформить диагноз соответственно международной классификации с применением символов ТNМ.
| |
| Оценка лабораторных исследований
| 1. Общий анализ крови
2. Биохимические исследования, объем которых зависит от состояния больного и необходимости хирургического лечения.
3. Анализ мочи.
| |
| Определить тактику лечения с учетом имеющейся информации:
| 1. Нужна ли лучевая терапия. Если нужна, то когда ее проводить (до операции, после операции, до и после операции).
2. Определить характер предстоящей операции (резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с уретроцистонеостомией, цистэктомия одно- или двухэтапная).
3. Определить характер рекомендаций на 1 год после операции.
| | Курация больногопри подозрении на бластому почки
| Жалобы и анамнез
| 1. Локализация и характер боли.
2. Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе, характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или с ними, форма сгустков – червеобразная, круглая, бесформенная.
Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась или нет в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.
3. Не прощупывал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или другой половине живота. Когда впервые?
4. Не наблюдается ли повышение температуры? Продолжительность гипертермии, каких цифр достигает, сопровождается ли лихорадкой?
5. Страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если так, то с какого времени и каковы цифры артериального давления?
6. Не страдает ли пациент болями в правом подреберье, болями в животе неясной локализации. Бывает ли тошнота, запор, понос?
7. Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище?
8. Какова трудоспособность пациента. Не ли наблюдается слабость, быстрая утомляемость?
9. Бывают или нет отеки на ногах, лице? Чем объясняли отеки врачи поликлиники?
10. Обратить внимание на боль, чувства тяжести в мошонке и ее размеры.
11. В амбулаторных анализах крови и мочи были изменения?
12. Время появления первых симптомов, история развития заболевания?
| |
| Объективное обследование
| 1. Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово-синюшный цвет).
2. Определить тяжесть состояния больного (частоту пульса, число дыханий, активность).
3. При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке.
4. При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберья, сделать как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки. Провести пальпацию почек в положении на спине, стороне и стоя.
5. Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещение. Сделать перкуссию над опухолью, отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука.
При обзоре внешних половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле) или в области половых губ. Обзор сделать в горизонтальном и вертикальном положениях.
Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах.
8. Определить состояние подмышечных, подключичных, паховых лимфатических узлов.
| |
| Анализ рентгенологических исследований
| 1. На обзорной рентгенограмме мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить ли нет теней обызвествлений в проекции почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.
2. На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально).
На обзорной аортограмме в сосудистой фазе найти почечные артерии, отметить место их отхождения, диаметр. Указать наличие или отсутствие дополнительных артерий. Проследить разветвление почечных артерий к конечным ветвям. Отметить наличие или отсутствие участков с избыточной васкуляризацией или бессосудистых зон. Определить, нет ли в разветвлении почечных артерий сосудов, причудливо согнутых, что переплетаются в виде запятых, («патологических»).
4. На обзорной аортограмме в нефрографической фазе найти контур почек, определить их размеры и положение, интенсивность и равномерность нефрографического эффекта. Обратить внимание, нет ли отдельного сосредоточения контрастного вещества в виде бесформенных пятен («симптом озер и луж»).
5. На селективной почечной артериограмме в сосудистой фазе найти клюв зонда, отметить диаметр почечной артерии, проследить ход основного ствола и каждой ветви. Отметить наличие или отсутствие патологических сосудов или коллатеральных ветвей и место их локализации.
6. На селективной почечной венограмме найти клюв зонда, определить место впадения почечной вены в нижнюю полую. Обратить внимание на диаметр основного ствола и ветвей, которые в него впадают. Определить равномерность наполнения почечной вены контрастным веществом (нет ли дефектов наполнения). Определить, как наполнены контрастным веществом органные вены.
7. На селективной почечной артериограмме в нефрографической фазе отметить те же моменты, что и в пункте 4.
8. На нижний кавограмме найти клюв зонда, проследить контуры нижней полой вены, отметить, нет ли их смещения. Обратить внимание на равномерность заполнения нижней полостной вены контрастным веществом (ли нет дефектов наполнения-«опухолевых тромбов»).
9. На рентгенограммах легких отметить наличие или отсутствие округлых плотных теней (метастазов).
10. На рентгенограммах костей таза, черепа отметить, нет ли округлых участков, уплотнений. Отметить также, нет ли участков остеопороза в виде «тающего сахара».
| |
| Определить тактику лечения с учетом имеющейся информации:
| На основе полученной информации установить диагноз. При выявлении опухоли установить диагноз в соответствии с международной номенклатурой. Определить характер лечения.
|
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
