АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Клиническая картина любой раны (ранения) сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела

Клиническая картина любой раны (ранения) сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела, особенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных стволов. В первое время отмечается зияние раны, особенно выраженное при поперечном ранении мышечных волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей.

Любое ранение сопровождается кровотечением. При небольших ранениях отмечается капиллярное или смешанное кровотечение, которое останавливается самостоятельно или после наложения давящей повязки. При повреждении крупных сосудов кровотечение может быть интенсивным и требует либо наложения жгута, либо кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, или тампонирования. Возможно пропитывание тканей кровью или скопление ее в пространствах между мышцами, оболочками, клетками с образованием гематом.

При проникающем ранении кровь может изливаться в серозные полости с образованием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза, гемоперитонеума (кровь в сердечной сумке, плевральной полости, полости сустава и брюшной полости соответственно). Когда гематома сообщается с крупным сосудом, определяется пульсирующая опухоль эластичной консистенции - травматическая аневризма. Из раневого канала могут выделяться желчь, панкреатический сок, воздух, кишечное содержимое, моча, спинномозговая жидкость и др., что свидетельствует о проникающем характере ранения и повреждении соответствующих органов.

Кроме местных проявлений, ранение сопровождается нарушением общего состояния организма, которое, естественно, зависит от характера повреждения, затронутости жизненно важных органов, крупных сосудов, нервных стволов. При обширных повреждениях или сочетанных ранениях возможно развитие травматического шока.

В зависимости от характера ранящего предмета и объема разрушения тканей каждый вид ран имеет свои специфические особенности.

Неглубокие раны с повреждением только поверхностных слоев кожи и слизистой оболочки, нанесенные плоским предметом на большом протяжении, называются ссадинами, а поверхностные повреждения, нанесенные острым предметом в виде тонкой линии, - царапинами.

Резаные раны наносятся острым предметом (скальпель, нож, финка, бритва и др.) параллельно поверхности тела линейным движением. Поэтому такие раны имеют линейную форму, наружные их размеры больше глубины, а дно хорошо просматривается. Края и стенки раны ровные, четкие, без кровоизлияний и размозжений, дно раны также ровное. Эти раны относятся к самым благоприятным в плане их лечения и заживления.

Колотые раны наносятся любым острым предметом большой длины (узкий нож, шило, отвертка, ножницы, спица и др.). Характерной особенностью таких ран является превышение глубины над наружными размерами. Колотые раны в большинстве случаев бывают проникающими в полости с повреждением внутренних органов или глубоколежащих мягких тканей (нервно-сосудистый пучок, сухожилия, мышцы), имеют узкий раневой канал. Они чаще инфицируются, так как для развития микрофлоры создаются идеальные условия.

В зависимости от остроты и формы ранящего предмета края раны могут быть ровными и четкими, линейной формы (узкий нож, штык, финка), округлыми (шило, спица, арматура), фестончатыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др.

В зависимости от остроты предмета края раны могут быть без кровоизлияний или иметь незначительные кровоизлияния и осаднения. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но дном раны может быть все, что угодно, вдобавок его, как правило, не видно, поэтому при обращении пострадавшего с колотой раной должен проводиться ее тщательный осмотр.

Рубленые раны наносятся острым предметом большой кинетической массы и одним рубящим ударом (топор, сабля, лопасть, шашка и др.). Они отличаются большой глубиной и часто сопровождаются ампутацией сегмента конечности (например, пальцев). Края и стенки имеют линейную форму, ровные, но четкость зависит от остроты предмета, которым нанесена рана. Если предмет тупой, края раны будут осаднены, с участками кровоизлияний, зона которых обычно не обширна, что зависит от остроты предмета.

Если предмет остро заточен, края и стенки раны будут ровными и четкими. На дне раны, которое легко просматривается, имеются перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем предмете и должны быть измерены и описаны для последующей судебно-медицинской экспертизы и идентификации орудия.

Рваные раны наносятся заостренным предметом крючковатой или зазубренной формы параллельно поверхности тела. При этом формируется разрыв кожи и подкожной клетчатки. Раны поверхностные, линейной формы. Края неровные (фестончатые) и нечеткие за счет осаднений. Стенки раны тоже неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны - также с кровоизлияниями, неровное. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны.

Скальпированные раны черепа чаще всего возникают при попадании волос в движущиеся механизмы.

Размозженные раны в практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, так как они формируются при раздавливании конечностей. Размозженные раны характеризуются наличием обширных участков раздавленных тканей и развитием их омертвения в результате травмы. Иногда они сопровождаются полным отчленением сегмента конечности, как правило, с отрывом кожи выше уровня повреждения глубжележащих тканей.

Ушибленные раны наносятся тупым твердым предметом, имеющим большую кинетическую энергию (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами ушибленные раны могут быть поверхностными, но из-за высокой кинетической энергии травмирующего агента часто сопровождаются повреждениями внутренних органов: при ранах головы - повреждениями мозга, груди - легких и сердца. Вид ушибленной раны может быть самый различный, все зависит от формы ранящего орудия, его массы и силы, с которой был нанесен удар, а также направления удара.

Отличительной особенностью таких ран являются обширные кровоизлияния, осаднение и размозжение краев, стенок и дна раны. Если рана нанесена одним прямым ударом, перпендикулярным поверхности тела, вид ее повторяет контуры ранящего орудия. При этом происходит размозжение мягких тканей, равномерно распространяющееся на всю глубину. Края раны могут быть самой различной формы - квадратной, звездчатой, реже линейной; все зависит от ранящего предмета.

Если удар наносится под углом, мягкие ткани буквально лопаются под воздействием силы. Форма краев раны зависит от угла приложения силы. При нанесении раны под углом больше 30° к поверхности тела (удар на излете) края раны имеют треугольную форму с основанием в месте приложения силы. При приложении силы под углом меньше 30° к поверхности тела или параллельно ей (например, при ударе палкой, кнутом, бичом и т. д.) края раны фестончатые, имеют линейную форму, но глубина ее неравномерная - центральная часть раны всегда глубже.

Укушенные раны наносятся животным или человеком. Они характеризуются обильным микробным загрязнением за счет микрофлоры полости рта и осложняются, как правило, нагноением. При укусе животным, больным бешенством, в организм человека может попасть вирус бешенства.

Укушенные раны по своему виду напоминают рваные, но отличаются тем, что имеют отпечатки зубов. Укушенные раны могут иметь дефект ткани вплоть до оскальпирования или ампутации (например, пальцы), при этом вырывается участок кожи и мягких тканей.

Огнестрельные раны в силу своей специфики, тяжести повреждений, осложнений, сложности оказания первой помощи и последующего ведения больного, неблагоприятности исходов выделены в отдельную группу. По виду оружия среди огнестрельных ран различают пулевые, дробовые и осколочные. По характеру раневого канала выделяют сквозные, касательные и слепые ранения.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние, с которого произведен выстрел. При расстоянии до 1 м или при выстреле в упор вокруг раны имеются зона ожога и пороховые вкрапления; обширность их определяют расстояние и калибр оружия. При больших расстояниях этих отличий не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, а также наличием раневого канала. Пулевые и осколочные раны имеют три зоны повреждений: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом (продуктами распада тканей), инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зону размозжения тканей, которая в 2-5 раз больше раневого канала; зону молекулярного сотрясения, в 5-10 раз превышающую раневой канал. Эти ткани постепенно омертвевают и отторгаются, создавая угрозу тяжелых осложнений.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов.

Касательные огнестрельные раны определяются тем, что при них раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований. При слепых огнестрельных ранениях имеется только входное отверстие, а огнестрельный снаряд застревает в тканях. Сквозные и слепые огнестрельные ранения могут быть как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов.

Выделяются также проникающие ранения, характеризующиеся нарушением целостности всех слоев стенки какой-либо полости (плевральной, брюшной, полости сустава, черепа и т. д.), и непроникающие ранения.

В момент нанесения раны в нее могут попасть различные частицы (куски ранящего предмета, одежда и другие инородные тела), кроме того, рана может быть загрязнена самим ранящим предметом или загрязниться при падении человека, получившего ранение. Поэтому все случайные ранения имеют первичное микробное загрязнение. Возбудители инфекции могут попасть в рану и в процессе ее лечения при нарушении правил асептики и антисептики - так называемое вторичное микробное загрязнение. При условиях, благоприятных для развития в ране патогенной флоры и распространения возбудителей инфекции в окружающие ткани, возможно осложненное течение раневого процесса. Присоединение раневой инфекции делает невозможным заживление раны первичным натяжением, при этом создаются условия для развития гнойных осложнений.

В момент ранения в раны могут проникать ядовитые вещества (отравленные раны), обладающие местным (щелочи, кислоты) или общим (яд змей, фосфорорганические соединения) действием. Вещества местного действия вызывают омертвение тканей, способствуют нагноению и осложненному течению раневого процесса. Ядовитые вещества общего действия вызывают отравление всего организма, так как раневая поверхность лишена специальных биологических барьеров, которыми обладает неповрежденный кожный покров.

При попадании в рану радиоактивных веществ происходит ее радиоактивное заражение. Радиоактивное заражение сочетается, как правило, с общим воздействием ионизирующего излучения на организм в целом. Местное воздействие ионизирующего излучения способствует прогрессированию омертвения тканей, замедляет процессы раневого заживления.

Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени ее микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения и иммунных свойств организма.

При заживлении первичным натяжением на 2-3-й сутки уменьшаются болевые ощущения, на 3-5-е сутки - отек и покраснение окружающих рану тканей, но образование рубца в глубине раны происходит медленнее. В первые 2-3 дня возможны: подъем температуры до 38°С, увеличение СОЭ, незначительное повышение уровня лейкоцитов; эти изменения потом быстро нормализуются. Заживление раны под струпом происходит медленнее.

Клиническое течение ран, заживающих вторичным натяжением, характеризуется более выраженными явлениями общей интоксикации, особенно в первые недели после ранения, когда еще не сформировался ограничивающий воспалительный вал. Неосложненный раневой процесс при заживлении раны вторичным натяжением протекает в три периода: период инкубации, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде изменения в ране и нарушение общего состояния организма определяются тяжестью ранения и кровопотерей. Второй период наступает через 1-3 дня после ранения и характеризуется распространением микроорганизмов в окружающие рану ткани. Появляются признаки воспаления - серозно-гнойное, а потом гнойное отделяемое, краснота и инфильтрация кожи вокруг раны, некротические налеты на тканевой поверхности. Общее состояние соответствует тяжести гнойной интоксикации. Этот период продолжается до двух недель. Период локализации инфекции характеризуется очищением раны от некротических масс - раневая поверхность покрывается грануляциями (соединительной тканью), а по краям раны появляются островки заращения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 988 | Нарушение авторских прав