Каковы прогностические критерии возникновения неврологических нарушений?
Прежде всего это продолжительность прекращения сердечной деятельности.
Если остановка сердца продолжалась менее 6 мин до начала реанимации, СЛР была эффективной, а самостоятельная сердечная деятельность восстановилась не позже чем через 30 мин, то удовлетворительный неврологический статус восстанавливается у 50 % больных.
Если же остановка сердца продолжалась более 6 мин, то ни одного больного к жизни вернуть не удается.
Следующий критерий — длительность коматозного состояния.
Если кома длилась не более 1 ч, то 30 % больных приходят в сознание.
При ее продолжительности от 24 до 48 ч только у 2-7 % восстанавливается благоприятный неврологический статус.
При большей длительности комы шансы на восстановление сознания приближаются к нулю.
Для оценки тяжести комы и определения прогноза целесообразно использование шкалы комы Глазго (табл. 5.1), предложенной для оценки тяжести черепно-мозговой травмы, но вполне применимой и при других причинах коматозного состояния.
Если общая сумма баллов по результатам проб, проведенных у пациента, равна 10 и более, то прогноз, как правило, благоприятен; если же она равна 4 и менее — абсолютно неблагоприятен.
Определить прогноз нормализации неврологического статуса можно с помощью выявления рефлексов ствола мозга — зрачкового, корнеального, окуловестибулярного и окулоцефалического.
Методика их определения приведена в главе 51.
Перечисленные рефлексы могут не определяться после восстановления сердечной деятельности, но если они появляются в течение 1 ч после этого, то неврологический прогноз определяется как благоприятный.
Если же они отсутствуют в течение 6-24 ч, то надежд на восстановление полноценного функционирования головного мозга не остается.
При прочих равных условиях раннее восстановление сердечной деятельности и дыхания считается благоприятным прогностическим признаком; старческий же возраст, развитие гипертермии после восстановления сердечной деятельности, аспирация желудочного содержимого, неправильная форма зрачков, появление судорог значительно снижают оптимизм в отношении будущего такого пациента.
Меры, направленные на профилактику и лечение нарушений функций центральной нервной системы, изложены в разделе VI.
При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин регистрируется смерть человека и меры по восстановлению жизнедеятельности прекращаются.
Однако возможна такая ситуация, когда сердечная деятельность восстанавливается, но функции головного мозга нарушены необратимо.
В этом случае ставится диагноз смерти мозга.
Смерть мозга приравнивается к смерти человека.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г. (Приложение № 2 "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга") диагноз смерти мозга ставится на основании сочетания следующих признаков:
- полное и устойчивое отсутствие сознания продолжительностью не менее 12ч;
- устойчивое апноэ при прекращении ИВЛ на 3 мин;
- атония всех мышц;
- наличие гипотермии;
- расширенные, не реагирующие на свет зрачки;
- отсутствие роговичного, окулоцефалического, окуловестибулярного рефлексов;
- отсутствие реакций на раздражение бифуркации трахеи и введение атропина;
- изоэлектрическая ЭЭГ.
Если через 2 ч после повторных исследований получают те же результаты, то диагноз смерти мозга становится правомерным.
При этом необходимо исключить применение медикаментов, угнетающих ЦНС, а также гипотермию.
Постановка диагноза смерти мозга дает основание для прекращения всех мер поддержания жизни и регистрации смерти человека.
Продолжение этих мероприятий может быть оправдано только необходимостью последующей трансплантации органов, которая осуществляется на основании упомянутого выше приказа МЗ РФ.
Диагноз смерти мозга, как правило, ставится в стационаре.
На догоспитальном этапе должны быть применены все доступные меры продления жизни пострадавшего.
В заключение приводим перечень обстоятельств, при которых реанимационные мероприятия могут не проводиться (см. также с. 53):
- если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии;
- у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обычно к таким заболеваниям относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений, мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;
- если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;
- у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от СЛР в медицинских документах.
Отказ от СЛР с 1991 г. является нормой в медицинских законах многих стран.
В проекте "Положения о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий" обоснованным считается только отказ от реанимации, совпадающий с заключением консилиума о терминальной стадии болезни и бесперспективности СЛР.
Полагаем, однако, что в соответствии со ст. 33 "Основ законодательства по здравоохранению" больной, находящийся в здравом уме, вправе оформить отказ от СЛР, даже если такой отказ не совпадает с мнением консилиума о состоянии здоровья больного.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|