АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Массаж сердца

Прочитайте:
  1. C. Массаж сердца
  2. E Врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
  3. E Приобретенный порок сердца
  4. E. Нарушения ритма сердца.
  5. F) недостаточности клапанов сердца
  6. I. ГЕМОДИНАМИКА И СОКРАТИМОСТЬ СЕРДЦА
  7. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  8. I09 Другие ревматические поражения сердца
  9. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
  10. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)

Как известно, существуют два вида массажа сердца — прямой (открытый) и не­прямой (закрытый).

Открытый массаж сердца — это хирургическая операция, которая в условиях оказания скорой помощи на догоспитальном этапе сегодня не может быть рекомендо­вана.

Показаниями к его применению считаются остановка сердца во время внутри-грудных операций, напряженный гемоторакс, тампонада сердца, массивная тромбо­эмболия легочной артерии, а также множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.

И хотя большинство из этих ситуаций возникают на догоспитальном этапе, условия для проведения открытого массажа сердца в машине скорой помощи обеспечить невозможно. Объем и характер неотложных мер, направленных на восста­новление кровообращения при этих состояниях, изложены в соответствующих главах.

Представление о механизме восстановления кровообращения при закрытом массаже сердца за последние годы претерпело существенное изменение, что по­влекло за собой и изменение тактики его проведения.

Во-первых, было установлено, что, проводя массаж сердца, мы осуществляем массаж всех органов грудной клетки, и прежде всего легких, что облегчает приток крови к сердцу.

Во-вторых, выявлено, что вдувание воздуха в легкие, обеспечива­ющее дополнительное внутрилегочное давление, также способствует увеличению притока крови от легких к сердцу.

Закрытый массаж сердца (или, правильнее — массаж грудной клетки) является наиболее простым и быстрым способом экстренного искусственного поддержа­ния кровообращения.

Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кровообращения.

К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов.

Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал останов­ку кровообращения.

В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует дожидаться полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности, а надо приступать к закрытому массажу сердца.

 

Рис. 5.3. Закрытый массаж сердца: а — точка приложения рук; б — техника массажа

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:

- больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук мас­сирующего (пол или низкая кушетка); при возможности ноги больного сле­дует приподнять на 25-40°;

- зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с лю­бой стороны от больного;

- для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давле­ние на грудину в зоне, расположенной на 7-10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка (рис. 5.3); выпрямленные в локтевых суста­вах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье;

- компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача; смеще­ние грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4-6 см;

- частота сжатия грудной клетки — 80-100 в 1 мин; продолжительность сжа­тия должна составлять половину продолжительности цикла массажа;

- вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно с сжатием грудной клетки; частота — 10-12 в 1 мин; перерывов во вдувании через каж­дые 5 циклов массажа делать не следует.

Такой режим возможен при проведении реанимационных мероприятий двумя пальцами.

Если помощь оказывает один человек, то вынужденно сохраняется преж­де правило — после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10-12 компрессий грудной клетки.

Массаж грудной клетки можно проводить со спины — в том случае, когда остановка сердца произошла в положении на животе, а поворот больного по каким-либо причинам невозможен.

Техника проведения массажа при этом изменений не претерпевает; правда, осуществлять искусственную вентиляцию легких стано­вится труднее.

Повысить эффективность закрытого массажа сердца можно, применяя метод активной компрессии-декомпрессии с помощью несложного приспособления - кардиопампа.

Это устройство присасывается к поверхности грудной клетки, по­зволяет создать не только ее сдавление, но и активную декомпрессию, что значи­тельно улучшает коронарный и мозговой кровоток.

Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный конт­роль за его эффективностью.

Критериями эффективности массажа следует считать:

- изменение цвета кожи — она становится менее бледной, серой, цианотичной;

- сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков

на свет;

- появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда

и на лучевой артерии;

- определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст. при измере­нии на плече;

- иногда — появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тен­денции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффектив­ного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга (см. ниже).

При отсутствии же признаков восстановления кровотока, несмотря на прове­дение массажа сердца в течение 25-30 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия.

Благоприятный исход оживления, исчезновение бледности кожи и вслед за этик возобновление сердечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлекторной активности.

С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.

Неэффективность закрытого массажа сердца может быть обусловлена рядом ошибок, нередко допускаемых при выполнении приемов сердечно-легочной ре­анимации:

- проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружиня­щей поверхности;

- неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер и неэффективности массажа;

- слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае массаж будет неэффективен, во втором — возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов;

- длительный, более 5-10 с, перерыв в массаже для проведения дополнитель­ных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует посте­пенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;

- проведение массажа без одновременной ИВЛ; в этом случае массаж бесполе­зен, так как кровь в легких не оксигенируется.

Прежде чем переходить к рассмотрению тех лекарственных средств, которые ис­пользуются в процессе реанимации, следует обсудить пути их введения в орга­низм больного.

Естественно, что эти средства должны попасть в коронарные сосуды, следова­тельно, они должны вводиться в сосудистое русло.

Наиболее широко распростра­нен внутривенный путь введения.

Предпочтительнее использовать центральные вены, техника пункции и катетеризации которых изложена в главе 7.

Возможно введение и в периферические вены.

В любом случае при внутривенном введении вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20-30 мл любого раствора (0,85 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы и др.) с целью протолк­нуть его как можно ближе к сердцу.

Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, могут вводиться в тра­хею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны.

При внутритрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, а сам он разводится в 10-20 мл любого ра­створа (см. выше) для облегчения всасывания в сосуды малого круга.

Особо следует оговорить внутрисердечный путь введения, который применял­ся в подобных ситуациях в течение многих лет.

В настоящее время большинство специалистов не рекомендуют прибегать к нему из-за вероятности развития тя­желых осложнений.

Действительно, когда возможен иной (внутривенный, внутритрахеальный) путь, к внутрисердечным инъекциям прибегать не следует.

Если же использовать эти пути невозможно, следует вспомнить и о внутрисердечном введении.

Конечно, такое введение чревато развитием осложнений, но, во-пер­вых, их появление можно предупредить, а во-вторых, если внутрисердечной инъ­екции не применять, то осложнений, конечно, не будет, но не будет и надежды на восстановление жизнедеятельности такого больного.

Еще один аргумент в пользу внутрисердечного введения — лекарственные препараты при этом попадают в ле­вый желудочек, откуда путь к коронарным сосудам — самый короткий.

Техника пункции сердца представлена на рис. 5.4.

Для ее выполнения шприц, соединенный с длинной (10-12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см левее левого края грудины и продвигают в глубь тканей при постоянном потяги­вании поршня шприца "на себя".

При появлении в шприце крови лекарство быст­ро вводят, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реани­мации, перерыв в которой допустим только на время пункции.

Какие осложнения при этом могут развиться и каковы пути их профилактики?

Во-первых, возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряженного пневмоторакса.

Предупредить это осложнение можно, прекратив вдувание воздуха в легкие на момент пункции.

При этом легкое спадается и веро­ятность его повреждения сводится к нулю.

Во-вторых, возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации.

При правильной пункции — в пятое межре­берье — возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне круп­ных коронарных сосудов практически нет.

В-третьих, нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вслед­ствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие.

 

Рис. 5.4. Пункция сердца для введения лекар­ственных веществ

 

Опять-таки, если пункцию проводить в пятое межреберье, то мощная мышца ле­вого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, а затем оно быстро облитерируется.

Тем не менее нужно помнить, что использование внутрисердечного пути вве­дения — это крайняя мера, к которой можно прибегать только при отсутствии других возможностей.

Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адре­налин.

Действие адреналина заключается, во-первых, в том, что он вызывает повышение периферического сопротивления (а-адреномиметический эффект), а это, в свою очередь, приводит к росту давления в аорте и улучшению коронарно­го и мозгового кровообращения; во-вторых, адреналин улучшает проведение воз­буждения по сердцу, обменные процессы в нем и расширяет коронарные сосуды (β-адреномиметический эффект), что способствует восстановлению самостоя­тельной сердечной деятельности.

Взрослому человеку вводят 1 мг адреналина че­рез 3-5 мин на протяжении всего периода реанимации.

В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нерв­ной системы.

Для снижения реакций и защиты холинреактивных рецепторов при острой остановке кровообращения используют м-холинолитики, прежде все­го атропин.

Одновременно происходит усиление эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов.

Атропин вводят внутривенно в 0,1 % растворе 1 мл (1 мг) и повторно в той же дозе каждые 3-5 мин до достижения общей дозы, не превышающей 3 мг.

Атропин может оказывать эффект при асистолии и брадикардии.

Выше (см. гл. 4) уже шла речь о показаниях к применению натрия гидрокарбо­ната при терминальных состояниях.

Напомним, что при развитии внезапной смер­ти его введение показано в том случае, когда сердечная деятельность не восстанав­ливается в течение 15-20 мин эффективной сердечно-легочной реанимации.

В последние годы пересмотрены и показания к применению препаратов кальция.

Выявлено, что при повышенной проницаемости тканевых барьеров кальций может вызвать повреждение сердечной мышцы и способствует прогрессированию неврологических расстройств.

В настоящее время введение кальция (3-5 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов кальция.

В ходе реанимации применяются и глюкокортикоидные гормоны, которые, повышая чувствительность β-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восста­новлению сердечной деятельности.

Используется преднизолон в дозе 60-90 мг внутривенно или другие препараты в аналогичных дозах.

При необходимости препарат применяют повторно.

Сердечные гликозиды при острой остановке кро­вообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, коразол и др.) — вредны, так как они резко увеличивают потребность головного моз­га и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического действия.

При фибрилляции сердца (и тяжелой желудочковой тахикардии) незамени­мым средством является лидокаин, методика применения которого, как и других средств, приводится далее.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1317 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)