Массаж сердца
Как известно, существуют два вида массажа сердца — прямой (открытый) и непрямой (закрытый).
Открытый массаж сердца — это хирургическая операция, которая в условиях оказания скорой помощи на догоспитальном этапе сегодня не может быть рекомендована.
Показаниями к его применению считаются остановка сердца во время внутри-грудных операций, напряженный гемоторакс, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, а также множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.
И хотя большинство из этих ситуаций возникают на догоспитальном этапе, условия для проведения открытого массажа сердца в машине скорой помощи обеспечить невозможно. Объем и характер неотложных мер, направленных на восстановление кровообращения при этих состояниях, изложены в соответствующих главах.
Представление о механизме восстановления кровообращения при закрытом массаже сердца за последние годы претерпело существенное изменение, что повлекло за собой и изменение тактики его проведения.
Во-первых, было установлено, что, проводя массаж сердца, мы осуществляем массаж всех органов грудной клетки, и прежде всего легких, что облегчает приток крови к сердцу.
Во-вторых, выявлено, что вдувание воздуха в легкие, обеспечивающее дополнительное внутрилегочное давление, также способствует увеличению притока крови от легких к сердцу.
Закрытый массаж сердца (или, правильнее — массаж грудной клетки) является наиболее простым и быстрым способом экстренного искусственного поддержания кровообращения.
Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кровообращения.
К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов.
Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.
В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует дожидаться полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности, а надо приступать к закрытому массажу сердца.
Рис. 5.3. Закрытый массаж сердца: а — точка приложения рук; б — техника массажа
Основные правила проведения закрытого массажа сердца:
- больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук массирующего (пол или низкая кушетка); при возможности ноги больного следует приподнять на 25-40°;
- зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с любой стороны от больного;
- для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 7-10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка (рис. 5.3); выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье;
- компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача; смещение грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4-6 см;
- частота сжатия грудной клетки — 80-100 в 1 мин; продолжительность сжатия должна составлять половину продолжительности цикла массажа;
- вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно с сжатием грудной клетки; частота — 10-12 в 1 мин; перерывов во вдувании через каждые 5 циклов массажа делать не следует.
Такой режим возможен при проведении реанимационных мероприятий двумя пальцами.
Если помощь оказывает один человек, то вынужденно сохраняется прежде правило — после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 10-12 компрессий грудной клетки.
Массаж грудной клетки можно проводить со спины — в том случае, когда остановка сердца произошла в положении на животе, а поворот больного по каким-либо причинам невозможен.
Техника проведения массажа при этом изменений не претерпевает; правда, осуществлять искусственную вентиляцию легких становится труднее.
Повысить эффективность закрытого массажа сердца можно, применяя метод активной компрессии-декомпрессии с помощью несложного приспособления - кардиопампа.
Это устройство присасывается к поверхности грудной клетки, позволяет создать не только ее сдавление, но и активную декомпрессию, что значительно улучшает коронарный и мозговой кровоток.
Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль за его эффективностью.
Критериями эффективности массажа следует считать:
- изменение цвета кожи — она становится менее бледной, серой, цианотичной;
- сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков
на свет;
- появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда
и на лучевой артерии;
- определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст. при измерении на плече;
- иногда — появление самостоятельных дыхательных движений.
При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга (см. ниже).
При отсутствии же признаков восстановления кровотока, несмотря на проведение массажа сердца в течение 25-30 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить.
Следует подчеркнуть, что сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки кровообращения и дыхания, а также эффективности реанимационного пособия.
Благоприятный исход оживления, исчезновение бледности кожи и вслед за этик возобновление сердечной деятельности предвещают быстрое восстановление рефлекторной активности.
С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.
Неэффективность закрытого массажа сердца может быть обусловлена рядом ошибок, нередко допускаемых при выполнении приемов сердечно-легочной реанимации:
- проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой, пружинящей поверхности;
- неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер и неэффективности массажа;
- слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину; в первом случае массаж будет неэффективен, во втором — возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и ее органов;
- длительный, более 5-10 с, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;
- проведение массажа без одновременной ИВЛ; в этом случае массаж бесполезен, так как кровь в легких не оксигенируется.
Прежде чем переходить к рассмотрению тех лекарственных средств, которые используются в процессе реанимации, следует обсудить пути их введения в организм больного.
Естественно, что эти средства должны попасть в коронарные сосуды, следовательно, они должны вводиться в сосудистое русло.
Наиболее широко распространен внутривенный путь введения.
Предпочтительнее использовать центральные вены, техника пункции и катетеризации которых изложена в главе 7.
Возможно введение и в периферические вены.
В любом случае при внутривенном введении вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20-30 мл любого раствора (0,85 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы и др.) с целью протолкнуть его как можно ближе к сердцу.
Такие препараты, как адреналин, лидокаин, атропин, могут вводиться в трахею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны.
При внутритрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, а сам он разводится в 10-20 мл любого раствора (см. выше) для облегчения всасывания в сосуды малого круга.
Особо следует оговорить внутрисердечный путь введения, который применялся в подобных ситуациях в течение многих лет.
В настоящее время большинство специалистов не рекомендуют прибегать к нему из-за вероятности развития тяжелых осложнений.
Действительно, когда возможен иной (внутривенный, внутритрахеальный) путь, к внутрисердечным инъекциям прибегать не следует.
Если же использовать эти пути невозможно, следует вспомнить и о внутрисердечном введении.
Конечно, такое введение чревато развитием осложнений, но, во-первых, их появление можно предупредить, а во-вторых, если внутрисердечной инъекции не применять, то осложнений, конечно, не будет, но не будет и надежды на восстановление жизнедеятельности такого больного.
Еще один аргумент в пользу внутрисердечного введения — лекарственные препараты при этом попадают в левый желудочек, откуда путь к коронарным сосудам — самый короткий.
Техника пункции сердца представлена на рис. 5.4.
Для ее выполнения шприц, соединенный с длинной (10-12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см левее левого края грудины и продвигают в глубь тканей при постоянном потягивании поршня шприца "на себя".
При появлении в шприце крови лекарство быстро вводят, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реанимации, перерыв в которой допустим только на время пункции.
Какие осложнения при этом могут развиться и каковы пути их профилактики?
Во-первых, возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряженного пневмоторакса.
Предупредить это осложнение можно, прекратив вдувание воздуха в легкие на момент пункции.
При этом легкое спадается и вероятность его повреждения сводится к нулю.
Во-вторых, возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации.
При правильной пункции — в пятое межреберье — возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне крупных коронарных сосудов практически нет.
В-третьих, нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вследствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие.
Рис. 5.4. Пункция сердца для введения лекарственных веществ
Опять-таки, если пункцию проводить в пятое межреберье, то мощная мышца левого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, а затем оно быстро облитерируется.
Тем не менее нужно помнить, что использование внутрисердечного пути введения — это крайняя мера, к которой можно прибегать только при отсутствии других возможностей.
Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адреналин.
Действие адреналина заключается, во-первых, в том, что он вызывает повышение периферического сопротивления (а-адреномиметический эффект), а это, в свою очередь, приводит к росту давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения; во-вторых, адреналин улучшает проведение возбуждения по сердцу, обменные процессы в нем и расширяет коронарные сосуды (β-адреномиметический эффект), что способствует восстановлению самостоятельной сердечной деятельности.
Взрослому человеку вводят 1 мг адреналина через 3-5 мин на протяжении всего периода реанимации.
В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы.
Для снижения реакций и защиты холинреактивных рецепторов при острой остановке кровообращения используют м-холинолитики, прежде всего атропин.
Одновременно происходит усиление эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов.
Атропин вводят внутривенно в 0,1 % растворе 1 мл (1 мг) и повторно в той же дозе каждые 3-5 мин до достижения общей дозы, не превышающей 3 мг.
Атропин может оказывать эффект при асистолии и брадикардии.
Выше (см. гл. 4) уже шла речь о показаниях к применению натрия гидрокарбоната при терминальных состояниях.
Напомним, что при развитии внезапной смерти его введение показано в том случае, когда сердечная деятельность не восстанавливается в течение 15-20 мин эффективной сердечно-легочной реанимации.
В последние годы пересмотрены и показания к применению препаратов кальция.
Выявлено, что при повышенной проницаемости тканевых барьеров кальций может вызвать повреждение сердечной мышцы и способствует прогрессированию неврологических расстройств.
В настоящее время введение кальция (3-5 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов кальция.
В ходе реанимации применяются и глюкокортикоидные гормоны, которые, повышая чувствительность β-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восстановлению сердечной деятельности.
Используется преднизолон в дозе 60-90 мг внутривенно или другие препараты в аналогичных дозах.
При необходимости препарат применяют повторно.
Сердечные гликозиды при острой остановке кровообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, коразол и др.) — вредны, так как они резко увеличивают потребность головного мозга и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического действия.
При фибрилляции сердца (и тяжелой желудочковой тахикардии) незаменимым средством является лидокаин, методика применения которого, как и других средств, приводится далее.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1317 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|