Клиническая характеристика травматического шока
Течение травматического шока начиная с XIX века разделяют на две фазы: эректильную и торпидную.
Классическое описание этих фаз принадлежит Н. И. Пирогову.
Эректилъная фаза так представлена Н. И. Пироговым: "Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью".
Торпидная фаза, по Н. И. Пирогову, характеризуется тем, что "с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс — как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемешками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти".
В настоящее время целесообразность выделения двух фаз травматического шока ставится под сомнение.
Эти сомнения теоретически обосновывают различием природы изменений в организме при эректильной и торпидной фазах шока: при эректилъной фазе происходит "активная защита" от травмы; при торпидной организм "приспосабливается" к новым условиям существования.
Некоторые специалисты такое разделение считают излишним, потому что эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко (на догоспитальном этапе — в 8,5-10,2 %, в стационаре — в 4-5 % случаев).
С практической точки зрения, все же представляется нецелесообразным сбрасывать со счетов значение эректильной фазы шока, потому что объективно она существует и объясняется приведенным выше механизмом — гиперметаболизмом и повышением возбудимости головного мозга под влиянием гиперкатехоламинемии как следствия кровопотери и афферентной болевой импульсации.
Кратковременность этой фазы, а следовательно, и редкая регистрация ее объясняются истощением напряжения симпато-адреналовой системы или несоответствием этого напряжения потребностям организма.
Лечение же больных в этой фазе весьма четко разработано и оказывается тем эффективнее, чем ранее оно применяется.
Эректилъная фаза характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного на фоне централизации кровообращения.
Поведение больных может быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению.
Вступить в контакт с ними подчас бывает крайне нелегко.
Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие его централизации.
Могут быть различные нарушения дыхания, характер которых определяется видом травмы.
Торпидную фазу большинство исследователей подразделяют на три степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, являются уровень артериального давления и объем кровопотери.
Однако оценивать эти показатели необходимо исходя из того, что уровень артериального давления не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает объем кровопотери, поскольку при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может иметь место централизация кровообращения; артериальное давление при этом не будет соответствовать объему кровопотери и тяжести состояния больного.
При оценке тяжести состояния больного врач скорой помощи должен опираться на выявление клинической симптоматики шока.
Ему следует попытаться оценить объем кровопотери в зависимости от характера травмы и тех гемодинамических показателей, которые можно и нужно определять на догоспитальном этапе.
Клинически нарушения кровообращения при шоке проявляются изменением цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и холодной.
При выявлении так называемого "белого пятна" определяется длительное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи кончиков пальцев, характеризующее нарушение капиллярного кровообращения.
Пульс становится частым, малого наполнения, снижаются кровенаполнение подкожных вен, а затем уже и артериальное давление.
Если у больных в эректилъной фазе, как уже упоминалось, развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызванной нарушениями церебрального кровообращения.
Диагностика открытого, наружного, кровотечения обычно не представляет трудностей.
Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение.
Помочь этому может знание симптомов, приведенных в табл. 7.1.
Оценку тяжести состояния больного на догоспитальном этапе можно ориентировочно осуществить несколькими способами.
В несложных ситуациях достаточным является определение частоты пульса и величины систолического артериального давления.
Зная эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера.
Определение объема кровопотери при этом основано на отношении частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления.
В норме это отношение (индекс Альговера) примерно равно 0,5 при сотношении П/АД = 60/120.
При увеличении этого показателя до 1 (П/АД = 100/100) объем кровопотери составляет приблизительно 20 % ОЦК, что находится в пределах 1-1,2 л для взрослого человека.
Если он возрастает до 1,5 (П/АД = 120/80), то кровопотеря возрастает до 30-40 % ОЦК (1,5-2 л), а по достижении 2 (П/АД = 120/60) даже 50 %, т- е. более 2,5 л.
При оценке объема кровопотери можно исходить из известных данных о зависимости потери крови от характера травмы.
Так, при переломе лодыжки у взрослого человека средних лет кровопотеря не превышает 250 мл, при переломе плеча кровопотеря составляет от 300 до 500 мл, голени — 300-350 мл, бедра - 500-1000 мл, таза — 2500-3000 мл, при множественных переломах или сочетанной травме потеря крови может достигать 3000-4000 мл.
ТАБЛИЦА7.1. Диагностика скрытого кровотечения (по: М. Г. Вейль, Г. Шубин, 1971)
Кровотечение
| Этиология
| Причины и признаки
| Внутригрудное
| Переломы ребер
Повреждение легкого
Тампонада сердца
| Травма груди, боль и нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости.
Проникающее ранение грудной клетки
Травма груди, прогрессирующее нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости.
Глухость сердечных тонов. Низкое АД. Высокое ЦВД.
| Внутрибрюшное
| Разрыв печени или селезенки
Разрыв маточной трубы при внематочной беременности
| Травма живота. Боли в животе, возникающие при дыхании, боли в лопатке. Тупость при перкуссии живота.
Нарушение менструального цикла. Тупая боль в животе с иррадиацией в плечо и кончики пальцев. Тупость при перкуссии живота.
| Забрюшинное
| Разрыв аневризмы аорты
| Острая блоь в животе. Обморок. Шок. Экхимозы в боковых отделах живота, в паху у основания полового члена. Изменение пульса на бедренной артерии.
| Мышечно-скелетное
| Переломы костей с гематомой
| Травма, отек конечностей, увеличение окружности конечности.
|
Естественно, что при этом жизнь больного может поддерживаться только инфузионной терапией.
Для оценки тяжести состояния больного и величины потери крови можно пользоваться определением почасового диуреза, центрального венозного давления, а также специальными диагностическими методиками.
На основании изложенного и с учетом возможностей догоспитального этапа можно следующим образом сопоставить различные степени шока и присущие им клинические признаки.
Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давлением 90-100/60 мм рт. ст. и пульсом 90-100 уд/мин, который может быть удовлетворительного наполнения.
Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску.
Дыхание учащено, но при отсутствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет.
Возникает на фоне закрытого бедра и голени, нетяжелого перелома таза при других аналогичных скелетных травмах.
Шок II степени (шок средней тяжести) сопровождается снижением артериального давления до 80-75 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений при этом возрастает до 100-120 уд/мин.
Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.
Возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.
Шок III степени (тяжелый шок) характеризуется снижением артериального давления до 60 мм рт. ст. (но может быть и ниже), частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд/мин.
Тоны сердца становятся очень глухими.
Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком.
Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждении скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов, грудной клетки, черепа и при ожогах.
Для определения тяжести состояния больного и дефицита ОЦК в зависимости от клинических признаков можно пользоваться старыми, но не потерявшими своего значения данными Н. К. ВеесЬег и соавт. (1947), приведенными в табл. 7.2.
При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терминальное состояние, которое некоторые специалисты расценивают как шок IV степени.
Действительно, тяжелый шок может завершиться развитием терминального состояния, что требует проведения не только интенсивной терапии, но и реанимационных мероприятий.
Лечение, а правильнее сказать — интенсивная терапия, больных с шоком на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь.
Оно должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.
При шоке легкой степени на догоспитальном этапе достаточно обеспечить остановку кровотечения и прервать шокогенную импульсацию.
При тяжелом шоке интенсивная терапия должна включать возмещение кровопотери, коррекцию метаболических расстройств, а при необходимости — и коррекцию дыхательных нарушений.
ТАБЛИЦА 7.2. Соотношение клинических данных и величины дефицита ОЦК при геморрагическом шоке
Шок (тяжесть)
| Клинические данные
| Снижение ОЦК
| Не выражен
| Отсутствуют; нормальное АД
| До 10% (500 мл)
| Слабый
| Небольшие тахикардия и снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции – холодные руки и ноги.
| 15-25% (750-1250 мл)
| Умеренный
| Тахикардия 100-120 уд/мин. Систолическое АД 100 мм рт. Ст. Снижение пульсового давления. Беспокойство. Потливость. Бледность. Олигурия.
| 25-35% (1250-1750 мл)
| Тяжелый
| Тахикардия более 120 уд/мин. Систолическое АД ниже 60 мм рт. Ст., часто не определяется. Ступор. Крайняя бледность, холодные конечности. Анурия.
| До 50% (2500 мл)
|
Выше говорилось о том, что в существенной мере тяжесть состояния больного зависит от гиперкатехоламинемии: содержание адреналина в крови в начале развития шока может увеличиваться в 30, а норадреналина — в 10 раз.
Отсюда, казалось бы, гиперкатехоламинемию нужно устранять.
Однако следует помнить о том, что гиперкатехоламинемия — это результат гиповолемии и боли, а следовательно, лечение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устранение действия на организм именно этих факторов.
Оно должно заключаться в нормализации ОЦК, улучшении реологических свойств крови и уменьшении влияния болевого фактора.
Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими средствами — аминазином и его аналогами, имевшие место в 60-70-х годах, не увенчались успехом.
Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой декомпенсации и резко ухудшало состояние больных.
Равно как не следует при тяжелом угнетении сознания применять возбуждающие средства, аналептики — кофеин, кордиамин и т. д.
Это может привести к повышению интенсивности обменных процессов, потребности организма в кислороде и энергии, что только ухудшит состояние пострадавшего.
Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами (см. гл. 15).
Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно.
В этой ситуации единственно правильной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери.
По ходу транспортировки следует предупредить работников стационара о направлении к ним такого больного, чтобы они были готовы к обеспечению хирургической остановки кровотечения.
В стационаре такое кровотечение останавливается с помощью незамедлительной операции, которая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.
Обезболивание — это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе.
Пострадавшему с тяжелой травмой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуации: на месте происшествия и в процессе переноса в машину, непосредственно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.
Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия, так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему дополнительную боль.
При извлечении пострадавшего из поврежденного транспорта или из-под обвалов проводить обезболивание также обязательно.
Вместе с тем вопрос выбора метода обезболивания в этой ситуации чрезвычайно сложен и не решен окончательно до настоящего времени.
По нашему мнению, можно применять любые средства и методы, но только в том случае, если врач четко представляет себе благоприятные и возможные отрицательные последствия их применения.
Специфику оказания помощи больным с травматическим шоком на догоспитальном этапе обусловливает ряд требований, о которых не следует забывать.
Прежде всего, анальгетические средства не должны угнетать дыхание и кровообращение.
Далее, их действие не должно быть продолжительным, ибо длительное выключение сознания и полное отсутствие боли могут затруднить обследование больных в стационаре.
И наконец, их применение не должно требовать громоздкой аппаратуры, их эффект не должен зависеть от окружающей температуры, и они не должны загрязнять салон машины скорой помощи.
Кроме того, при выборе обезболивающих средств необходимо иметь в виду следующее.
Применяющиеся до настоящего времени ингаляционные анестетики -закись азота, фторотан, трилен и др. — оказывают малоизбирательное действие на ЦНС и могут нарушать работу сердца, легких и печени.
Промедол достаточно хорошо подавляет субъективное восприятие боли, но мало влияет на вегетативные компоненты болевого синдрома.
С этих позиций наибольшее внимание специалистов сегодня привлекают такие препараты, как кетамин и фентанил.
Кетамин помимо активно выраженного обезболивающего эффекта способствует стабилизации кровообращения и улучшает утилизацию кислорода, а фентанил избирательно влияет на центры, формирующие боль.
Оптимальными являются два варианта обезболивания при шоке (приводятся дозы для взрослого человека с массой тела 70-80 кг).
1-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); димедрола (2 мл 1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); затем кетамин в дозе
(1 мл 5 % раствора).
2-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); фентанила (2 мл 0,005 % раствора).
Таким образом, сегодня оптимальным методом устранения болевого синдрома у больных с тяжелой травмой и шоком можно считать использование комбинации малых доз седативных и анальгетических средств, не усугубляющих уже имеющиеся у пострадавших нарушения кровообращения.
Кроме того, мощным средством уменьшения болевой афферентной импульсации, предупреждения прогрессирования шока и дальнейшего развития травмы является иммобилизация (см. гл. 14).
Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лечения больных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше — при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с обезболиванием и иммобилизацией.
При критических нарушениях кровообращения возмещение дефицита ОЦК должно предшествовать этим мероприятиям.
Возмещение кровопотери на догоспитальном этапе может осуществляться только с помощью применения плазмозамещающих растворов.
Следует сказать, что и в стационаре начинать трансфузионную терапию у пострадавших в состоянии шока необходимо с использования этих средств.
Такая тактика обусловлена двумя обстоятельствами.
Во-первых, тяжесть состояния больного при кровопотере зависит от резкого снижения ОЦК, а не от снижения кислородной емкости крови, которая определяется уменьшением количества гемоглобина.
Поэтому и восполнять прежде всего необходимо именно дефицит ОЦК, а затем — и качественный состав крови.
Следует отметить, что при объеме кровопотери, равном 1-1,5 л, исходно здоровым людям можно вообще не переливать кровь, а ограничиться только введением кровезаменителей.
Во-вторых, указанная тактика обусловлена тем, что для подготовки к переливанию донорской крови необходимо время, которого может и не быть, так как интенсивную терапию тяжелых расстройств кровообращения у больных нужно начинать незамедлительно.
Прежде чем переходить к рассмотрению тактики возмещения дефицита ОЦК на догоспитальном этапе, затронем проблему терминологии.
Инфузионные препараты, применяемые с этой целью, традиционно называются кровезаменителями или плазмозаменителями.
Однако ни один из них ни кровь, ни плазму полностью заменить не в состоянии.
В лучшем случае они могут соответствовать плазме по коллоидно-осмотическому давлению и электролитному составу.
Поэтому правильнее называть их объемозамещающими растворами.
В настоящем руководстве, как и в другой литературе, могут быть использованы все употребляемые термины, но следует помнить, что они, по существу, являются синонимами и определяют одно и то же понятие.
Разрабатывая программу возмещения кровопотери, следует учитывать, что необходимо восполнять дефицит как ОЦК, так и тканевой жидкости, однако задача восстановления нормального ОЦК является главной для врача скорой помощи.
Как хорошо известно, для этих целей используются два вида растворов — коллоидные и кристаллоидные.
Оба они обладают как достоинствами, так и недостатками.
Коллоидные растворы у нас традиционно представлены препаратами на основе декстрана — низкомолекулярным реополиглюкином и веществом средней молекулярной массы полиглюкином, а также препаратом на основе желатина — желатинолем.
В последнее время получают распространение 10 % и 6 % растворы гидроксиэтилкрахмала — НАЕ5-51еп1.
Этот препарат более эффективно, чем декстраны, восстанавливает ОЦК, улучшает микроциркуляцию, транспорт и потребление кислорода, способствует профилактике полиорганной недостаточности.
К кристаллоидным растворам относится большой арсенал средств — это 0,85 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, полиионные препараты — дисоль, трисоль, ацесоль и др.
Кристаллоидные растворы весьма быстро покидают сосудистое русло, переходя в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости.
Поэтому объем переливаемых кристаллоидных растворов должен быть выше объема потерянной крови.
Коллоидные растворы, особенно декстраны, дольше задерживаются в сосудистом русле, но одномоментно следует переливать не более 1 л подобных растворов, так как при использовании в большем количестве они нарушают работу свертывающей системы, способствуя развитию кровоточивости, и затрудняют определение группы крови.
Поскольку кровезаменители на основе желатина таким свойством не обладают, их можно вливать в большем объеме.
Главной задачей догоспитального этапа является восполнение ОЦК, поэтому инфузионную терапию при тяжелом шоке следует начинать с введения коллоидных растворов.
При возможности выбора предпочтение отдается полиглюкину или 10 % раствору НАЕ5-з1;еп1, затем вводят реополиглюкин, желатиноль и кристаллоидные растворы.
При легком шоке можно ограничиться кристаллоидными растворами.
Скорость вливания определяется тяжестью состояния больного (величиной кровопотери) и временем предстоящей госпитализации.
При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 500 мл/мин; вливание должно производиться таким образом, чтобы к 5-7-й минуте можно было добиться четко определяемого уровня артериального давления.
В последующие 15 минут необходимо так проводить инфузионную терапию, чтобы повысить артериальное давление до 90 мм рт. ст.
Только после этого можно уменьшить скорость вливания и провести не только количественное, но и качественное возмещение кровопотери.
Разумеется, последнее мероприятие осуществляется уже в стационаре.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персонала последнего.
Уровень артериального давления при этом — не выше 90 мм рт. ст.
С целью увеличения венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса применяют поднятие нижних конечностей на 10-45°, положение Тренделенбурга или пневматические костюмы (противошоковые брюки).
Возможно также использование приема Кюнлина — прижатие брюшной аорты через переднюю брюшную стенку, что может приводить к повышению перфузионного давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения.
Однако применять эти методы допустимо только до начала инфузионной терапии.
Форсированная инфузионная терапия может осуществляться только при наличии надежного доступа к венозному руслу.
Поэтому для ее проведения необходимо канюлировать одну-две периферические вены.
В благоприятных условиях возможна катетеризация одной или двух центральных вен — бедренной или подключичной.
Врач скорой помощи, и в особенности специализированной реанимационно-хирургической бригады, должен владеть доступами к этим венам.
Именно поэтому ниже приводится описание техники катетеризации бедренной и подключичной вен.
Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом.
Анестезия у взрослых — местная (0,25 % раствор новокаина или тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет — наркоз.
Положение больного -на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища.
Детям и лицам гиперстенической конституции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.
В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее катетеризации используются над- и подключичный доступы.
Наиболее распространенным и более безопасным является подключичный доступ к вене.
После местной анестезии игла, вколотая на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже нее на 1-1,5 см, под углом в 25-45° к ключице и 20-30° к плоскости грудной клетки, направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край грудино-ключичного сочленения (рис. 7.2).
При таком направлении внутренний конец иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами.
По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периодически для обезболивания вводится по 1-2 мл новокаина.
Появление струйки венозной крови в шприце свидетельствует о проколе стенки подключичной вены.
После этого через просвет иглы вводится катетер (если позволяет его диаметр) или капроновый эластичный проводник диаметром приблизительно 1 мм.
Пункционную иглу извлекают и по проводнику в верхнюю полую вену проводят катетер на глубину 10-12 см (методика Сельдингера).
Катетер надежно фиксируют пластырем или швом к коже, чтобы избежать его смещения во время транспортировки.
Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене.
Точка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной — грудино-ключично-сосцевидной — мышцы.
При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи.
Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Остальные этапы катетеризации те же, что и при подключичном доступе.
Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подключичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови.
Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, составляет от 0,17 до 3 %.
К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и пр.
Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.
Катетеризация внутренней яремной вены сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов грудной полости.
В то же время технически осуществить пункцию этой вены значительно сложнее из-за выраженной ее подвижности; для ее проведения требуется "идеально" острая пункционная игла. Безопаснее пунктировать эту вену с правой стороны, так как правый купол плевры располагается ниже левого.
Больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15-20°, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции.
Врач, стоящий у изголовья больного, после местной анестезии вкалывает пункционную иглу в центр треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, отступя от грудинного конца ключицы, на 0,5-1 см (см. рис. 7.2).
Игла направляется под внутреннюю ножку мышцы под углом 30-40° к коже во фронтальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения "провала" и появления в шприце темной крови.
Катетер в вену вводится по методике Сельдингера до уровня сочленения II ребра с грудиной, что соответствует месту впадения полой вены в правое предсердие.
Рис. 7.2. Техника пункции подключичной и яремной вен (пояснения в тексте)
Паховая связка
Бедренная вена
Рис. 7.3. Техника пункции бедренной вены (пояснения
Наиболее частым осложнением при использовании этой методики является прокол сонной артерии.
Если он произошел, то необходимо место пункции прижать на 2-3 мин тампоном или шариком, а затем пунктировать яремную вену с противоположной стороны.
Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены.
Осуществляются они следующим образом: на 2-3 см ниже паховой связки находят отчетливую пульсацию бедренной артерии.
Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и, отступя от него на 3-4 мм под углом 45° к поверхности бедра, прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены.
При этом острый конец иглы направляют в сторону паховой связки.
Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене.
Далее катетеризация осуществляется по методике Сельдингера (рис. 7.3).
Наиболее часто встречающимся осложнением при катетеризации бедренной вены является ее тромбоз, которого можно избежать, используя катетер достаточной длины (25-30 см).
Очевидно, что катетеризацию центральных вен на догоспитальном этапе должны осуществлять только специально подготовленные в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии врачи реанимационно-хирургических бригад скорой помощи.
При невозможности обеспечить доступ к этим венам для инфузионной терапии можно использовать пункцию или катетеризацию периферических вен.
Следует иметь в виду, что чем шире просвет катетера и чем он короче, тем с большей эффективностью возможно осуществление инфузионной терапии.
Упомянем и о необходимости надежной фиксации игл, канюль и катетеров, ибо при транспортировке больного возможен их самопроизвольный выход из венозных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Критериями эффективности восполнения кровопотери могут служить такие признаки, как нормализация цвета кожи, замедление частоты и увеличение наполнения пульса, повышение артериального давления.
В стационаре можно также измерить диурез, центральное венозное давление, определить гематокритное число, количество эритроцитов, сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров, потребление кислорода тканями.
Восполнение дефицита ОЦК — главное мероприятие интенсивной терапии больных с шоком на догоспитальном этапе.
При развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение респираторной терапии:
- при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания шеи при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева;
- ингаляция 100 % кислорода в течение 15-20 мин, затем — кислородно-воздушной смеси с содержанием 40 % кислорода;
— искусственная вентиляция легких при развитии апноэ или декомпенсиро-ванной острой дыхательной недостаточности;
- при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;
- при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости.
На фоне инфузионной и респираторной терапии необходимо применять фармакологические средства, действие которых направлено на устранение гемодинамических и метаболических расстройств, развивающихся в связи с тяжелой травмой и шоком.
Здесь прежде всего следует упомянуть о сохраняющейся, к сожалению, неправильной тенденции использования сосудосуживающих веществ (норадреналин, мезатон и др.) на фоне кровопотери и низкого артериального давления.
Применение этих средств усиливает уже и без того имеющиеся вазоконстрикцию и депонирование крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение.
Повышение артериального давления при этом создает только видимость благополучия.
С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин.
Возможно и капельное внутривенное введение норадреналина.
Целесообразно принимать меры, направленные на устранение сосудистого спазма.
Для этого можно использовать дроперидол, но-шпу или другие спазмолитики.
Однако делать это следует только при восполненной кровопотере.
Можно (если не противопоказано) использовать и допамин, который при введении в дозе 5 мкг/кг х мин) расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды органов брюшной полости, а также усиливает сократимость миокарда.
Неотъемлемой мерой интенсивной терапии больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе является применение глюкокортикоидных гормонов.
Эти препараты суживают емкостные сосуды (венулы, вены), увеличивая тем самым венозный возврат крови к сердцу.
Кроме того, они стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров (клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера) и способствуют профилактике и устранению нарушений органов.
Современная практика предусматривает введение глюкокортикоидных гормонов в больших дозах.
При возможности следует одновременно вводить до 300 мг преднизолона или адекватные дозы других препаратов этой группы (метилпреднизолон, дексаметазон, β-метазон и пр.).
Для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидоза на догоспитальном этапе необходимо внутривенно вводить свежий (1-3-днев-
ной заготовки) 5 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. Применение натрия гидрокарбоната способствует стабилизации гемодинамики при артериальной гипотензии, сохраняющейся, несмотря на применение инфузионной терапии и адреномиметиков.
Нормализации обменных процессов могут способствовать применение комплекса витаминов, кокарбоксилазы (100-150 мг), цитохрома С (10-30 мг), натрия оксибутирата, вливание глюкозы с инсулином, кальция хлорида в виде 1 % раствора.
Резюмируя изложенное выше, можно так определить порядок лечебных мер при шоке на догоспитальном этапе.
При тяжелом шоке с выраженными нарушениями кровообращения:
- при необходимости — сердечная и дыхательная реанимация;
- доступ к венам; возмещение кровопотери;
- обезболивание;
- иммобилизация;
- транспортировка в машине "скорой помощи"; продолжение проведения лечебных мероприятий в процессе движения машины;
- госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|