АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая характеристика травматического шока

Прочитайте:
  1. C.раневого канала, травматического некроза, молекулярного сотрясения
  2. II Мотивационная характеристика темы
  3. II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ
  4. II. Клиническая картина
  5. II. Клиническая картина
  6. II. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
  7. II. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ.
  8. II. Мотивационная характеристика темы.
  9. III. Клиническая картина
  10. III. Субклиническая стадия.

Течение травматичес­кого шока начиная с XIX века разделяют на две фазы: эректильную и торпидную.

Классическое описание этих фаз принадлежит Н. И. Пирогову.

Эректилъная фаза так представлена Н. И. Пироговым: "Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью".

Торпидная фаза, по Н. И. Пирогову, характеризуется тем, что "с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс — как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемешками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слыш­ным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувстви­тельны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти".

В настоящее время целесообразность выделения двух фаз травматического шока ставится под сомнение.

Эти сомнения теоретически обосновывают различи­ем природы изменений в организме при эректильной и торпидной фазах шока: при эректилъной фазе происходит "активная защита" от травмы; при торпидной организм "приспосабливается" к новым условиям существования.

Некоторые специалисты такое разделение считают излишним, потому что эректильная фаза кратковременна и наблюдается редко (на догоспитальном этапе — в 8,5-10,2 %, в стационаре — в 4-5 % случаев).

С практической точки зрения, все же представляется нецелесообразным сбрасывать со счетов значение эректильной фазы шока, потому что объективно она существует и объясняется приведенным выше механизмом — гиперметабо­лизмом и повышением возбудимости головного мозга под влиянием гиперкате­холаминемии как следствия кровопотери и афферентной болевой импульсации.

Кратковременность этой фазы, а следовательно, и редкая регистрация ее объяс­няются истощением напряжения симпато-адреналовой системы или несоответ­ствием этого напряжения потребностям организма.

Лечение же больных в этой фазе весьма четко разработано и оказывается тем эффективнее, чем ранее оно применяется.

Эректилъная фаза характеризуется выраженным психомоторным возбужде­нием больного на фоне централизации кровообращения.

Поведение больных мо­жет быть неадекватно, они мечутся, кричат, совершают беспорядочные движения, сопротивляются обследованию и лечению.

Вступить в контакт с ними подчас бы­вает крайне нелегко.

Артериальное давление при этом может быть нормальным или близким к нормальному, однако тканевое кровообращение уже нарушено вследствие его централизации.

Могут быть различные нарушения дыхания, ха­рактер которых определяется видом травмы.

Торпидную фазу большинство исследователей подразделяют на три степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых, по крайней мере на догоспитальном этапе, являются уровень артериаль­ного давления и объем кровопотери.

Однако оценивать эти показатели необходи­мо исходя из того, что уровень артериального давления не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает объем кровопотери, поскольку при сохраненной реактивности больного и в торпидной фазе шока может иметь место централизация кровообращения; артериальное давление при этом не будет соответствовать объему кровопотери и тяжести состояния больного.

При оценке тяжести состояния больного врач скорой помощи должен опи­раться на выявление клинической симптоматики шока.

Ему следует попытаться оценить объем кровопотери в зависимости от характера травмы и тех гемодинамических показателей, которые можно и нужно определять на догоспитальном этапе.

Клинически нарушения кровообращения при шоке проявляются изменением цвета кожи, которая становится бледной, цианотичной, пятнистой, влажной и хо­лодной.

При выявлении так называемого "белого пятна" определяется длитель­ное локальное побледнение ногтевого ложа или кожи кончиков пальцев, характе­ризующее нарушение капиллярного кровообращения.

Пульс становится частым, малого наполнения, снижаются кровенаполнение подкожных вен, а затем уже и артериальное давление.

Если у больных в эректилъной фазе, как уже упомина­лось, развиваются беспокойство, возбуждение, эйфория, дезориентированность, то в торпидной фазе они сменяются затемнением сознания, ступором и развитием коматозного состояния как крайней степени гипоксии головного мозга, вызван­ной нарушениями церебрального кровообращения.

Диагностика открытого, наружного, кровотечения обычно не представляет трудностей.

Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение.

Помочь этому может знание симптомов, приведенных в табл. 7.1.

Оценку тяжести состояния больного на догоспитальном этапе можно ориенти­ровочно осуществить несколькими способами.

В несложных ситуациях достаточ­ным является определение частоты пульса и величины систолического артери­ального давления.

Зная эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера.

Определение объема кровопотери при этом основано на отношении частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления.

В норме это отно­шение (индекс Альговера) примерно равно 0,5 при сотношении П/АД = 60/120.

При увеличении этого показателя до 1 (П/АД = 100/100) объем кровопотери со­ставляет приблизительно 20 % ОЦК, что находится в пределах 1-1,2 л для взрос­лого человека.

Если он возрастает до 1,5 (П/АД = 120/80), то кровопотеря возра­стает до 30-40 % ОЦК (1,5-2 л), а по достижении 2 (П/АД = 120/60) даже 50 %, т- е. более 2,5 л.

При оценке объема кровопотери можно исходить из известных данных о зави­симости потери крови от характера травмы.

Так, при переломе лодыжки у взрослого человека средних лет кровопотеря не превышает 250 мл, при переломе плеча кровопотеря составляет от 300 до 500 мл, голени — 300-350 мл, бедра - 500-1000 мл, таза — 2500-3000 мл, при множественных переломах или сочетанной травме потеря крови может достигать 3000-4000 мл.

 

ТАБЛИЦА7.1. Диагностика скрытого кровотечения (по: М. Г. Вейль, Г. Шубин, 1971)

Кровотечение Этиология Причины и признаки
Внутригрудное Переломы ребер     Повреждение легкого   Тампонада сердца Травма груди, боль и нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости. Проникающее ранение грудной клетки Травма груди, прогрессирующее нарушение дыхания. Кровь в плевральной полости. Глухость сердечных тонов. Низкое АД. Высокое ЦВД.
Внутрибрюшное Разрыв печени или селезенки   Разрыв маточной трубы при внематочной беременности   Травма живота. Боли в животе, возникающие при дыхании, боли в лопатке. Тупость при перкуссии живота. Нарушение менструального цикла. Тупая боль в животе с иррадиацией в плечо и кончики пальцев. Тупость при перкуссии живота.
Забрюшинное Разрыв аневризмы аорты Острая блоь в животе. Обморок. Шок. Экхимозы в боковых отделах живота, в паху у основания полового члена. Изменение пульса на бедренной артерии.
Мышечно-скелетное Переломы костей с гематомой Травма, отек конечностей, увеличение окружности конечности.

 

Естественно, что при этом жизнь больного может поддерживаться только инфузионной терапией.

Для оценки тяжести состояния больного и величины потери крови можно пользоваться определением почасового диуреза, центрального венозного давле­ния, а также специальными диагностическими методиками.

На основании изложенного и с учетом возможностей догоспитального этапа можно следующим образом сопоставить различные степени шока и присущие им клинические признаки.

Шок I степени (легкий шок) характеризуется артериальным давлением 90-100/60 мм рт. ст. и пульсом 90-100 уд/мин, который может быть удовлетвори­тельного наполнения.

Обычно пострадавший несколько заторможен, но легко вступает в контакт, реагирует на боль; кожа и видимые слизистые оболочки чаще бледны, но иногда имеют и нормальную окраску.

Дыхание учащено, но при отсут­ствии сопутствующей рвоты и аспирации рвотных масс дыхательной недостаточности нет.

Возникает на фоне закрытого бедра и голени, нетяжелого перелома таза при других аналогичных скелетных травмах.

Шок II степени (шок средней тяжести) сопровождается снижением артериаль­ного давления до 80-75 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений при этом воз­растает до 100-120 уд/мин.

Наблюдаются выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.

Возникает при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза и т. д.

Шок III степени (тяжелый шок) характеризуется снижением артериального давления до 60 мм рт. ст. (но может быть и ниже), частота сердечных сокращений возрастает до 130-140 уд/мин.

Тоны сердца становятся очень глухими.

Больной глубоко заторможен, безразличен к окружающему, кожа бледная, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

Развивается при множественной сочетанной или комбинированной травме, повреждении скелета, больших мышечных масси­вов и внутренних органов, грудной клетки, черепа и при ожогах.

Для определения тяжести состояния больного и дефицита ОЦК в зависимости от клинических признаков можно пользоваться старыми, но не потерявшими сво­его значения данными Н. К. ВеесЬег и соавт. (1947), приведенными в табл. 7.2.

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терми­нальное состояние, которое некоторые специалисты расценивают как шок IV степе­ни.

Действительно, тяжелый шок может завершиться развитием терминального состояния, что требует проведения не только интенсивной терапии, но и реанима­ционных мероприятий.

Лечение, а правильнее сказать — интенсивная терапия, больных с шоком на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь.

Оно должно включать в себя меры, направлен­ные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормали­зацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

При шоке легкой степени на догоспитальном этапе достаточно обеспечить ос­тановку кровотечения и прервать шокогенную импульсацию.

При тяжелом шоке интенсивная терапия должна включать возмещение кровопотери, коррекцию метаболических расстройств, а при необходимости — и коррекцию дыхательных на­рушений.

 

ТАБЛИЦА 7.2. Соотношение клинических данных и величины дефицита ОЦК при геморрагическом шоке

Шок (тяжесть) Клинические данные Снижение ОЦК
Не выражен Отсутствуют; нормальное АД До 10% (500 мл)
Слабый Небольшие тахикардия и снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции – холодные руки и ноги. 15-25% (750-1250 мл)
Умеренный Тахикардия 100-120 уд/мин. Систолическое АД 100 мм рт. Ст. Снижение пульсового давления. Беспокойство. Потливость. Бледность. Олигурия. 25-35% (1250-1750 мл)
Тяжелый Тахикардия более 120 уд/мин. Систолическое АД ниже 60 мм рт. Ст., часто не определяется. Ступор. Крайняя бледность, холодные конечности. Анурия. До 50% (2500 мл)

 

Выше говорилось о том, что в существенной мере тяжесть состояния больного зависит от гиперкатехоламинемии: содержание адреналина в крови в начале раз­вития шока может увеличиваться в 30, а норадреналина — в 10 раз.

Отсюда, каза­лось бы, гиперкатехоламинемию нужно устранять.

Однако следует помнить о том, что гиперкатехоламинемия — это результат гиповолемии и боли, а следова­тельно, лечение больного в шоке должно быть направлено прежде всего на устра­нение действия на организм именно этих факторов.

Оно должно заключаться в нормализации ОЦК, улучшении реологических свойств крови и уменьшении влияния болевого фактора.

Попытки уменьшить влияние гиперкатехоламинемии адренолитическими средствами — аминазином и его аналогами, имевшие место в 60-70-х годах, не увенчались успехом.

Подавление компенсаторных реакций без устранения причинных факторов циркуляторной недостаточности приводило к тяжелой де­компенсации и резко ухудшало состояние больных.

Равно как не следует при тя­желом угнетении сознания применять возбуждающие средства, аналептики — ко­феин, кордиамин и т. д.

Это может привести к повышению интенсивности обменных процессов, потребности организма в кислороде и энергии, что только ухудшит состояние пострадавшего.

Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами (см. гл. 15).

Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе оста­новить практически невозможно.

В этой ситуации единственно правильной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери.

По ходу транспортировки следует предупредить работников стационара о направлении к ним такого больного, что­бы они были готовы к обеспечению хирургической остановки кровотечения.

В стационаре такое кровотечение останавливается с помощью незамедлитель­ной операции, которая в этих условиях становится компонентом реанимации и интенсивной терапии.

Обезболивание это неотъемлемый компонент лечения больных с травмой и шоком на догоспитальном этапе.

Пострадавшему с тяжелой травмой и шоком необходимо проведение обезболивания на всех этапах эвакуации: на месте проис­шествия и в процессе переноса в машину, непосредственно в салоне машины во время осмотра и оказания помощи, а также при транспортировке в стационар.

Начинать купирование болевого синдрома следует уже на месте происше­ствия, так как перекладывание пострадавшего на носилки причиняет ему до­полнительную боль.

При извлечении пострадавшего из поврежденного транс­порта или из-под обвалов проводить обезболивание также обязательно.

Вместе с тем вопрос выбора метода обезболивания в этой ситуации чрезвычайно сло­жен и не решен окончательно до настоящего времени.

По нашему мнению, мож­но применять любые средства и методы, но только в том случае, если врач четко представляет себе благоприятные и возможные отрицательные последствия их применения.

Специфику оказания помощи больным с травматическим шоком на догоспи­тальном этапе обусловливает ряд требований, о которых не следует забывать.

Прежде всего, анальгетические средства не должны угнетать дыхание и кровообращение.

Далее, их действие не должно быть продолжительным, ибо длительное выключение сознания и полное отсутствие боли могут затруднить обследование больных в стационаре.

И наконец, их применение не должно требовать громозд­кой аппаратуры, их эффект не должен зависеть от окружающей температуры, и они не должны загрязнять салон машины скорой помощи.

Кроме того, при выборе обезболивающих средств необходимо иметь в виду следующее.

Применяющиеся до настоящего времени ингаляционные анестетики -закись азота, фторотан, трилен и др. — оказывают малоизбирательное действие на ЦНС и могут нарушать работу сердца, легких и печени.

Промедол достаточно хорошо подавляет субъективное восприятие боли, но мало влияет на вегетатив­ные компоненты болевого синдрома.

С этих позиций наибольшее внимание специалистов сегодня привлекают та­кие препараты, как кетамин и фентанил.

Кетамин помимо активно выраженного обезболивающего эффекта способствует стабилизации кровообращения и улуч­шает утилизацию кислорода, а фентанил избирательно влияет на центры, форми­рующие боль.

Оптимальными являются два варианта обезболивания при шоке (приводятся дозы для взрослого человека с массой тела 70-80 кг).

1-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); димед­рола (2 мл 1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); затем кетамин в дозе

(1 мл 5 % раствора).

2-й вариант: внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); седук­сена (2 мл 0,5 % раствора); фентанила (2 мл 0,005 % раствора).

Таким образом, сегодня оптимальным методом устранения болевого синдрома у больных с тяжелой травмой и шоком можно считать использование комбинации малых доз седативных и анальгетических средств, не усугубляющих уже имею­щиеся у пострадавших нарушения кровообращения.

Кроме того, мощным средством уменьшения болевой афферентной импульсации, предупреждения прогрессирования шока и дальнейшего развития травмы является иммобилизация (см. гл. 14).

Возмещение дефицита ОЦК является основным компонентом лечения боль­ных с тяжелой травмой и шоком и должно начинаться как можно раньше — при оказании первой помощи прямо на месте происшествия или в машине до начала движения, одновременно с обезболиванием и иммобилизацией.

При критических нарушениях кровообращения возмещение дефицита ОЦК должно предшество­вать этим мероприятиям.

Возмещение кровопотери на догоспитальном этапе может осуществляться только с помощью применения плазмозамещающих растворов.

Следует сказать, что и в стационаре начинать трансфузионную терапию у пострадавших в состоя­нии шока необходимо с использования этих средств.

Такая тактика обусловлена двумя обстоятельствами.

Во-первых, тяжесть со­стояния больного при кровопотере зависит от резкого снижения ОЦК, а не от сни­жения кислородной емкости крови, которая определяется уменьшением количе­ства гемоглобина.

Поэтому и восполнять прежде всего необходимо именно дефицит ОЦК, а затем — и качественный состав крови.

Следует отметить, что при объеме кровопотери, равном 1-1,5 л, исходно здоровым людям можно вообще не переливать кровь, а ограничиться только введением кровезаменителей.

Во-вто­рых, указанная тактика обусловлена тем, что для подготовки к переливанию донорской крови необходимо время, которого может и не быть, так как интенсивную терапию тяжелых расстройств кровообращения у больных нужно начинать неза­медлительно.

Прежде чем переходить к рассмотрению тактики возмещения дефицита ОЦК на догоспитальном этапе, затронем проблему терминологии.

Инфузионные пре­параты, применяемые с этой целью, традиционно называются кровезаменителя­ми или плазмозаменителями.

Однако ни один из них ни кровь, ни плазму пол­ностью заменить не в состоянии.

В лучшем случае они могут соответствовать плазме по коллоидно-осмотическому давлению и электролитному составу.

По­этому правильнее называть их объемозамещающими растворами.

В настоящем ру­ководстве, как и в другой литературе, могут быть использованы все употребляе­мые термины, но следует помнить, что они, по существу, являются синонимами и определяют одно и то же понятие.

Разрабатывая программу возмещения кровопотери, следует учитывать, что не­обходимо восполнять дефицит как ОЦК, так и тканевой жидкости, однако задача восстановления нормального ОЦК является главной для врача скорой помощи.

Как хорошо известно, для этих целей используются два вида растворов — кол­лоидные и кристаллоидные.

Оба они обладают как достоинствами, так и недо­статками.

Коллоидные растворы у нас традиционно представлены препаратами на осно­ве декстрана — низкомолекулярным реополиглюкином и веществом средней мо­лекулярной массы полиглюкином, а также препаратом на основе желатина — желатинолем.

В последнее время получают распространение 10 % и 6 % растворы гидроксиэтилкрахмала — НАЕ5-51еп1.

Этот препарат более эффективно, чем декстраны, восстанавливает ОЦК, улучшает микроциркуляцию, транспорт и потреб­ление кислорода, способствует профилактике полиорганной недостаточности.

К кристаллоидным растворам относится большой арсенал средств — это 0,85 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, полиионные препараты — дисоль, трисоль, ацесоль и др.

Кристаллоидные растворы весьма быстро покидают сосудистое русло, перехо­дя в ткани и тем самым восполняя дефицит тканевой жидкости.

Поэтому объем переливаемых кристаллоидных растворов должен быть выше объема потерянной крови.

Коллоидные растворы, особенно декстраны, дольше задерживаются в сосудис­том русле, но одномоментно следует переливать не более 1 л подобных растворов, так как при использовании в большем количестве они нарушают работу свертыва­ющей системы, способствуя развитию кровоточивости, и затрудняют определе­ние группы крови.

Поскольку кровезаменители на основе желатина таким свой­ством не обладают, их можно вливать в большем объеме.

Главной задачей догоспитального этапа является восполнение ОЦК, поэтому инфузионную терапию при тяжелом шоке следует начинать с введения коллоид­ных растворов.

При возможности выбора предпочтение отдается полиглюкину или 10 % раствору НАЕ5-з1;еп1, затем вводят реополиглюкин, желатиноль и крис­таллоидные растворы.

При легком шоке можно ограничиться кристаллоидными растворами.

Скорость вливания определяется тяжестью состояния больного (величиной кровопотери) и временем предстоящей госпитализации.

При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 500 мл/мин; вливание должно производиться таким образом, чтобы к 5-7-й ми­нуте можно было добиться четко определяемого уровня артериального давления.

В последующие 15 минут необходимо так проводить инфузионную терапию, что­бы повысить артериальное давление до 90 мм рт. ст.

Только после этого можно уменьшить скорость вливания и провести не только количественное, но и каче­ственное возмещение кровопотери.

Разумеется, последнее мероприятие осуще­ствляется уже в стационаре.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извещением персона­ла последнего.

Уровень артериального давления при этом — не выше 90 мм рт. ст.

С целью увеличения венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса применяют поднятие нижних конечностей на 10-45°, положение Тренделенбурга или пневматические костюмы (противошоковые брюки).

Возможно также ис­пользование приема Кюнлина — прижатие брюшной аорты через переднюю брюшную стенку, что может приводить к повышению перфузионного давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения.

Однако приме­нять эти методы допустимо только до начала инфузионной терапии.

Форсированная инфузионная терапия может осуществляться только при на­личии надежного доступа к венозному руслу.

Поэтому для ее проведения необхо­димо канюлировать одну-две периферические вены.

В благоприятных условиях возможна катетеризация одной или двух центральных вен — бедренной или под­ключичной.

Врач скорой помощи, и в особенности специализированной реанима­ционно-хирургической бригады, должен владеть доступами к этим венам.

Имен­но поэтому ниже приводится описание техники катетеризации бедренной и подключичной вен.

Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом.

Анестезия у взрослых — местная (0,25 % раствор новокаи­на или тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет — наркоз.

Положение больного -на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища.

Детям и лицам гиперстенической конститу­ции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.

В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее ка­тетеризации используются над- и подключичный доступы.

Наиболее распрост­раненным и более безопасным является подключичный доступ к вене.

После местной анестезии игла, вколотая на границе внутренней и средней трети клю­чицы, ниже нее на 1-1,5 см, под углом в 25-45° к ключице и 20-30° к плоскости грудной клетки, направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край грудино-ключичного сочленения (рис. 7.2).

При таком направле­нии внутренний конец иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внут­ренней яремной и подключичной венами.

По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периодически для обезболивания вводится по 1-2 мл ново­каина.

Появление струйки венозной крови в шприце свидетельствует о проколе стенки подключичной вены.

После этого через просвет иглы вводится катетер (если позволяет его диаметр) или капроновый эластичный проводник диамет­ром приблизительно 1 мм.

Пункционную иглу извлекают и по проводнику в вер­хнюю полую вену проводят катетер на глубину 10-12 см (методика Сельдингера).

Катетер надежно фиксируют пластырем или швом к коже, чтобы избежать его смещения во время транспортировки.

Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене.

Точка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной — грудино-ключично-сосцевидной — мышцы.

При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20° по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи.

Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образо­ванного ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Остальные этапы катетеризации те же, что и при подключичном доступе.

Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подклю­чичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови.

Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, состав­ляет от 0,17 до 3 %.

К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв час­ти катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной арте­рии и пр.

Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.

Катетеризация внутренней яремной вены сопряжена со значительно меньшим риском повреждения плевры и органов грудной полости.

В то же время техниче­ски осуществить пункцию этой вены значительно сложнее из-за выраженной ее подвижности; для ее проведения требуется "идеально" острая пункционная игла. Безопаснее пунктировать эту вену с правой стороны, так как правый купол плев­ры располагается ниже левого.

Больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15-20°, голо­ву поворачивают в сторону, противоположную пункции.

Врач, стоящий у изго­ловья больного, после местной анестезии вкалывает пункционную иглу в центр треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, отступя от грудинного конца ключицы, на 0,5-1 см (см. рис. 7.2).

Игла направляется под внутреннюю ножку мышцы под углом 30-40° к коже во фронтальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения "провала" и появле­ния в шприце темной крови.

Катетер в вену вводится по методике Сельдингера до уровня сочленения II ребра с грудиной, что соответствует месту впадения по­лой вены в правое предсердие.

Рис. 7.2. Техника пункции подключичной и яремной вен (пояснения в тексте)

Паховая связка

Бедренная вена

 

Рис. 7.3. Техника пункции бедренной вены (пояснения

 

Наиболее частым осложнением при использова­нии этой методики является прокол сонной артерии.

Если он произошел, то необ­ходимо место пункции прижать на 2-3 мин тампоном или шариком, а затем пунктировать яремную вену с противоположной стороны.

Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены.

Осуществля­ются они следующим образом: на 2-3 см ниже паховой связки находят отчетли­вую пульсацию бедренной артерии.

Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и, отступя от него на 3-4 мм под углом 45° к поверхности бедра, прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены.

При этом острый конец иглы направляют в сторону паховой связки.

Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене.

Далее катетеризация осуществляется по методике Сель­дингера (рис. 7.3).

Наиболее часто встречающимся осложнением при катетериза­ции бедренной вены является ее тромбоз, которого можно избежать, используя катетер достаточной длины (25-30 см).

Очевидно, что катетеризацию центральных вен на догоспитальном этапе дол­жны осуществлять только специально подготовленные в условиях отделения реа­нимации и интенсивной терапии врачи реанимационно-хирургических бригад скорой помощи.

При невозможности обеспечить доступ к этим венам для инфузионной терапии можно использовать пункцию или катетеризацию перифериче­ских вен.

Следует иметь в виду, что чем шире просвет катетера и чем он короче, тем с большей эффективностью возможно осуществление инфузионной терапии.

Упомянем и о необходимости надежной фиксации игл, канюль и катетеров, ибо при транспортировке больного возможен их самопроизвольный выход из ве­нозных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Критериями эффективности восполнения кровопотери могут служить такие признаки, как нормализация цвета кожи, замедление частоты и увеличение на­полнения пульса, повышение артериального давления.

В стационаре можно так­же измерить диурез, центральное венозное давление, определить гематокритное число, количество эритроцитов, сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров, потребление кис­лорода тканями.

Восполнение дефицита ОЦК — главное мероприятие интенсивной терапии больных с шоком на догоспитальном этапе.

При развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение респира­торной терапии:

- при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление прохо­димости: тройной прием Сафара (без разгибания шеи при повреждении шей­ного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева;

- ингаляция 100 % кислорода в течение 15-20 мин, затем — кислородно-воз­душной смеси с содержанием 40 % кислорода;

— искусственная вентиляция легких при развитии апноэ или декомпенсиро-ванной острой дыхательной недостаточности;

- при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

- при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости.

На фоне инфузионной и респираторной терапии необходимо применять фарма­кологические средства, действие которых направлено на устранение гемодинамических и метаболических расстройств, развивающихся в связи с тяжелой травмой и шоком.

Здесь прежде всего следует упомянуть о сохраняющейся, к сожалению, непра­вильной тенденции использования сосудосуживающих веществ (норадреналин, мезатон и др.) на фоне кровопотери и низкого артериального давления.

Примене­ние этих средств усиливает уже и без того имеющиеся вазоконстрикцию и депо­нирование крови, а следовательно, ухудшает тканевое кровообращение.

Повыше­ние артериального давления при этом создает только видимость благополучия.

С целью выигрыша во времени при невозможности проведения инфузионной терапии целесообразно использовать внутривенное введение допамина — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин.

Возможно и ка­пельное внутривенное введение норадреналина.

Целесообразно принимать меры, направленные на устранение сосудистого спазма.

Для этого можно использовать дроперидол, но-шпу или другие спазмо­литики.

Однако делать это следует только при восполненной кровопотере.

Можно (если не противопоказано) использовать и допамин, который при вве­дении в дозе 5 мкг/кг х мин) расширяет почечные, коронарные, мозговые со­суды, сосуды органов брюшной полости, а также усиливает сократимость мио­карда.

Неотъемлемой мерой интенсивной терапии больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе является применение глюкокортикоидных гормонов.

Эти препараты суживают емкостные сосуды (венулы, вены), увеличивая тем са­мым венозный возврат крови к сердцу.

Кроме того, они стабилизируют проницае­мость всех тканевых барьеров (клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера) и способствуют профилактике и устранению нарушений органов.

Современная практика предусматривает введение глюкокортикоидных гормонов в больших дозах.

При возможности следует одновременно вводить до 300 мг преднизолона или адекватные дозы других препаратов этой группы (метилпреднизолон, дексаметазон, β-метазон и пр.).

Для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидо­за на догоспитальном этапе необходимо внутривенно вводить свежий (1-3-днев-

ной заготовки) 5 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. Применение натрия гидрокарбоната способствует стабилизации гемо­динамики при артериальной гипотензии, сохраняющейся, несмотря на примене­ние инфузионной терапии и адреномиметиков.

Нормализации обменных процессов могут способствовать применение комп­лекса витаминов, кокарбоксилазы (100-150 мг), цитохрома С (10-30 мг), натрия оксибутирата, вливание глюкозы с инсулином, кальция хлорида в виде 1 % ра­створа.

Резюмируя изложенное выше, можно так определить порядок лечебных мер при шоке на догоспитальном этапе.

При тяжелом шоке с выраженными нарушениями кровообращения:

- при необходимости — сердечная и дыхательная реанимация;

- доступ к венам; возмещение кровопотери;

- обезболивание;

- иммобилизация;

- транспортировка в машине "скорой помощи"; продолжение проведения ле­чебных мероприятий в процессе движения машины;

- госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации много­профильной больницы.

 

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)