АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение. Профилактика венозных тромбоэмболий сегодня и завтра

Профилактика венозных тромбоэмболий сегодня и завтра.

Фокус на новый пероральный ингибитор тромбина дабигатран.

Введение

Современная научная история изучения коагуляции началась с 1832 год, когда Джон Хантер выделил нерастворимую субстанцию-сгусток, назвав ее "фибрином". Рудольф Вирхов назвал гипотетического плазменного предшественника фибрина – фибриногеном. В 1856 г. Проспер Дениз выделил фибриноген. Эти события дали начало бурному изучению механизмов свертываемости крови.

В начале 20 века был из печени был выделен антикоагулянт названный гепарином. В 1936 году Гордон Мюррей впервые применил гепарин для лечения послеоперационных тромбозов. В 1930 г. из испорченной травы клевера было выделено вещество названное варфарином. В 1956 году президенту Эйзенхауэру после перенесенного инфаркта миокарда был назначен варфарин. В течении десятилетий гепарин и варфарин не имели альтернативы при лечении заболеваний сопровождающихся гиперкоагуляцией и тромбообразованием (2, 17,19, 29, 30, 31).

При назначении нефракционированного гепарина (НФГ) врачи сталкиваются с большим количеством трудностей и осложнений (7, 8). НФГ - прямой антиокагулянт, непосредственно ингибирующий IIa (тромбин) и Xa факторы, играющие ключевую роль в механизме коагуляции. НФГ активно связывается с белками плазмы. Это приводит к значительной непредсказуемости антикоагулянтного эффекта, т.к. виды связывающих белков и их количество имеют индивидуальные различия. Кроме того, период полувыведения гепарина зависит от дозы препарата: при низких дозах период полувыведения - меньше, при высоких – больше (4, 6).

Применение НФГ требует регулярного контроля количества тромбоцитов из-за опасности развития гепарининдуцированной тромбоцитопении. Умеренно выраженная тромбоцитопения встречается у 10-20% пациентов. Значительное снижение тромбоцитов менее 100 тыс. у 1-5% и обычно возникает через 1-14 лней от начала лечения. Гепарининдуцированная аутоиммунная тромбоцитопения встречается приблизительно у 0,2% пациентов, обычно возникает после 5-19 дня лечения и является грозным осложнением гепаринотерапии, приводящем к парадоксальному тромбообразованию (9, 10, 11).

На активность варфарина, непрямого антикоагулянта, реализующего свое действие опосредовано через витамин К-зависимые факторы свертываемости, оказывают выраженное действие многие продукты питания, содержащие витамин К (зеленый чай, зеленый салат, капуста др.) и лекарственные препараты. Для поддержания необходимого антикоагулянтного эффекта требуется регулярный лабораторный контроль. Эффект препарата развивается постепенно и для достижения целевого показателя МНО (международного нормализованного отношения) 2,0-3,0 требуется около недели. При меньшем показателе антикоагулянтный эффект варфарина - недостаточный, при резком увеличении растет риск геморрагических осложнений (1, 3, 37, 39).

Последние десятилетия ознаменовались резким ростом числа операций по протезированию тазобедренного и коленного суставов. Эти пациенты имеют очень высокий риск развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Частота летальных тромбоэмболий у этих пациентов может достигать 5%. Учитывая отсутствие специфической симптоматики и сложности диагностики ТЭЛА, первым проявлением этого грозного осложнения может стать внезапная смерть пациента. Этим обусловлено то особое внимание, которое уделяется профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у травматологических пациентов (22).

Сложности с применение гепарина и варфарина стимулировали ученых на создание новых антикоагулянтов, более удобных в применении, с более предсказуемым аникоагулянтным действием, не требующих лабораторного контроля. Первый новый антикоагулянтный препарат, полученный путем фрагментации молекулы гепарина и открывший эру низкомолекулярных гепаринов (НМГ), появился в конце 90-х годов 20-го века. Затем был получен целый ряд препаратов НМГ (20).

В России в клинической практике наиболее распространены эноксапарин, дальтепарин и надропарин. Обладая большей селективностью, длительностью и предсказуемостью действия по сравнению с НФГ, НМГ постепенно стали заменять нефракционированный гепарин. Однако длительное применение НМГ оставалось неудобным из-за необходимости ежедневного 1-2 кратного подкожного введения препаратов, что затруднительно в амбулаторных условиях. Кроме того, НМГ имели те же осложнения, включая аутоиммунную тромбоцитопению, что и нефракционированный гепарин, хотя и существенно реже. Использование НМГ для профилактики и лечения венозных тромбозов и тромбоэмболий, в том числе, при протезировании коленного и тазобедренного суставов, изучено в многочисленных клинических исследованиях (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 32, 33, 34, 35, 40).

.

.Поиски новых антикоагулянтов продолжались и в последнее время на фармакологическом рынке стали появляться новые препараты. По механизму действия их можно разделить на 2 группы: препараты, ингибирующие тромбин (IIa фактор) (38, 42, 47): дабигатран, лепирудин, бивалирудин и аргатробан и Xa фактор: апиксабан, ривароксабан, фондапаринукс, идрапаринукс (41, 42, 43, 44)..

Среди группы прямых ингибиторов тромбина дабигатран является единственным пероральным препаратом. Лепирудин, бивалирудин и аргатробан назначаются внутривенно и используются для лечения гепининдуцированной аутоиммунной тромбоцитопении (12, 13, 14) и при проведении коронарной ангиопластики.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав