АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация (по Е.А. Вагнеру)

Т Р А В М А Г Р У Д И

(Методические рекомендации)

Тюмень 2004

Методические рекомендации по теме: «Травма груди». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу методологии диагностики торакальных больных. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2003 г.

Предназначены для студентов кафедр хирургических болезней медицинской академии.

Методические рекомендации составили - к.м.н., доцент Шнейдер В.Э., д.м.н., профессор Махнев А.В.

Рецензент: заведующий кафедрой факультетской хирургии, д.м.н., профессор Гиберт Б.К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА "_____"_________ 2004г.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Травмы груди.

2. ФОРМА ОГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерны высокая леталь­ность на месте происшествий и относительно благоприятный исход, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение. Лечением этой тяжелой категории больных занимаются врачи самых различных специ­альностей в самых различных условиях. Абсолютному большинству таких больных оказывают первую помощь не в специализированных клиниках, а в районных больницах. Обусловлено это тем, что наиболее часто поврежде­ние груди возникает на почве дорожно-транспортных происшествий, быто­вых конфликтов, падения с высоты, и т.п. По данным литературы, травма груди 14,2% среди всех травм.

В торакальном отделении 2 ГКБ, за 10лет находилось на лечении 1819 больных с повреждением груди. Из них с закрытой травмой - 1076 (59,4%), c открытой - 743 (40,6%). Мужчин было 85,6%, женщин - 14,4%. В 97,1% случаев травмы носили бытовой характер, двустороннее поврежде­ние груди диагностировано у 6%, сочетанные - у 19% пострадавших.

Из вышеизложенного очевидна значимость знания данной патологии в профессиональной деятельности в рамках любой специальности.

4. ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ:

1. Изучить клинические проявления открытых и закрытых повреждений груди с внутриплевральными осложнениями и без них.

2. Рассмотреть вопросы парадоксального дыхания при множественных двойных переломах ребер (окончатый перелом ребер) и тактику врача при этих состояниях.

3. Разобрать особенности клинической картины при сочетанных трав­мах и торакоабдоминальных ранениях.

4. Ознакомить с методами диагностики травм груди, включая тора­коскопию.

5. Разобрать показания к оперативным методам лечения и к закрыто­му ведению плевральной полости (дренаж, пункция).

6. Изучить клинико-рентгенологическую симптоматику "тампонады сердца".

7. Раскрыть возможные осложнения при травмах груди у оперирован­ных пациентов и при дренировании плевральной полости.

ЗАДАЧИ

Задача №1.

Мужчина 55 лет доставлен в приёмный покой в крайне тяжёлом состоянии. Известно, что час назад он, находясь за рулём, попал в автомобильную аварию. Больной цианотичен, дыхание поверхностное, затруднённое, пульс нитевидный. Видны симметричные вздутия на шее, в надключичных областях. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, межрёберные промежутки расширены. Признаков переломов рёбер не выявлено. При перкуссии границы сердца резко смещены вправо, слева по всем полям — тимпанит. Аускультативно слева дыхание не выслушивается. За время осмотра припухлость с шеи распространилась на лицо. При пальпации “ хруст снега ”.

Вопросы: 1.Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Есть ли необходимость в проведении экстренных лечебных мероприятий?

Ответ: 1. Закрытая травма грудной клетки с разрывом левого лёгкого, напряжённый пневмоторакс слева, острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая медиастинальная эмфизема. 2. Для уточнения диагноза больному показана экстренная рентгенография органов грудной полости, анализ крови. 3. В первую очередь необходимо разрешить напряжённый пневмоторакс — произвести плевральную пункцию слева в IV-VI межрёберных промежутках по передне- или средне-подмышечной линии. Затем дренирование плевральной полости.

Задача №2.

В приёмное отделение поступил больной с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, движении, кашле. Час назад на работе упал в траншею, глубиной около 1,5 метров. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Нарушения гемодинамики нет.

Вопросы: 1. План обследования? 2. Диагноз? Лечение?

Ответ: Необходимо провести полный объём объективного обследования. При пальпации грудной клетки выявлена резкая болезненность в области 5, 6, 7 рёбер справа по передней подмышечной линии, незначительная подкожная эмфизема. Крепитация отломков 6 ребра. При аускультации - ослабление дыхания справа. На рентгенограмме грудной клетки выявлен перелом 6, 7 рёбер. Пневмогемоторакса нет. Диагноз: Закрытый перелом 6, 7 рёбер справа. Лечение: спирт-новокаиновая блокада. Госпитализация в стационар.

Задача №3.

В хирургическое отделение поступил больной с множественными двусторонними переломами рёбер, через час после аварии. Состояние тяжёлое. Дыхание затруднено. Признаки дыхательной недостаточности. ЧСС=120/мин. АД=100/80 мм рт. Ст. После обследования выявлено: перелом 3, 4, 5, 6, 7, 8 рёбер слева, справа перелом со 2 по 9 рёбра, с 3 по 5 рёбра - двойной «окончатый», справа снижение прозрачности легочной ткани.

Вопросы: 1. Диагноз? 2. Тактика?

Ответы: Тупая травма грудной клетки. Закрытый двусторонний множественный перелом рёбер (3-8) слева, 2-10 справа (3-5 двойной «окончатый»), ушиб лёгких, средостения. Тактика: 1. Инфузионная терапия. 2. Проведение новокаиновых блокад. 3. Санация трахео-бронхиального дерева. 4. Реанимационное отделение и при нарастающей дыхательной недостаточности - ИВЛ. При развитии «шокового лёгкого» - трахеостомия по Бьёрку. 5. Диагностическая плевральная пункция справа, для исключения гемоторакса.

Задача №4.

Больной П., 46 лет, доставлен в приёмное отделение с жалобами на одышку, одутловатость лица, шеи, через 30 минут после того, как был освобождён из завала в траншее. Сдавление было в течении 10 минут. Состояние средней степени тяжести. Цианоз лица, отёчность. Множество мелких точечных кровоизлияний на коже верхней половины туловища и головы, а также на слизистой оболочке дёсен, языка. Повреждений скелета грудной клетки не выявлено.

Вопросы: 1. Диагноз? 2. Тактика?

Ответы: 1.Диагноз: Травматическая асфиксия (Симтомокомплекс Пертеса). 2. Оксигенотерапия. Улучшение реологических свойств крови. При необходимости перевести больного на ИВЛ,

Задача №5.

В хирургическом отделение в течение 3 дней находится на лечении больной с закрытой травмой груди: перелом 3-5 рёбер справа. При поступлении диагностирован правосторонний пневмоторакс. Попытка расправить лёгкое пункционно не удалась. Произведено дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Воздухотечение продолжается. Лёгкое коллабировано на 1/2 объёма.

Вопросы: 1. Ваше заключение? Тактика?

Ответы: 1. Имеет место разрыв главного бронха. 2. Необходимо провести бронхоскопию. Если разрыв бронха подтвердится, то необходимо из задне-бокового доступа произвести пластику бронха.

Тесты.

1. Показанием для торакотомии является:

а. большой гемоторакс.

б. пневмоторакс.

в. малый гемоторакс.

2. При ранении грудной клетки в «зоне Грекова», гипотонии, глухости сердечных тонов показано:

а. дренирование плевральной полости

б. экстренная торакотомия

в. лечение в условиях реанимации

г. ушивание раны кожи

3. Перелом двух рёбер у больного с бронхиальной астмой является показанием для:

а. абсолютным показанием для стационарного лечения

б. относительным показанием для стационарного лечения

в. амбулаторного лечения

4. При переломе 3 и 4 рёбер показана межрёберная блокада в следующих межреберьях:

а. 3 и 4

б. 2, 3 и 4

в. 2,3,4 и 5

5. При симптомокомплексе Пертеса показано:

а. Оксигенотерапия.

б. Улучшение реологических свойств крови.

в. ИВЛ

г. Всё перечисленное

6. Средний гемоторакс является показанием для:

а. дренирования плевральной полости

б. пункции плевральной полости

в. экстренной торакотомии

7. При проникающем огнестрельном ранении грудной клетки необходимо выполнить:

а. торакотомию

б. дренирование плевральной полости

в. ПХО раны

8. При флотирующем переломе рёбер необходимо выполнить:

а. фиксацию отломков

б. ИВЛ

в. дренирование плевральной полости

г. межрёберную блокаду

9. Паравертебральная блокада показана при:

а. переломе грудины

б. переломе хрящевой части рёбер

в. переломе грудных позвонков

г. переломе задних отрезков рёбер

10. Ушиб сердца диагностируется по:

а. жалобам больного

б. по наличию перелома грудины

в. по ЭКГ

Ответы: 1-а, 2 - б, 3-б, 4 -в, 5 -г, 6 -в, 7 -а, 8 -а, 9 -г, 10 - в.

Травма груди

По данным ВОЗ травматические повреждения в настоящее время являются наиболее частой причиной инвалидности, временной нетрудоспособности и летальности во всем мире и приносит большой экономический ущерб государству. За последнее десятилетие выявляется отчетливая тенденция к увеличению частоты травм, что, по мнению экспертов ВОЗ, связано с нестабильностью политической и экономической обстановки в ряде регионов. В Тюменской области смертность от различных травматических повреждений вышла на второе место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, опередив онкопатологию.

Важной проблемой современной хирургии и медицины вообще является травма грудной клетки, занимающая третье место после травм конечностей и головы и составляющая 10-15% всех механических повреждений. Эти травмы имеют большую социальную значимость, т.к. 90% пострадавших составляют лица активного трудового возраста – от 20 до 50 лет.

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение. По судебно-медицинским данным 43% механических повреждений, закончившихся смертью, приходится на травму груди (Е.А. Вагнер, 1972).

В последние десятилетия на фоне значительного прогресса грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии неуклонно уменьшается число неблагоприятных исходов при повреждениях груди. Несмотря на значительные достижения современной хирургии, многие тактические вопросы при оказании помощи пострадавшим с повреждениями груди остались нерешенными.

Классификация (по Е.А. Вагнеру)

С практической точки зрения все повреждения груди принято делить на две группы, отличающиеся по механизму травмы, патогенезу и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди.

Открытыми повреждениями груди называют травмы, сопровождающиеся повреждением кожного покрова (ранения грудной клетки). Закрытыми – без повреждения кожного покрова.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, паде­ния с высоты и т.п. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые [Baгнер Е.А., 1981]. Обращает внимание возрастание количества закрытых торакальных травм в локальных военных конфликтах при использовании минно-взрывного оружия [Бисенков Л.Н., 1993; Нечаев Э.А. и др., 1994].

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1594 | Нарушение авторских прав