 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Методика организации учебного процесса на практическом (семинарском) занятии5.1. Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.
5.2.Основной этап – должен быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических /семинарских); обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, которые их заменяют с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков согласно конкретных целей занятия. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе является решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты.
5.3.Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента в течение занятия, стандартизированный конечный контроль, проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учёта посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учёта успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. Целесообразно кратко информировать студентов о теме следующего занятия и методических приёмах по подготовке к нему. 6. Заданния для самостоятельной работы при подготовке к занятию: 6.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию: Синдром острого живота.
6.2.Теоретические вопросы к занятию: 1. Топографическая анатомия органов брюшной полости.
2. Назовите клинические проявления синдрома острого живота.
3.Какие существуют методы диагностики синдрома острого живота?
6.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:
6.5. Синдром острого живота Причинами боли в животе наиболее часто являются: • воспалительное повреждение брюшины; • растяжение или спазм желудка и/или кишечника; • растяжение капсулы органа (например, печени); • ишемия органов брюшной полости вследствие чрезмерного растяжения брюшины, инвагинации, ущемлённой грыжи.
Исходя из общих признаков, определяют 5 групп причин, обусловливающих развитие острой боли в животе:
І. Воспалении париетальной брюшины: • вызвано химическим раздражением: - перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки; - панкреонекроз; - перфорация тонкой кишки;
• вызвано бактериальным заражением: - перфорация червеобразного отростка; - воспаление органов малого таза; - перфорация стенки толстой кишки; - бактериальное воспаление внутренних органов.
II. Обструкция полости внутреннего органа: • тонкой или толстой кишки; • желчевыводящих путей; • мочеточников; • мочевого пузыря.
III. Сосудистые: • эмболия или разрыв сосудов; • тромбоз сосудов; • ишемия при перекруте или сдавливании; • серповидно-клеточная анемия.
IV. Растяжение капсулы внутреннего органа (печени, селезёнки, почек).
V. Заболевания передней брюшной стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц).
Хотя причины боли в животе могут быть различными, её характер в значительной степени определяется особенностями иннервации.
Соматическая боль – проводится волокнами симпатической нервной системы с париетальной брюшины, изменения в которой являются источником болевых ощущений. Больной характеризует эту боль как острую, жгучую, колющую и такую, которая усиливается при перемене положения тела и движениях. Боль имеет чётко определённую локализацию. Рефлекторные механизмы обуславливают ригидность мышц над областью боли, которая определяется при пальпации кишечника. Висцеральная боль – обусловлена раздражениями рецепторов, расположенных в висцеральной брюшине, которые реагируют на увеличение внутриполостного давления или закупорку полого органа. В отличие от париетальной, висцеральная боль обычно не имеет чёткой локализации, часто сочетается с признаками раздражения вегетативной нервной системы: тошнотой, рвотой, ощущением сердцебиения, бледностью кожи и профузным потоотделением. Диафрагмальная боль – обусловлена проведением болевых импульсов по диафрагмальному нерву от диафрагмы, печени, желудка, селезёнки с иррадиацией в плечо. По сути, эта боль является вариантом висцеральной боли. Кашель и дыхательные движения, как правило, усиливают боль. Схваткообразные боли – определяются как колика, могут периодически повторяться. Обусловлены чрезвычайно сильными сокращениями полого органа (спазмами). Отражённая боль – возникает в случае проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. Примером может быть боль в правом верхнем квадранте живота и подключичной области при диафрагмальном плеврите или поддиафрагмальном абсцессе. Боль, отражённая от органов грудной клетки, часто сопровождается ригидностью брюшных мышц. Характерной особенностью её является то, что она уменьшается во время вдоха, тогда как боли, обусловленные патологией органов брюшной полости, существуют на протяжении двух фаз дыхания. Пальпация живота не усиливает отражённую боль, а иногда может даже уменьшать её. Боль метаболического происхождения – её классическим проявлением являются боли в животе различной локализации и интенсивности, которые возникают при развитии уремии и у больных сахарным диабетом. Боль при острой порфирии или колики при отравлении свинцом могут имитировать боль при кишечной непроходимости. Следует помнить, что боль метаболического характера может наслаиваться на боль при патологии органов брюшной полости. Психогенная боль – разнообразная по характеру и локализации боль. Встречается преимущественно у девушек или женщин, страдающих истерией. Редко сочетается с тошнотой или рвотой, ригидностью мышц брюшной стенки. Даже если есть некоторый спазм мускулатуры брюшной стенки, он длится недолго и исчезает, если отвлечь внимание больного. Абдоминальная боль атеросклеротического происхождения – при атеросклеротическом поражении мезентериальных сосудов возникает схваткообразная боль в животе, особенно после еды, и исчезает после приёма спазмолитических средств. Кроме атеросклероза, причиной аналогичной боли могут быть облитерирующий тромбангиит, коарктация брюшного отдела аорты. При эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии боль возникает внезапно и распространяется с явлениями перитонита и сосудистого коллапса. Эмболии мезентериальных артерий чаще встречаются у больных инфекционным эндокардитом, с инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма. Устойчивую и острую пульсирующую боль в животе может вызывать аневризма брюшного отдела аорты, наличие которой можно установить при проведении пальпации и аускультации живота. Сильная боль в животе наблюдается при расслаивающей аневризме аорты. Наиболее частыми причинами острой боли в животе могут быть острый аппендицит, острый холецистит, печёночная колика, перфорация полых органов (желудок, кишечник), острый панкреатит, острый холангит, кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа, перекрут или разрыв овариальной кисты, внематочная беременность, острый сальпингит или аднексит. Значительно реже острую боль в животе могут вызвать разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый пиелонефрит, обострение язвенной болезни, опоясывающий лишай, острая задержка мочи, закрытая травма живота. Редко причиной острой боли в животе бывают гематома, инфаркт селезёнки, пневмония, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, болезни крови.
Хотя семейный врач может хорошо знать о наличии тех или иных заболеваний у пациента, жалобы на острую боль в животе всегда неожиданны и требуют быстрого принятия решения. И в этих условиях первостепенное значение приобретают простые общепринятые методы обследования - опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Именно эти методы позволяют установить предварительный диагноз и спектр дальнейших лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре наблюдается резкая бледность кожи и слизистых оболочек. При перитоните – запавшие глаза, кожа бледно-серого цвета, покрытая каплями холодного пота. Следует обратить внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот характерен для перфорации полого органа, вздутый и асимметричный - для непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, жёлтый или бурый налёт. При нарастающих явлениях интоксикации язык становится сухим, как щётка. Важную роль имеют оценка пульса и артериального давления. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, а наполнение его уменьшается. При опросе больного с острой болью в животе врач должен получить ответ на следующие вопросы:
1. Начало боли - постепенное, медленное, внезапное. 2. Интенсивность - лёгкая, умеренная, сильная. 3. Динамика - стихание, нарастание, изменение характера. 4. Характер боли - постоянный, схваткообразный. 5. Глубина - поверхностная, глубокая. 6. Зависимость боли от: движений, мочеиспускания, дефекации. 7. Локализация болей - в конкретном месте, диффузная, забрюшинная. 8. Устойчивость - стабильная (в одном месте), мигрирующая. 9. Иррадиация боли - посегментная, отражённая в поражённые органы. 10. Влияние медикаментов - применяемые лекарства, их эффективность.
Если пациент жалуется на боль в животе, во время опроса обязательно следует выяснить: 1. Как началась боль - развилась внезапно или постепенно. 2. Выраженность боли вцелом и в каком месте боль является наиболее выраженной. 3. Куда иррадиирует боль. 4. Какова продолжительность боли. 5. Какие факторы усиливают или уменьшают боль. 6. Какие другие проявления заболевания имеются одновременно с болью - рвота, понос, запор, дизурические проявления. 7. Есть ли связь боли с приёмом пищи или воды. 8. Не связана ли боль в животе с менструальным циклом или его расстройствами (у женщин).
Проводя осмотр, пальпацию и аускультацию живота, необходимо установить наличие: 1. Асимметричности живота. 2. Необычных выпячиваний в области передней брюшной стенки. 3. Вздутия живота. 4. Видимой перистальтики кишечника. 5. Ригидности передней брюшной стенки. 6. Болезненных или пульсирующих образований, которые определяются пальпаторно. 7. Симптомов раздражения брюшины. 8. Кишечных шумов.
Сначала осуществляют ориентировочную поверхностную пальпацию живота. Глубокую пальпацию необходимо проводить очень осторожно, поскольку она может вызвать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, что не позволит в дальнейшем оценить состояние органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет определить признаки перитонита, при перфорации полого органа появляется «доскообразный живот». При ограниченном перитоните у ослабленных больных, пожилых людей напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.
Перкуссия живота позволяет определить границы печёночной тупости или её исчезновение, что характерно для перфорации полого органа, наличие свободной жидкости в брюшной полости, которая определяется при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный накоплением газов в кишечнике. Аускультация живота позволяет оценить перистальтику, выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить кишечную непроходимость. При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о накоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) - характерные признаки непроходимости кишечника. Влагалищное исследование позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов. Основные симптомы, характерные для патологии органов брюшной полости, появляются в течение первых суток. Среди них наиболее частыми являются:
• острая боль в брюшной полости; • тошнота; • рвота; • желтуха; • кровотечение; • общие (коллапс, интоксикация, лихорадка).
Следует отметить, что острая боль в животе является субъективным ощущением, которое каждый пациент может расценивать по-разному. Способность объективно оценивать степень и характер боли зависит от характерологических особенностей, интеллекта, культурного уровня и условий, в которых находился пациент при возникновении боли. При опросе больного необходимо выяснить время появления боли и наиболее вероятную причину её возникновения. Особенности начала болей следующие: • сильная внезапная боль характерна для перфорации полого органа (например, острая боль, напоминающая удар кинжалом при перфорации желудка, боль при перфорации кишечника); • сильная боль с внезапным началом может отмечаться при разрыве аневризмы аорты (аорталгии), перекруте яичника, спонтанном пневмотораксе; • боль с постепенным нарастанием интенсивности (в течение минут, часов, иногда дней), характерна для острого аппендицита, холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкой кишки, острой мезентериальной ишемии, острой задержки мочи и т.д.; • медленное (в течение нескольких дней или даже недель) развитие боли, характерно для злокачественных новообразований (например, развитие обтурационной кишечной непроходимости при опухоли толстой кишки).
Довольно часто боль в животе сочетается с другими симптомами, определение и анализ которых имеет важное диагностическое значение.
Острая боль в животе в сочетании с коллапсом и постепенно нарастающей анемией, характерна для: • разрыва аневризмы брюшного отдела аорты; • разрыва маточной трубы при наличии внематочной беременности; • апоплексии яичника (в случае значительного кровотечения);
Острая боль в животе в сочетании со снижением артериального давления (АД) чаще наблюдается при: • абдоминальном форме острого инфаркта миокарда; • расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты; • острой недостаточности коры надпочечников; • тромбозе брыжеечных сосудов; • остром панкреатите; • разрыве маточной трубы при наличии внематочной беременности (при незначительном кровотечении); • перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки; • спонтанном пневмотораксе; • ущемлённой диафрагмальной грыже.
Острая боль в животе в сочетании с лихорадкой наблюдается при: • опоясывающем лишае; • острой нижнедолевой пневмонии; • диафрагмальном плеврите; • остром аппендиците; • остром холецистите; • остром аднексите; • остром паранефрите; • геморрагическом васкулите; • остром пиелонефрите; • остром перикардите; • абсцессе печени; • поддиафрагмальном абсцессе; • карбункуле почки; • узелковом полиартериите; • остром брыжеечной лимфадените.
Сочетание острой боли в животе с многократной рвотой наблюдается при: • желчнокаменной болезни; • гастралгической форме острого инфаркта миокарда; • остром панкреатите; • остром завороте желудка; • диабетическом кетоацидозе; • непроходимости кишечника; • обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; • перекруте ножки кисты яичника или его опухоли; • гастритической форме пищевой токсикоинфекции.
Сочетание острой боли в животе с диареей наблюдается при: • обострении хронического панкреатита; • энтероколитической форме пищевой токсикоинфекции; • болезни Крона; • синдроме Золлингера-Эллисона; • неспецифическом язвенном колите; • язвенном туберкулёзе кишечника.
Острая боль в животе в сочетании с гепатомегалией наблюдается при: • острой правожелудочковой недостаточности вследствие тромбоэмболии легочной артерии или инфаркте миокарда правого желудочка; • безжелтушной форме вирусного гепатита; • синдроме Бадда-Киари.
Острая боль в животе в сочетании с изменениями в моче наблюдается при: • мочекаменной болезни; • инфаркте почки; • геморрагическом васкулите; • острой интермиттирующей порфирии.
Острая боль в животе в сочетании с запором наблюдается при: • непроходимости толстой кишки; • колике при отравлении свинцом; • дивертикулите; • атонической дискинезии кишечника.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав |