АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VII. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

§ амбулаторные карты больных;

§ наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

§ методическое пособие для студентов 5 курса по теме занятия;

§ рентгеновские снимки;

§ данные лабораторных исследований;

§ демонстрация больных.

VIII. ТЕМЫ УИРС

· постгастрорезекционные расстройства как причина инвалидизации больных;

· методы диагностики кишечной моторики;

· неспецифический язвенный колит;

IX. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

1 Диспепсический синдром как собирательный термин, характеризующий моторную дисфункцию различных отделов пищеварительного тракта: желудка, кишечника, желчевыводящих путей (симптомы, патогенез). Круг заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, план обследования пациентов в амбулаторных условиях.

Ранее под понятием «диспепсия» (диспепсический синдром, от греч. — «плохое пищеварение»), понимался комплекс симптомов, свидетельствующий о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В настоящее время понятие функциональная диспепсия (ФД) приобрело несколько иной смысл - смысл нозологической единицы, функционального заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), получившей в МКБ 10 шифр К 30-Диспепсия.

Вопрос о функциональных заболеваниях ЖКТ имеет богатую историю, знающую периоды и расцвета, и практически абсолютного отрицания существования функциональных заболеваний ЖКТ в XVIII, XIX в., в 50-е годы XX в. Причем данная ситуация наблюдалась как в нашей стране, так и за рубежом. Всегда, когда отсутствует морфологическое подтверждение, диагноз болезни считался и считается сомнительным и требует всестороннего скрупулезного анализа с привлечением всех возможных средств диагностики. Вместе с тем в конце XIX в., в добавление к морфологической концепции патологических процессов Г. Морганьи, К. Рокитанского, Р. Вирхова, пришла и функциональная теория — концепция невроза как причины многих функциональных нарушений в организме, и в первую очередь в ЖКТ, основывалась на исследованиях выдающихся физиологов И.П. Павлова, И.М. Сеченова, И.Т. Курцына и др. В настоящее время понятие функциональной патологии вновь возрождено и наполнено конкретным содержанием, соответствующим современному уровню медицинских знаний. Решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов, проходившего в 1988г. в Риме, создан постоянно действующий комитет по функциональным заболеваниям ЖКТ. Согласно решению согласительного совещания по функциональным расстройствам ЖКТ, состоявшегося в 1999 г. в Риме (Римские критерии II), синдром функциональной диспепсии (ФД) включен в группу функциональных гастродуоденальных расстройств.

На последнем заседании Международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных расстройств, известном как Римский консенсус III (2006), ФД определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастральной области либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникающих в период не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев. На основании указанных жалоб по преобладающей клинике выделяется два основных синдрома: синдром эпигастральной боли (язвенноподобная форма, по Римским критериям II) и постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетическая форма, по Римским критериям II).

Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования (ФГДС и морфологическое исследование) отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические заболевания, способные объяснить данные проявления.

Распространенность ФД колеблется на уровне 30-50%, практически одинаково, как в странах Запада, так и восточном регионе земного шара. У женщин ФД встречается в два раза чаще, чем у мужчин, а пик обращаемости с диспепсическими жалобами приходится на возраст 35-45 лет. Высокая частота диспепсических расстройств среди населения обусловливает повышенный интерес ведущих гастроэнтерологов мира к этой проблеме.

Анализируя данные международной конференции гастроэнтерологов и гепатологов 2010 (International Conference on Gastroenterology and Hepatology 2010), проходившей в Таиланде, следует заметить, что у пациентов с ФД наряду с перечисленными признаками имеет место симптоматика, характерная для других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) встречаются у 7-20% пациентов ФД, а синдром раздраженного кишечника (СРК) — у 8-50% больных. Наличие данной патологии не исключает ФД, а служит поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения соответствующей диагностической и терапевтической тактики.

В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют варианты функциональной диспепсии:

· язвенноподобный (ведущими жалобами являются боли в подложечной области);

· дискинетический (преобладают тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, тошнота, раннее насыщение);

· неспецифический (имеющиеся жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу).

На сегодняшний день ФД рассматривается как гетерогенное расстройство с многообразными этиопатогенетическими механизмами. Согласно Talley N.J., Choung R.S., 2009, выделяют следующие этиологические факторы развития ФД:

• наследственность:

• наличие нарушений моторной функции желудка и кишечника;

• инфекция Н. pylori;

• психосоциальные факторы.

Этиология и патогенез:

Определенное значение в механизмах возникновения диспепсических расстройств при язвенноподобном варианте ФД играет гиперсекреция соляной кислоты, что подтверждается эффективностью применения у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Однако у большинства пациентов с ФД, в том числе и с язвенноподобным вариантом, не выявляется гиперсекреции соляной кислоты. Возможно, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция HCI, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.

Диспепсические расстройства могут быть вызваны нервно-психическими стрессами (потеря работы, развод и др.). Не выявлено определенной связи между потреблением спиртных напитков, чая и кофе, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, курением и возникновением диспепсических расстройств у пациентов с хроническим гастритом и ФД. В последние годы активно изучается роль хеликобактерной инфекции (Н.pylori) при ФД. Около 50% пациентов с ФД оказываются Н.pylori-позитивными. Известно, что инфицирование Н.pylori приводит к развитию хронического хеликобактерного гастрита, сопровождающегося у некоторых пациентов нарушением функции водителя ритма желудка, недостаточной фундальной релаксацией, расширением антрального отдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики. В конечном итоге это ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка с развитием гастропареза.

В ингибирующем действии Н.pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-lb, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли а (TNF-a).

С учетом данных обстоятельств антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики. Однако полное устранение диспепсических жалоб отмечается только у 20 -25% пациентов с ФД.

Определенную роль в возникновении диспепсических расстройств, особенно у пациентов с неспецифическим вариантом диспепсии играет снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (нарушение афферентного звена), что имеет место у 50-70% пациентов. Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, которые, по данным R.W. McCallum, встречаются у 75% пациентов. Как известно, при поступлении пищевого комка в желудок происходит рецептивная релаксация его проксимального отдела. В дальнейшем начинается адаптивная релаксация дна и тела желудка, которая необходима для приема (аккомодации) относительно больших объемов пищи без увеличения напряжения желудочной стенки. За счет перистальтики дна желудка (с частотой 0,31 сокращение в минуту) содержимое фундального отдела продвигается в дистальную часть желудка для перемешивания, измельчения и эвакуации пищи. Пищевые фрагменты эвакуируются из желудка, когда размер их в диаметре достигает 1 мм или менее. В обеспечении нормальной эвакуаторной функции желудка важное значение имеет антродуоденальная координация синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера.

К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентов с ФД, относятся: гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка), нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушенная аккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс. Интермиттирующий характер желудочных дисритмии может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии. Главную роль в формировании симптомов ФД, по D. Drossman (1999), играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ.

Следует иметь в виду, что в странах СНГ, в отличие от других стран, диагноз ФД ставится достаточно редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, выставляется диагноз хронического гастрита. Разграничение этих двух понятий является непростым вопросом, как для отечественных, так и для зарубежных гастроэнтерологов.

Диспепсия в зависимости от пораженного органа подразделяется: желудочная, кишечная, гепатогенная, панкреатогенная.

Желудочная диспепсия возникает вследствие недостаточной или избыточной секреции соляной кислоты или пепсина, а также при чрезмерно быстрой или резко замедленной эвакуации содержимого желудка.

Симптомы желудочной диспепсии:

1 Отрыжка – это внезапное, непроизвольное выделение содержимого желудка в ротовую полость.

Виды отрыжки: эруктация – отрыжка воздухом;

Регургитация – отрыжка пищей.

2 Изжога - ощущение жжения по ходу пищевода или в надчревной области, обусловлена попаданием желудочного содержимого в пищевод. Часто является проявлением повышенной кислотности в желудке и недостаточностью кардиального сфинктера.

3 Тошнота – тягостное давление в надложечковой области, сопровождающееся неприятным ощущением в полости рта и гиперсоливацией.

4 Рвота – сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рвотного центра, во время которого происходит непроизвольное, толчкообразное выбрасывание желудочного содержимого через рот.

Желудочная диспепсия часто проявляется при таких заболеваниях, как хронические гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки.

Кишечная диспепсия – нарушение процесса переваривания пищи в кишечнике в результате ферментной недостаточности тонкой кишки, поджелудочной железы, печени или вследствии ускоренного передвижения пищи по кишечнику при дисбактериозе или изменении морфологии кишечника.

Виды кишечной диспепсии: метеоризм, урчание, расстройство дефекации (поносы, запоры и их чередование).

Виды диареи: энтеральная, колитическая.

Энтеральные поносы отмечаются при патологии тонкого кишечника. Отмечается относительно малое число дефекаций 4-6 раз в сутки, малоболезненные во время дефекации, отмечается полифекалия.

Колитические поносы отмечаются при патологии толстого кишечника. Для них характерны частые дефекации 10 и более раз в сутки, скудные испражнения, тенезмы, боли при дефекации, симптом ректального плевка.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях печени (из вен пищевода); язвенной болезни желудка; эрозивном гастрите; раке желудка в последней стадии; язвенной болезни 12-ти перстной кишки; язвенных колитах (заболевания толстой кишки); геморрое прямой кишки и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта: инфекционные болезни, диатезы, травмы.

Признаки:

1. Начало заболевания, как правило, острое.

2. При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота свежей кровью или кровью цвета кофейной гущи. Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом).

3. При кровотечении 12-ти перстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула.

4. При кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно.

5. Геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое).

6. При желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние.

7. При сильных кровотечениях резкое падение артериального давления.

План обследования пациента в амбулаторных условиях:

1 ОАК, ОАМ.

2 Капрограмма

3 Бак посев

4 БАК: общий белок, белковые фракции, калия, натрия, кальция, глюкозы, аминотрансфераз, билирубина, амилазы, ХС, ТГ, креатинина, железа.

5 ФГДС

6 Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией.

7 Рентгеноскопия кишечника.

8 УЗИ органов брюшной полости.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 841 | Нарушение авторских прав