Причины и виды болей в животе, их патогенез. Понятия об острой и хронической абдоминальной боли, “остром животе”, круг заболеваний, обуславливающих эту боль

При этом боли становятся разлитыми. Нарастают явления интоксикации, обусловленные язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и 12-типерстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине.

Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.

Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер. Асцит-перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько-нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков - тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.

Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости. Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Локализация боли в животе:

Диагностика боли в эпигастральной области — одна из самых сложных и ответственных задач в медицине. Из-за экстренности ситуации часто бывает невозможным обычное планомерное обследование больного. Огромное значение здесь имеет клинический опыт доктора, так как порой при острейших, угрожающих жизни состояниях, картина заболевания бывает стертой. При самой яркой картине «острого живота» хирургическое лечение может и не понадобиться, и. напротив, слабая боль может оказаться первым признаком заболевания, при котором показана неотложная операция. Как бы то ни было, при любой острой, непривычной боли в животе необходимо всестороннее обследование.

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.

Боль локализуется ниже талии (внизу живота):

· у мужчины возможны заболевания мочевой системы, необходимо наблюдение за мочеиспусканием и мочой;

· у женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боли над лобком (внизу живота, "болит низ живота") у женщин — патологические процессы в мочевом пузыре, матке и придатках, могут свидетельствовать о возникновении проблем с репродуктивной системой. Тазовые боли, возникающие каждый месяц перед менструацией, могут говорить об эндометриозе — состоянии, при котором частицы тканей из матки двигаются через фаллопиевы трубы; попадают на яичники, лоханки, мочевой пузырь и другие органы. Болезненность в нижней части брюшной полости может означать воспаление тазовых органов (инфицирование тканей матки, фаллопиевых труб или яичников). У женщин детородного возраста внематочная беременность может также стать причиной резкой острой или колющей боли в брюшине, сопровождающейся вагинальным кровотечением, нерегулярным менструальным циклом и болями, отдающимися в поясницу. Киста яичника и фиброма матки также могут стать причиной брюшных болей у женщин.

Боль локализируется в проекции желудка, при заболеваниях пищевода, желудка. При инфаркте миокарда, воспалении легких и пиелонефрите может быть схожая локализация. Болезненность в околопупочной области наблюдается при заболеваниях тонкой кишки.

Боль в правой подвздошной области (около крыла подвздошной кости справа) — слепой кишки и аппендикса. В левой подвздошной области — сигмовидной кишки.

Боль в животе началась в пояснице и переместилась в пах: возможна патология

мочевой системы, мочекаменная болезнь.

Боль в животе распространяется в области правого подреберья в животе справа,

может отдавать под правую лопатку, возможна патология печени, желчевыводящих путей или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом мочи и кала.

Острая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, указывает на наличие поражение желчного пузыря. К заболеваниям желчного пузыря относятся камни и воспаления желчного пузыря (холецистит). При возникновении осложнений поражение желчного пузыря может иметь и другие симптомы, к ним относят желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), повышение температуры и озноб. Иногда люди с камнями в желчном пузыре не испытывают никаких симптомов. При регулярно возникающих болях в правом подреберье следует обратиться к врачу. С приступами болей в желчном пузыре можно справиться несколькими способами, начиная с простого выжидания (наблюдение симптомов в течение некоторого времени и до хирургического вмешательства).

Боль в левой нижней части живота может стать симптомом дивертикулита. Дивертикулит возникает, когда в стенках толстой кишки образуются небольшие шарообразные капсулы называемые дивертикулами, которые впоследствии инфицируются и воспаляются. Среди прочих симптомов дивертикулита: повышенная температура, тошнота, рвота, озноб, судороги и запор. Лечение дивертикулита, как правило, включает очищение толстого кишечника. Врач может назначить антибиотики и/ или обезболивающие средства, жидкую диету и постельный режим на несколько дней.

Лучшее средство предотвращения дивертикулита — диета, обогащенная клетчаткой т.к. она способствует правильному пищеварению и ослаблению давления в толстой кишке.

Постепенно необходимо увеличивать количество клетчатки в своем ежедневном рационе. Предотвратить дивертикулит поможет своевременное опорожнение кишечника.

Боль в области грыжи — это признак ущемленной грыжи. Наблюдается увеличение уплотнения грыжевого выпячивания. Часто кожа над грыжей синюшного цвета. Грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При ущемлении в грыжевом мешке тощей кишки развивается кишечная непроходимость, тошнота и рвота.

Острые боли вверху живота могут быть вследствие прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Характерная боль при этом заболевании – "удар кинжалом в живот". Больной ощущает сильные боли в верхней половине живота под ложечкой. Ноги приведены к животу, больной стремится ограничивать дыхательные движения. Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможны замедление пульса. Первые часы боль локализуется в надчревной области, в правом подреберье. При свободной неприкрытой перфорации, она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, в правое плечо, лопатку или подключичную область. Вторым признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится твердым, втянутым.

Во второй стадии заболевания через шесть часов боли в животе ослабевают, уменьшается напряжения мышц живота, появляются признаки перитонита. Температура тела повышается, сухость языка, вздутие живота. Задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина заболевания.

Опоясывающая боль в подложечной области иррадиирующая в плечи и лопатки характеризуется для острого панкреатита. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи. Развитие острого панкреатита способствует патология печени, желчных путей и других органов пищеварения, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголя, тяжелые сосудистые поражения, аллергические состояния, травмы, операции.

Появление болей и ощущения тяжести в эпигастральной области после еды может свидетельствовать возникновение острого гастрита. Другим симптомом являются тошнота, рвота, потеря аппетита, отдышка.

Появление болей в животе справа вверху обычно подтверждает печеночную колику, которую обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской. Внезапная боль в области поясницы — почечной колики.

В типичных случая обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой. В других случаях после достижения максимальной силы боль постепенно ослабевает. Возможны ночные боли, боль натощак ослабевающая после приема пищи. Чаще боль локализуется в надчревной области (срединная верхняя часть живота) в правом или левом подреберье. Иногда отдает в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже вниз живота. Боль усиливается при физическом напряжении. Уменьшается в неподвижном или согнутом положением с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками. Постоянная “ хроническая” боль в животе характерна для язв проникающих в поджелудочную железу. Боль при язвенных болезней часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит у больных сохранен, но возникает боязнь приема пищи из-за опасения усиления боли.

Хронический энтерит — заболевание, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой тонкой кишки. Может сочетаться с поражением толстого кишечника (энтероколит). Причиной данного заболевания являются перенесенные в прошлом кишечные инфекции лямблиоз. Клиника проявляется нерезкой, тупой, ноющей разлитой болью после еды или независимо от нее; чувством полноты, тяжести, распирания в подложечной области.

Обострение хронического колита. Это воспалительные поражения слизистой толстой кишки. В его развитии немаловажную роль играет употребление грубой и недостаточно обработанной пищи, большое количество углеводов, недостаток белка (в летнее в рационе преобладает большое количество сырых овощей и фруктов). Боли в животе незначительные, носят или разлитой характер или локализуются в нижней половине живота; отмечаются чувства тяжести, жжение, зуд в прямой кишке, урчание, болезненность живота по ходу толстой кишки.

Псевдоабдоминальный синдром. Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости ДХЫ), в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть столковано, как острое заболевание органов брюшной полости.

Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.).

Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения.

Заболевания, формирующие ПАС:

· Острая пневмония, базальный плеврит.

· Острый перикардит, ревматический кардит.

· Тиреотоксический криз.

· Периодическая болезнь.

· Пиелонефрит.

· Острый инфаркт миокарда.

· Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

· Острая надпочечниковая недостаточность и т.д.

При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта различной интенсивности.

Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.

При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно-кишечными.

Боль в верхних отделах живота возникает при инфаркте, осложненном мерцательной аритмией, перикардитом. Механизм возникновения боли в животе частично совпадает с механизмом боли при заболеваниях органов дыхания. Кроме того, при инфаркте миокарда могут возникнуть импульсы, нарушающие деятельность пищеварительного аппарата. В сравнительно редких случаях причиной абдоминального синдрома при инфаркте миокарда бывает не только необычная иррадиация боли, но и возникновение острого панкреатита острой язвы пищевода, желудка, кишечной эрозии, язвы в пищеварительном аппарате. Развиваются чаще в первые дни инфаркта миокарда в связи с аноксией стенки желудка и кишок, обусловленной общими расстройствами гемодинамики, повышением тонуса сосудов внутренних органов, ишемической болезни, сменяющиеся затем застойной аноксией. Боль при таких осложнениях инфаркта миокарда носит упорный характер, сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями из желудка и кишечника, иногда перфорацией язв. Аналогичную клиническую картину можно наблюдать и при хронической недостаточности кровообращения.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Хроническая почечная недостаточность.

Гемохроматоз.

Гемолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

«Острый живот»:

Острый живот — термин, принятый для обозначения предполагаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, кровотечение), требующей экстренного хирургического вмешательства. Это понятие употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.

В первые часы, а иногда в дни наблюдения за такими больными выделяют группу, которые нуждаются в оперативном лечении.

На догоспитальном этапе нельзя обезболевать пациента сильнодействующими аналгетиками (можно только дать дротаверин и холод на брюшную полость).

Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.

Классификация:

хирургические причины:

■ Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).

.Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка в слепой кишке. Боли в животе появляются внезапно, обычно иррадиируют в околопупочной области, захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер. Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко под печенью, то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боли локализуется в правой поясничной области или разливается по всему животу.

Если воспаленный червеобразный отросток находится в тазу, то к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря аднексит, воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать врача, так как это может быть связано с прободением. При надавливании на живот определяется резкая болезненность в правой половине живота, правой подвздошной области, которая усиливается при отпускании руки, напряжение мышц живота.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, отказываются от пищи, плачут, а при сильных болях — кричат. Язык суховат, температура до 38-39 ^оС, пульс учащен. Живот болезненный в правой половине.

У людей пожилого и старческого возраста признаки аппендицита слабо выражены в виду пониженной реактивности организма, атеросклероза и быстроты развития изменения в отростке.

■ Кишечная непроходимость (в анамнезе — грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота — видимая перистальтика и контуры раздутых кишечных петель).

Непроходимость кишечника различные патологические состояния с нарушением эвакуации кишечного содержимого. Кишечную непроходимость разделяют на динамическую (вследствие спазма кишечника или его пареза) и механическую (закупорка кишечника инородным телом, клубком глистов, камнем, опухолью, спайками).

У 70% больных непроходимость обусловлена послеоперационными спайками брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапные напряжения брюшного пресса во время физической работы, нарушение пищевого режима. Причиной заворота кишечника являются спайки, большая длина кишечника. Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. Схваткообразный характер больше выражен при обтурационной форме (инородные тела, глисты, каловые камни, опухоль). При странгуляционной непроходимости (спайки, заворот, ущемленная грыжа) боль интенсивная и постоянная; схваткообразные боли настолько сильные, что люди кричат. Безболевой формы острой кишечной непроходимости не бывает. По одному этому признаку можно предположить это заболевание. В поздних стадиях болезни боли затихают и проходят. Вторым симптомом является рвота, отмечается сухой язык, учащение пульса, снижение АД на поздних стадиях, вздутие живота. Еще позже наблюдается резкая болезненность живота по всем отделам, задержка стула и газов. При острой кишечной непроходимости в более поздних стадиях наблюдается высокая смертность. Лечение только оперативное. НЕ рекомендуется прием слабительных средств.

■ Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).

■ Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины в правой половине живота).

■ Острый панкреатит (в анамнезе — употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче — ориентировочный, но не обязательный симптом).

■ Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).

■ Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула (частая локализация — сигмовидная кишка).

Урологические причины:

■ Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются в низу живота.

■ Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить — парадоксальная ишурия).

Гинекологические причины:

■ Внематочная беременность — боль локализуется внизу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус-симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест.

■ Заболевания яичников — разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит.

■ Миома — перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость.

Нехирургические причины острого живота:

■ Метаболические нарушения — диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др .).

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда добывается случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только капропорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция), известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника и выраженным в разной степени. В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QT на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста: сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

■ Инфекционные причины — гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиелонефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.

■ Иррадиирующая боль — инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в почках.

■ Иммунологические расстройства — ангионевротический отёк, узелковый периартериит, пурпура Шенляйн-Геноха, реакции гиперчувствительности.

3. Мальабсорбция, мальдигестия и мальнутриция: понятия, патогенез. Дифференциальная диагностика уровня поражения кишечника (тонкий, толстый).