 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ИНФОРМАЦИОННО- ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК
> Мотивация > Обзор литературы > Блок ориентировочной основы действий (ООД) МОТИВАЦИЯ Извлечение из справки к коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их предупреждению» ВБИ являются актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. На протяжении последних лет в России разрабатывалась система санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. В 30 субъектах Российской Федерации в структуре центров Госсанэпиднадзора функционируют отделы надзора за ВБИ, на остальных территориях санитарно-эпидемиологический надзор осуществляют эпидемиологические отделы. С 1993 г. в штат ЛПУ введены должности эпидемиологов. В 2000 г. внедрена «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций». Изданы руководство по профилактике ВБИ, справочник госпитального эпидемиолога, выпускаются информационные бюллетени. Главным государственным санитарным врачом издано постановление «О мерах по совершенствованию и профилактике внутрибольничных инфекций в Российской Федерации». Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5% больных, находящихся в ЛПУ. Присоединение ВБИ к основному заболеванию сводит на нет результаты операций на жизненно важных органах, усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивает послеоперационную летальность, влияет на детскую смертность, увеличивает длительность пребывания больного в стационаре.
Низкий уровень заболеваемости объясняется недоучетом случаев внутрибольничных заболеваний. • Отсутствует регистрация случаев внутрибольничного инфицирования мочеполовой системы (115 случаев в целом по России за 2001 г.), гемоинфекций, пневмонии и других инфекций дыхательных путей. Исключение составила Омская область, где зарегистрировано 47 случаев инфицирования мочеполовой системы. • В ряде территорий не налажены учет и регистрация послеоперационных осложнений [Республики Карелия, Коми, Марий-Эл, Северная Осетия-Алания, Тыва, Саха (Якутия), Воронежская, Астраханская, Курганская, Самарская области], число зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций в них или совсем отсутствует, или не превышает 10. В то же время в Белгородской области в 2001 г. выявлено 92 случая, во Владимирской - 94, Калужской - 155, Курской - 70, Вологодской - 115, Ленинградской - 85, Новгородской - 95, Нижегородской - 372, Пензенской - 707, Иркутской - 456, Омской - 791, Ставропольском крае - 115, Краснодарском крае - 321. • Единичные случаи гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных регистрируются в Республиках Адыгея, Северная Осетия-Алания, Карачаево-Черкесской, Магаданской, Псковской, Воронежской областях и др. Материалы проверок показали, что одной из причин уменьшения числа гнойносептических инфекций новорожденных является сокрытие этих заболеваний. • В 32 субъектах Российской Федерации не выявлены внутрибольничные случаи гепатита В (Архангельская, Ленинградская, Калининградская, Воронежская, Ивановская, Курская, Пензенская, Самарская, Курганская области, Красноярский край и др.). Это прежде всего связано с низким качеством проведения эпидемиологического обследования в очагах гепатита В и установления причинно-следственных связей лечения пациентов в ЛПУ. Анализ заболеваемости ВБИ, по имеющимся статистическим данным, свидетельствует, что они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждения (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%). В структуре ВБИ Москвы ГСИ родильниц составляют 25,57%, послеоперационные инфекции - 23,39%, постинъекционные инфекции - 17,6%, ГСИ новорожденных - 12,3%, острые кишечные инфекции - 7,4%, инфекции мочевыводящих путей - 0,28%.
В 2001 г. в ЛПУ зарегистрировано 114 вспышек и групповых заболеваний с числом пострадавших 1374 человека, в том числе 420 детей до 14 лет. Наибольшее число вспышек отмечалось в стационарах психоневрологического профиля (57%), на 2-м месте стоят детские стационары (30,7%), далее следуют хирургические стационары (10,5%). Наибольшее число вспышек и групповых заболеваний зарегистрировано в Тверской (8), Московской (7), Нижегородской, Волгоградской, Омской, Читинской и Сахалинской областях (по 4 вспышки).
Родильное отделение Батыревской центральной республиканской больницы (ЦРБ) Республики Чувашия, где среди новорожденных было зарегистрировано 12 случаев ГСИ, с начала декабря 2001 г. обеспечивалось только холодной водой из-за неисправности котельной. В родильном отделении отмечался недостаток моющих средств, стерильный медицинский инструментарий использовался с грубыми нарушениями. Работал только один паровой стерилизатор. В родильном отделении Мезенской ЦРБ Республики Татарстан, где из 7 заболевших ГСИ новорожденных 1 случай закончился летальным исходом, санитарно-техническое состояние родильного отделения также было неудовлетворительным (отсутствовало обсервационное отделение), нарушался режим стерилизации мягкого инвентаря, поздно изолировали заболевших. В родильных домах Пензы и Дудинки (Таймырский автономный округ), где было зарегистрировано, соответственно, 21 и 15 случаев заболеваний, ремонтные работы проводились в течение 3 мес, что привело к совмещению обсервационного отделения с физиологическим, где отсутствовала вентиляция, нарушались цикличность заполнения палат, режим стерилизации, использовались дезинфекционные средства с заниженной концентрацией, нарушался режим изоляции больных. Характерными причинами для всех учреждений, где возникли вспышки, были: • нарушения санитарно-противоэпидемического режима, в частности несоблюдение цикличности заполнения палат; • неудовлетворительное качество проведения текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации медицинского инструментария и изделий медицинского назначения; • использование малоэффективных хлорсодержащих дезинфекционных средств; • перебои в обеспечении холодной и горячей водой; • несвоевременные изоляция больных и проведение противоэпидемических мероприятий. Остается актуальной проблема обеспечения безопасности медицинских манипуляций и донорства. Резкое повышение заболеваемости ВИЧ-инфекцией является одной из основных причин повышения распространенности ВИЧ-инфекции среди доноров. Так, в 2001 г. на 100 тыс. исследований донорской крови в 28,6 случая выявлено носительство вируса, что в 15 раз больше по сравнению с 1998 г. и в 2 раза больше, чем в 2000 г.
Ежегодно имеют место случаи заражения пациентов при переливании крови или ее компонентов. Чаще всего это становится возможным в результате несоблюдения требований по инфекционной безопасности крови, санитарно-противоэпидемического режима и неудовлетворительного исполнения своих обязанностей медицинским персоналом ЛПУ. Несмотря на введение в практику тестирования крови доноров современных диагностических тест-систем, в 2001 г. было зарегистрирова- но 11 случаев переливания, приведших к заражению пациентов в ЛПУ ВИЧ-инфекцией через донорскую кровь (в Москве, Республике Саха (Якутия), Кемеровской и других областях), в текущем году - 5 случаев инфицирования в Белгородской области и Республике Башкортостан. В настоящее время сохраняется угроза парентерального заражения вирусным гепатитом в ЛПУ. В 1995-1996 гг. впервые в Российской Федерации были зарегистрированы 3 внутрибольничные вспышки гепатита ВиС: в Ростовской и Вологодской областях, Республике Мордовия с общим числом заразившихся 149 человек; в 1998-2000 гг. - 3 вспышки в Ростовской области (44 пациента) и 2 в Нижнем Новгороде (29 пациентов).
тов к ним, стоматологических инструментов, контуров диализных аппаратов средствами, щадящими материалы этих изделий. Пополнился перечень и повысился качественный уровень дезинфекционного и стерилизационного оборудования. Важной составляющей профилактики внутрибольничных инфекций является утилизация медицинских отходов. В России в настоящее время образуется 0,6-1 млн т медицинских отходов в год. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит медицинские отходы к группе опасных и рекомендует создавать специальные службы по их переработке. Минздравом России разработан СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Вместе с тем существующее положение дел во многих лечебнопрофилактических учреждениях ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима, выражающихся в: • серьезных нарушениях режима дезинфекции использованных перевязочных материалов, одноразовых шприцев и систем, отходов операционных блоков и лечебно-диагностических помещений; • отсутствии достаточного количества одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, простой и надежной технологии ее герметизации; • отсутствии во многих стационарах маркированных по группам отходов контейнеров и помещений (площадок) для временного хранения отходов; • сборе и временном хранении необеззараженных медицинских отходов в контейнерах, предназначенных для бытового мусора; • отсутствии безопасной транспортной цепи внутри ЛПУ, исключающей возможность контаминации инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов; • отсутствии специального транспорта для перевозки отходов с территории стационара до мест захоронения и трудностях дезинфекции этого транспорта; • отсутствии обучения персонала правилам обращения с отходами. В большинстве медицинских учреждений уже разработаны инструкции по организации сбора, складирования, транспортировки и размещения отходов, инструкции по технике безопасности при обращении с медицинскими отходами. Таким образом, проблема профилактики внутрибольничных инфекционных заболеваний требует решения комплекса проблем. Эпидемиологический прогноз по этой группе инфекций при сохранении существующего положения на ближайшие годы неудовлетворительный. Руководитель Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России С.И. Иванов Одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития ВБИ, - гигиена рук медицинского персонала. Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости мыть руки после контакта с инфекционным больным. Во время Крымской войны Н.И. Пирогов создал специальную инструкцию для сестер милосердия, ухаживающих за ранеными. Особое внимание в инструкции уделялось мерам по предупреждению инфицирования ран, в частности было указано, что в употреблении могут быть только чистые губки, специально взятые у сестрыаптекарши; «...все другие губки, сохраняемые иногда украдкой фельдшерами и самими больными, должны быть истребляемы... Корпии, бинты и прочее отнюдь не должны бросаться на пол, через что распространяются вредные испарения и пол ими пропитывается». Следует подчеркнуть, что на все это указывалось, когда еще не существовало научно обоснованного метода антисептики, когда не знали о патогенных возбудителях и их роли в возникновении и распространении раневых осложнений. Хорошо понимая опасность инфицированных ран, Н.И. Пирогов требовал, чтобы сестры обращали внимание на запах, исходящий от раны. Им предписывалось «больного, у которого рана издает вонючий запах, перевязав, тотчас же отправить в гангренозное отделение или поместить в другую комнату». В инструкции подчеркивалось, что губки, предназначаемые для операций, должны храниться только у аптекарши и содержаться всегда вымытыми и чистыми. Сестра-хозяйка должна была обеспечивать чистым нательным и постельным бельем раненых, обеспечивать чистоту в палатах и проветривание помещений. Эти «приказания должны быть непременно и пунктуально ими исполнены, несмотря на просьбы и жалобы больных, которые нередко к своему вреду требуют и упрашивают закрывать окна». Бинты, корпия, постельное белье и матрацы необходимо было собирать в отдельные ящики и непременно выносить из помещения. В обязанности сестры-хозяйки входило окуривание (для дезинфекции) палат; она должна была следить за тем, чтобы при кроватях у гангренозных и тифозных больных в сосудах имелся раствор хлора. Был также назначен постоянный сестринский персонал для оказания медицинской помощи больным с гнойными и гангренозными ранами, которые были размещены отдельно от остальных раненых. В 1843 г. О.У. Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. И. Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная) - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении. (Европейское бюро ВОЗ, 1979 г.) В последнее десятилетие ВБИ становятся все более значимой проблемой здравоохранения. Это обусловлено: • увеличением числа лиц пожилого возраста; • увеличением числа лиц, страдающих хроническими заболеваниями, интоксикациями; • широким приемом иммунодепрессивных препаратов. ВБИ характеризуют: • высокая контагиозность; • возможность вспышек в любое время года; • наличие пациентов с повышенным риском заболевания; • возможность рецидивов; • широкий спектр возбудителей.
• пациенты, инфицированные внутри стационара; • пациенты, инфицированные в условиях поликлиники; • медицинский персонал, заразившийся при работе в условиях стационара или поликлиники. Распространению ВБИ способствуют следующие факторы. • Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией: - скученность в стационарах и поликлиниках; - особенности основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты); - относительная замкнутость помещений (палаты, процедурные кабинеты); - естественный кругооборот условно-патогенной микрофлоры по схеме: медицинский персонал (пациенты) - внешняя среда - медицинский персонал (пациенты), поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ.
- возрастает роль инвазивных лечебных и диагностических процедур (например, катетеризация вен и мочевого пузыря); - не менее часто госпитальные инфекции возникают после оперативных вмешательств; - увеличение количества наносимых пациенту микротравм при проведении многочисленных процедур, например повреждений слизистых оболочек и кожных покровов. • Длительность пребывания пациентов в стационаре: - частота ВБИ возрастает пропорционально продолжительности госпитализации; - минимум 50% инфекций, излеченных в инфекционных стационарах, нозокомиальны по этиологии; - в «чистых» хирургических отделениях заболеваемость составляет 6-10%, а при проведении условно «чистых» операций - 15-31%; - неонатальные гнойно-воспалительные поражения отмечают у 6-10% новорожденных (на отдельных территориях до 25%). В педиатрических клиниках ВБИ регистрируют у 68% детей, при этом 54% детей инфицируются внутриутробно, интранатально и в акушерских стационарах. • Использование новой аппаратуры, требующей особых методов стерилизации. • Нарушение правил асептики и антисептики и любые отклонения от санитарно-гигиенических норм. • Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала. • Медленная психологическая перестройка медицинского персонала: многие заболевания (пневмония, воспалительные поражения кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, альвеолит, периостит, остеомиелит и др.) не рассматриваются как ВБИ, что приводит к несвоевременному их выявлению и лечению. • Психологические факторы, например стресс, у относительно здоровых пациентов, госпитализированных для проведения плановой операции или из-за других неопасных для жизни состояний. Как и любое инфекционное заболевание, ВБИ развивается по определенным законам инфекционного процесса. Инфекционный процесс - сложный процесс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий развивающиеся патологические защитно-приспособительные и компенсаторные реакции.
• штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, более вирулентны и обладают большей степенью устойчивости к антибактериальным препаратам; • широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целью лишь частично подавляет рост устойчивых микроорганизмов и обусловливает селекцию устойчивых штаммов. Формируется своего рода порочный круг - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих, в свою очередь, появлению более устойчивых микроорганизмов; • развитие дисбактериоза, возникающего на фоне антибиотикотерапии и обусловливающего колонизацию органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами; • постоянное изменение видового состава возбудителей ВБИ за счет заноса извне, что требует постоянного контроля за микробным биоценозом и определения чувствительности к антибиотикам. Основные источники госпитальных инфекций
Видовой состав микробного сообщества различных отделов организма периодически меняется, но у каждого человека он относительно постоянен. Термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорганизмы, более или менее часто выделяемые из организма здорового человека. Основные отделы организма, заселяемые бактериями, включают кожные покровы, воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему.
Санитарно-биологические исследования объектов окружающей среды проводят по эпидемиологическим показаниям и при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Способы передачи ВБИ
в организм человека («входные» и «выходные» ворота инфекции)
к инфекции
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2061 | Нарушение авторских прав |
За последние 10 лет число случаев ВБИ в Российской Федерации уменьшилось на 15 088 (с 51 949 в 1990 г. до 36 861 в 2001 г.). Показатель на 1000 пациентов составил, соответственно, 1,7 и 1,2, т.е. снизился на 41,2%. (В Швейцарии этот показатель составил 117, в Чехии - 163, в Испании -100, в США - 50.)
В 2004 г. в Москве зарегистрировано 2120 случаев ВБИ. Ежегодно в Москве в учреждениях здравоохранения все типы ВБИ составляют около 10% инфекционных заболеваний, зарегистрированных в ЛПУ. Продолжают отмечаться случаи групповой заболеваемости с 5 заболевшими и более.
96,8% послеоперационных инфекций регистрируют в стационарах хирургического профиля, а 48,1% постинъекционных осложнений - в амбулаторно-поликлинических условиях. В течение ряда лет послеоперационные ГСИ в ЛПУ Москвы составляют 0,9 на 1000 операций, что намного ниже показателей по этим инфекциям в мире и свидетельствует о их недоучете.
Все вспышки, возникшие в родовспомогательных учреждениях в 2001 г., носили контактный характер и были связаны с грубейшими нарушениями санитарно-противоэпидемического режима.
Особенно высокие показатели выявляемости ВИЧ-инфекции среди доноров зарегистрированы в Оренбургской (135,5 на 100 тыс. обследованных), Самарской (87,5), Свердловской (77,4), Ульяновской (73,9), Челябинской (72,3), Ленинградской (66,6), Иркутской (58,5) областях, Республике Бурятия (72,9).
В 2001-2002 гг. донесений о внутрибольничных вспышках вирусных гепатитов в учреждениях здравоохранения в Департамент Госсанэпиднадзора не поступало. Вместе с тем это не значит, что подобная угроза полностью исключена. По данным статистики, в 2001 г. в ЛПУ гепатитом В были инфицированы 919 человек, гепатитом С - 266.
В 45% случаев заражение связывают с процедурами, полученными в амбулаторно-поликлинических условиях, в 27% - в хирургических отделениях, в 21% - в гинекологических, в 4% - в родильных.
Остается нерешенной проблема защиты медицинского персонала. В 2001 г. среди медицинского персонала зарегистрировано 282 случая профессиональных заболеваний туберкулезом и 50 случаев - вирусным гепатитом В и С.
В последние годы были разработаны, испытаны и рекомендованы к применению новые средства, оборудование и материалы для дезинфекции, предстерилизационной очистки и дезинфекции. Разработаны эффективные режимы обработки эндоскопов и инструмен-
Среди заболевших ВБИ выделяют три группы:
Медицинские манипуляции и их характер:
С каждым годом число возбудителей ВБИ увеличивается преимущественно за счет условно-патогенных микроорганизмов. На современном этапе ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев ВБИ), грамотрицательная микрофлора, респираторные вирусы и грибы рода Candida, представленные наиболее вирулентными госпитальными штаммами (штамм - это чистая одновидовая культура микроорганизмов, выделенная из определенного источника и обладающая специфическими физиологическими и биохимическими признаками).
Особенности свойств возбудителей ВБИ:
В условиях физиологической нормы организм человека содержит сотни различных видов микроорганизмов, среди которых преобладают бактерии. Большинство из них не наносят хозяину видимого вреда: они защищают макроорганизм от патогенных микробов, стимулируют иммунную систему, участвуют в метаболизме (кишечная микрофлора).
Основные резервуары микроорганизмов во внешней среде ЛПУ
До последнего времени широко проводились санитарно-бактериологические исследования, предусмотренные приказом МЗ СССР? 720 от 31.07.1978 «Об улучшении оказания медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Однако опыт ряда ЛПУ показал необходимость резкого сокращения масштабов плановых санитарно-бактериологических исследований и концентрации внимания на контроле эффективности стерилизации.
Окончание табл.
Пути поступления и элиминации возбудителей
Факторы, влияющие на восприимчивость человека (иммунитет)
Окончание табл.
Меры профилактики ВБИ