АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прервавшаяся по типу трубного аборта

Встречается значительно чаще разрыва трубы.

Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша развивается медленно, часто без острых клинических проявлений. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, перио­дически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односто­ронние. Боли могут отдавать в прямую кишку и сопровождаться полуобморочным состоянием.

В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается приступом боли, тошнотой, рвотой, икотой и появлением полуобморочного состояния. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Однако ла­бильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - заматочной гематомы. Даль­нейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоиз­лияниями в брюшную полость, образованием заматочной гематомы, в результате чего возникает анемия (бледность кожных покровов, желтушность ладоней и подошв, слабость) и появляются симптомы раздражения брюшины.

На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. При их рас­смотрении в стакане с водой характерных ворсинок обнаружить не удается. Кровянистые выделения не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже выскабливания матки.

В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и могут в течение некоторого периода времени отсутствовать.

При осмотре больной обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно ритмичный, удовлетворительного наполнения, не учащен. Артериальное давление чаще нормальное, иногда несколько снижено.

Температура нормальная, иногда субфебрильная. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из сосков часто выделяется секрет. Живот часто несколько вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Передняя брюшная стенка обычно участвует в акте дыхания, перкуссия ее и пальпация слегка болезненны в одной из подвздошных областей. При значительном кровотечении в брюшную полость отмечаются наличие в ней свободной жидкости и симптомы раздражения брюшины.

При исследовании в зеркалах - цианоз слизистой оболочки, темные скудные кровянистые выделения из шеечного канала.

При влагалищном исследовании пальпируется в области пораженной маточной трубы опухолевидное образование колбасовидно или веретенообразной формы, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Матка мягковатая, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, признаки беременности (Горвица—Гегара, Снегирева и др.) выражены нечетко, наружный маточный зев закрыт. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Задний свод влагалища уплощен или выпячен.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных методов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у некоторых больных при очень раннем прерывании беременности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Результаты теста на беременность положительны. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

В настоящее время наблюдается тенденция к «стертой» клинике внематочной беременности. Например, «стертая» картина внематочной беременности возникает на фоне внутриматочного контрацептива.

УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать на 4-6 дней раньше, при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности. Если при уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. Для прервавшейся внематочной беременности при ультразвуковом исследовании характерно отсутствие визуализации плодного яйца в матке и наличие свободной жидкости в брюшной полости за маткой. Обычно этого бывает достаточно, чтобы заподозрить внематочную беременность.

Большое диагностическое значение имеет пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. К этой манипуляции целесообразно прибегать только при затруднительной диагностике прервавшейся внема­точной беременности. Когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пункции брюшной полости через задний свод влагалища нет.

При нарушенной внематочной беременности полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается.

Наличие крови не указывает достоверно на внематочную беременность. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена при разрыве кисты, апоплексии яичника и других состояниях. Однако наличие крови в брюшной полости в любом случае является показанием к оперативному лечению.

В случае прогрессирующей трубной беременности и при организации сгустков крови в брюшной полости не бывает.

Результаты пункции могут быть ложноотрицательными в случае закупорки просвета иглы сгустком крови, выраженным спаечным процессе в области придатков матки, скоплении небольшого количества крови в брюшной полости, и ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки. О ранении кровеносного сосуда говорит получение крови алого цвета с быстрым образованием сгустков, а также симптом «ареол» (ободок просветле­ния вокруг кровяного пятна, а при внематочной беременности — темное гомогенное пятно).

Реография органов малого таза позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.

Проба на определение в сыворотке крови ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50 % случаев. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.

Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и сердечно-сосудистые и легочные заболевания в стадии декомпенсации. Эндоскопическая картина при нарушенной трубной беременности характеризуется утолщением маточной трубы, сине-багровым ее цветом на фоне блестящей брюшины и белесоватого яичника. Брюшина малого таза, а иногда лишь мелкие ее складки как бы смазаны темной кровью.

При гистеросальпингографии обнаруживают отсутствие тени трубы или дефект наполнения в расширенной трубе, расширение трубного угла с пораженной стороны и гипотонию матки. Этот метод не получил достаточного распространения.

Артерио- и флебография выявляют сосудистую сеть плодного яйца в проекции трубы.

При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Однако данные гистологического соскоба эндометрия не могут иметь решающее значение при диагностике внематочной беременности, так как отсутствие хориальных элементов не всегда свидетельствует о внематочной беременности. Плодное яйцо при раннем сроке маточной беременности может выделиться из матки полностью в результате аборта, децидуальным изменениям эндометрий может подвергаться и у небеременных женщин при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты, а обнаружение в соскобе ткани хориона не исключает существования наряду с маточной и эктопической беременности. Кровянистые выделения, вызван­ные трубным абортом, после выскабливания не прекращаются. Если же они исчезли, то можно предполагать, что внематочной беременности нет. При заинтересованности женщины в беременности от выскаб­ливания следует воздержаться.

Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1201 | Нарушение авторских прав