АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническое течение и лечение отдельных видов аборта

Угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью внизу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен. Шейка матки сохранена. Зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки. Для этого необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

При перерождении беременности в пузырный занос – величина матки больше срока предполагаемой гестации; бывают специфические выделения в виде пузырьков. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение отсутствует. Угрожающей аборт следует дифференцировать от внематочной беременности. При этом больные жалуются на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко обморочные состояния, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку гестации, нередко пальпируются утолщенная труба, нависание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

- измерять ректальную температуру, и если на выше 37^о без приема препаратов – это благоприятный признак;

- определять уровень хориогонического гонадотропина;

- производить УЗИ.

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. В случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы: иглорефлексотерапия, электроанальгезия, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат Магне-В₆. При позднем угрожающем выкидыше назначают бета-миметики, индометацин.

До начала лечения в I триместре необходимо сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после гибели плода.

Установив, что сердцебиение у эмбриона есть, пациентке назначают комплексное лечение, в том числе:

1. Физический и сексуальный покой.

2. Психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы. Основная задача лечения психовегетативного синдрома – снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив её на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии и устранения болевого синдрома. Если терапия, корригирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания недостаточно эффективно.

3. Магне–В₆ назначают практически всем пациенткам как базисную терапию, вне зависимости от патогенентических механизмов привычного невынашивания. Магне-В₆ принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 табл. на ночь. Длительность приема – от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки. Он оказывает выраженный седативный эффект, уменьшает боли внизу живота и пояснице, нормализует работу кишечника. Магне-В₆ комбинированный препарат, состоящий из солей магния и витамина В₆ (пиридоксина). Ионы магния уменьшают нервно-мышечную возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу. Дефицит магния вызывает мышечную слабость, тремор, тетанию, повышенную рефлекторную возбудимость, нарушение сердечного ритма, расстройство сна. Витамин В₆ -–участвует в качестве кофермента во многих метаболических процессах.

4. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли – по 2 мл (40 мг) 2-3 раза в день.

5. Если невынашивание обусловлено недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), то с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день или прогестерон в капсулах по 100 мг 2-3 раза в день внутрь или вагинально. Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности – до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммуно-терапии (ЛИТ) – иммунизация беременной лимфоцитами мужа или донора в зависимости от совместимости по системе НУА. Этот метод стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшает случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития плаценты.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

У 36% пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении возникает угроза прерывания беременности. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфата), 17-КС, эктрадиола (Е₂) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять – не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Пациентам с яичниковой формой гиперандрогении лечение прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины, из-за чего лечение дексаметазоном по 35-36 недель не показано.

Однако, во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

При подозрении на инфекционный генез прерывания беременности необходим контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции (каждые 2 недели). Лечебные меры в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин в/в капельно по 25 мл через день 3 раза. Если есть опасность обострения вирусной инфекции, назначают октогам в/в по 2,5 г через 2 дня 2-3 раза. Эти лечебно-профилактические меры показаны в 7-8 недель беременности.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности – лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, актовегин по 1 драже 3 раза в день не менее месяца или в/в по 5 мл в 200 мл физиологического раствора через день 5 раз.

Для успешного течения беременности целесообразно использовать препарат Магне-В₆.

В I триместре беременности проводить лечение антибиотиками не рекомендуется. При появлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В применяют вагинально эубиотики (ацилакт, примадофилус, бифидус) и ждут 13-14 недель, когда можно будет назначить этиотропную терапию.

В случае выявления вагиноза в I триместре рекомендуется обрабатывать влагалище мирамистином. При кандидозе используют бороглицерин или обрабатывают влагалище раствором бриллиантового зеленого.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков.

Отличительная особенность этого периода – контроль за состоянием шейки матки, так как возможна ИЦН, причем УЗИ недостаточно.

Вне зависимости от того, обнаружена или нет ИЦН, имеется ли обострение инфицирования, проводят 2 курс профилактики активации вирусной инфекции: вводят иммуноглобулин - в/в капельно 25 мл через день (всего 3 капельницы) или октагам – в/в капельно по 2,5 г 2-3 раза, назначают ректальные свечи с вифероном – по 2 свечи в день 10 дней.

Во II триместре также необходим контроль за состоянием плода методом допплерометрии плодоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводят курс профилактики плацентарной недостаточности: актовегин – в/в капельно по 5 мл в 200 мл физиологического, чередуя с инстеноном – по 2 мл в 200 мл физиологического раствора, всего по 5 капельниц. Вводить инстенон надо очень медленно, так как может быть сильная головная боль.

При невозможности проведения курсов профилактики путем в/в трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение месяца.

Одной из причин прерывания беременности является истмикоцервикальная недостаточность – ИЦН. С целью сохранения беременности рекомендуют хирургическую коррекцию ИЦН, которую осуществляют от 11 до 27 недель. Для профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13-17 недель, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 898 | Нарушение авторских прав