АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Пузырный занос

Одним из заболеваний хориональной оболочки является гестационная трофобластическая болезнь – пузырный занос (mola hydatidosa) – это перерождение ворсин хориона в виде пузырьков с отеком. Процесс может поразить всю ворсистую оболочку или только часть её. Пузырный занос развивается обычно в ранние сроки беременности, чаще всего на 5-ой неделе, с началом развития кровообращения плода, и лишь изредка встречается при доношенной беременности. При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращаются макроскопически в массу пузырьков различной величины, похожих на виноградные гроздья. Каждый из пузырьков микроскопически представляет собой перерожденную ворсинку: на поверхности пузырьков в несколько слоев залегают беспорядочно разросшиеся синтициальные клетки, под ними слой регенеративных клеток (Лангханса), а в центре – отечная эмбриональная ткань мезенхимы. В некоторых случаях измененные ворсинки децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. В этих случаях имеет место разрушающий пузырный занос (mola ditatidosa destruens). При этой форме возможны опаснейшие внутрибрюшинные и наружные кровотечения. Сама опухоль приобретает злокачественное течение.

Часто пузырный занос сопровождается образованием быстрорастущих двухсторонних опухолей яичников, достигающих размеров от куриного яйца до кулака. Это – лютеиновые кисты (кисты желтого тела), выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток, характерная особенность этих кист та, что после опорожнения матки они подвергаются обратному развитию и через 2-4 недели исчезают.

Этиология пузырного заноса не выявлена. При пузырном заносе резко возрастает количество хориального гонадотропина в моче, которое превышает 50 000 ед. в одном литре мочи (при нормальной беременности – 5000-10000 ед.), поэтому количественный анализ хориального гонадотропина может служить основанием для ранней диагностики пузырного заноса.

Клиника пузырного заноса – кровотечения различной силы и продолжительности; они обычно начинаются с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются. Кровотечению обычно предшествует задержка месячных, появление сомнительных признаков беременности. Имеет место несоответствие срока беременности и величины матки, которая чрезвычайно быстро увеличивается в объеме.

В I триместре могут появиться признаки гестоза в виде артериальной гипертензии, протеинурии, отеков. При поздних сроках беременности отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей, сердцебиения и движения плода.

Рождение пузырного заноса чаще происходит самостоятельно на 4-6 месяце беременности. При частичном пузырном заносе беременность может продолжаться до 10 лунного месяца. Опасность пузырного заноса заключается в том, что после него нередко возникает злокачественная опухоль – хорионэпителиома.

Диагностика. Распознавание пузырного заноса основывается на описанных клинических признаках и результатах дополнительных исследований: УЗИ, гистологическом исследовании, определение высоких концентраций хориогонического гонадотропина (бета-субединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплодной беременности и хориокарциномы.

Терапия пузырного заноса состоит в изгнание плодного яйца. Эвакуация пузырного заноса осуществляется с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При достаточном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого удаления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших размерах плода (свыше 20 недель беременности) может быть произведена лапоратомия с гистеректомией. В течение года после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. Женщина должна предохранятся от беременности в течение 2-х лет.

Инвазивный пузырный занос характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки. Клиника характеризуется кровянистыми выделениями из матки после удаления из неё пузырного заноса, сохраняющимся увеличением размеров матки, болями внизу живота, крестце, пояснице, высоким уровнем ХГ в крови и моче.

Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании опухоли в удаленной матке.

Лечение хирургическое: экстирпация матки с последующим назначением лекарственных препаратов, как при хорионэпителиоме. Химиотерапию метатрексатом используют в случае повышения титра ХГ через 8 недель после удаления матки.

III. Хорионкарцинома (хорионэпителиома) – злокачественная опухоль развивается из эпителия хориона. Существенное отличие её от пузырного заноса состоит в следующем: при пузырном заносе разрастанию подвергаются синтиций, клетки Лангханса и мезодермальная соединительная ткань; при хорионкарциноме мезодермальная строма отсутствует, разрастаются только эпителиальные элементы, преимущественно синтиций.

Развитие опухоли характеризуется маточными кровотечениями, больная худеет, повышается температура, иногда появляется кашель, боли в груди, кровохарканье, что указывает на метастазы в легких. Метастазы в головном мозге вызывают боли и другие неврологические симптомы. Метастазы в органах пищеварения вызывают тошноту, рвоту, боли, кровотечения. Источником наружного кровотечения могут быть метастазы во влагалище.

Важный симптом – быстро прогрессирующая анемия, которая является следствием как маточных кровотечений так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.

Клетки хориокарциномы обладают выраженной способностью вырабатывать хориогонический гонадотропин (ХГ), циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой и трофобластический бета-глобулин (ТБГ), секретируемый в кровь.

Диагноз хорионкарциномы основывается на клинических данных и результатах определения ХГ в крови и моче, ТБГ в сыворотке крови, гистологического исследования соскоба из матки, ангиографии, рентгенологического исследования легких.

В анамнезе больных имеются указания на появление кровотечений из половых органов. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Тело матки увеличено до 8 недель беременности и более, имеет мягковатую консистенцию, что симулирует беременность.

Большое значение имеет осмотр шейки матки при помощи зеркал, при котором можно обнаружить метастазы опухоли во влагалище в виде темнокрасных или синюшных возвышений и узелков.

Важную роль в распознавании заболевания играет определение большого содержания ХГ в моче и сыворотке крови, однако при некрозе опухоли уровень ХГ может быть низким. С успехом применяют иммунологический тест на ТБГ, который у 95% больных оказывается положительным. Окончательный диагноз может быть установлен только при гистологическом исследовании материала. Хориокарциному следует дифференцировать от неполного аборта, эктопической беременности, плацентарного полипа, субликозной миомы и дисфункциональных маточных кровтечений.

Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных диагностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем.

Неметастатическая хорионкарцинома характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии.

В отношении прогноза лечения метастатическая хорионкарцинома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в области таза и/или в легкие; титр ХГ в моче менее 100000 МЕ/сутки; лечение начато в течение 4-х месяцев от начала заболевания) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100000 МЕ/сутки, лечение начато позже 4-х месяцев после установления диагноза).

При локализованной хорионкарциноме матки применяют химиотерапию: метатрексат по 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 недели до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами ХГ. Если содержание ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается проводят сочетанную химиотерапию; при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия.

Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метатрексата самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 недели).

Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинацию метатрексата с дактиномицином, рубомицином или адреамицином; в резистентных случаях комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином.

Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни, при метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию.

I. Основные вопросы темы для освещения на лекции.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1023 | Нарушение авторских прав