АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пузырный занос

Прочитайте:
  1. II. Пузырный занос.
  2. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС
  3. Пузырный занос
  4. Пузырный занос
  5. Пузырный занос. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика
  6. Пути заноса инфекций на театр военных действий и выноса инфекций с фронта в тыл
  7. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.

Пузырный занос (ПЗ)—это заболевание хориона, характери­зующееся резким увеличением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков разного раз-


Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 547

мера, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Выделяют полный, частичный и инвазивный пузырный занос.

Полный пузырный занос развивается, как правило, в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с четкой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При этом плод фактически не определя­ется. Ворсины центральной цистерны отечны, материнская соединительная ткань сдавливается, в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов.

Неполный пузырный занос развивается в более поздние сро­ки беременности. Патологический процесс поражает только часть плаценты. Ее ворсины отекают, развивается гиперпла­зия синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины имеют нормальный вид, васкуляризация их сохранена. Плод живой, но при повреждении более одной трети плаценты он погибает. В случае сохранения жизнеспособности плода, роды обычно начинаются преждевременно, хотя иногда бывают и в срок. При многоплодной беременности пузырный занос может огра­ничиваться одной из плацент.

Инвазивный или дестрирующий пузырный занос чаще всего развивается как следствие полного или частичного ПЗ. Глав­ной его характеристикой является глубокое проникновение пу­зырьков с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Ворсины могут проникать в мышечный слой матки, разрушать его и распро­страняться по кровеносным и лимфатическим путям в брюш­ную полость.

Пузырный занос в три раза чаще встречается у повторно-беременных. Образуется также у девушек с ранним половым развитием и даже у девочек до 10 лет. Чаще заболевание разви­вается у женщин в преклимактерическом возрасте, особенно у многорожавших. На возраст 40—50 лет приходится почти треть пузырных заносов. Как осложнение внематочной беременнос­ти пузырный занос может развиться в трубе.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности с несоответствием ее срока и размеров матки. Как правило, размеры матки значительно больше нормы для данно­го срока гестации. Очень часто такая беременность сопровож-


548 Практическая гинекология

дается ранним гестозом с яркими проявлениями. Даже в малые сроки у женщин появляются гипертензия, отеки, протеинурия.

Кровянистые выделения — один из патогномоничных при­знаков при пузырном заносе — могут быть разной интенсив­ности, но, как правило, длительные. Иногда они приводят к анемизации женщины. Описаны случаи смертельных кровоте­чений. Обычно при полном ПЗ кровянистые выделения появ­ляются с двух месяцев беременности, значительно усиливаясь при изгнании пузырного заноса, которое чаще всего происхо­дит на 4—5 месяце беременности. Иногда с кровяными выделе­ниями выходят частички пузырного заноса.

Рождение частичного пузырного заноса осуществляется в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Даже после прерывания беременности и удаления пузырного заноса у некоторых женщин продолжают­ся кровомазанья. Это неблагоприятный прогностический при­знак в плане малигнизации пузырного заноса.

При вагинальном исследовании в случае пузырного заноса определяется плотно-эластическая консистенция матки с участ­ками размягчения. При больших размерах матки не удается оп­ределить части плода, услышать его сердцебиение и движение.

Характерным для пузырного заноса является образование тека-лютеиновых двухсторонних кист яичника. После удале­ния пузырного заноса они регрессируют.

В случае инвазивного пузырного заноса может развиться картина «острого» живота. Обычно диагноз этой формы ПЗ ус­танавливается на операционном столе.



Как инвазивная, так и другие формы пузырного заноса мо­гут приводить к образованию метастазов во влагалище, вульве, легких, головном мозге. Обычно они исчезают самостоятельно при удалении пузырного заноса, но иногда развиваются гете-ротопные хорионэпителиомы. Метастатическая диссиминация пузырного заноса встречается редко.

Диагностика пузырного заноса, кроме клинической сим­птоматики, базируется на определении высокого уровня хорио-нического гонадотропина. Во время нормальной беременности максимальный уровень гормона в моче приходится на 7— 11 не­делю и составляет не более 20—40 тыс. ME на 1 литр мочи. В


Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 549

случае пузырного заноса концентрация ХГ в моче превышает 80—100 тыс. МЕ/л. Кроме этого, ХГ при пузырном заносе, в от­личие от ХГ при физиологической беременности, является тер­мостабильным, т.е. устойчивым к нагреванию.

Для дифференциальной диагностики пузырного заноса и беременности в миоматозной матке также применяют гормо­нальный метод. В случае сочетания миомы и беременности уро­вень хорионического гонадотропина всегда ниже даже в срав­нении с нормальной беременностью аналогичного срока.

В последние годы в сыворотке крови определяют трофоб-ластический в-глобулин. Этот тест также является одним из прогностических критериев в плане течения трофобластиче-ской патологии.

Ключевое значение имеет и ультразвуковое исследование. На эхограмме определяется увеличенная в размерах матка, вы­полненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, а также кистозные перерождения яичников.

Окончательный диагноз устанавливается соответственно результатам гистологического исследования соскоба из полости матки. При микроскопии определяют отечные ворсины хори­она, ограничено васкуляризированные; вследствие накопления вилезной жидкости развивается так называемая «слоновость ворсин». Если пролиферация эпителия хориона отсутствует или слабо выражена, то вышеперечисленные признаки харак­теризуются как простой (непролиферирующий) пузырный за­нос. Пролиферирующий пузырный занос характеризуется еще и пролиферацией покровного эпителия хориона. Можно заме­тить нарушение архитектоники двух его слоев с образованием пролифератов (гиперплазия структурных элементов хориона), которые состоят в «смеси» лангансовых клеток и синцития в разных количественных соотношениях.

Деструирующий пузырный занос имеет все признаки про-лиферирующего, но с инвазией его элементов в миометрий и сосуды матки, вплоть до ее перфорации. Последний признак тяжело определить при микроскопии соскоба, ибо он лимити­руется эндометрием.

Лечение пузырного заноса и тактика врача в случае его выяв­ления преимущественно зависят от срока постановки диагно-


550 Практическая гинекология

за. В случае, когда размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует произвести удаление пузырного заноса тупой кюреткой после расширения цервикального канала. Од­новременно назначают сокращающие матку средства.

При больших размерах матки и незначительном кровоте­чении с целью ускорения изгнания назначают сокращающие средства (окситоцин, простагландины, производные эргомет-рина). Если кровотечение продолжается после изгнания пу­зырного заноса, проводят бережное выскабливание тупой кю­реткой. В случае отсутствия кровотечения выскабливание из-за опасности перфорации матки лучше проводить на следующий день, когда матка сократится.

Значительное кровотечение является показанием для не­медленного освобождения матки путём расширения церви­кального канала и удаления пузырного заноса по возможности пальцевым методом. В случае, когда развивается значительное кровотечение при больших размерах матки и неподготовленных родовых путях, следует произвести малое кесарево сечение.

При деструирующем пузырном заносе основным видом хи­рургического лечения является гистерэктомия.

Показания к проведению гистерэктомии: угроза профузно-го кровотечения; перфорация матки; разрыв матки опухолью; большие размеры матки (больше 12-недельной беременности); возраст женщины старше 45 лет; в случае отсутствия успеха пос­ле 3 курсов полихимиотерапии вне зависимости от возраста.

В случае наличия у женщин кист яичника больших разме­ров (15—20 см в диаметре) рекомендуется освобождать их путем пункции брюшной полости. Процедура повторяется 4—8 раз. Когда кисты опустятся в полость малого таза, освобождение их осуществляется путем пункции через задний свод влагалища.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 779 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)