АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Процессы молочной железы

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

(мастопатии)

Мастопатии— группа дисгормональних доброкачествен­ных заболеваний молочных желез с гиперплазией ее ткани.

По определению ВОЗ (1984) мастопатия— это фиброзно-кистозная болезнь с широким спектром пролиферативных из­менений в ткани молочных желез и патологическим соотноше­нием эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)

1. Диффузная ФКМ

♦ с преобладанием железистого компонента (аденоз);

♦ с преобладанием кистозного компонента;

♦ с преобладанием фиброзного компонента;

♦ смешанная форма.

2. Узловая ФКМ

ФКМ с преобладанием железистого компонента— высоко-дифференцированная неосумкованная гиперплазия долек же­лезы с плавным переходом уплотнений в окружающие ткани. Данная форма встречается в молодом возрасте. Рентгеноло­гическая картина характеризуется наличием множественных теней правильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гипертрофированных долек и долей. Иногда тени захватывают всю железу.

ФКМ с преобладанием кистозного компонента.Отмечаются множественные кистозные структуры эластической консистен­ции, четко отграниченные от окружающей ткани железы, обра­зованные из атрофированных долек и расширенных протоков с фиброзными изменениями интерстиция. В эпителии кист могут происходить пролиферативные процессы, приводящие к возникновению папиллярных образований. Данная форма


360_________________________________________ Практическая гинекология

развивается в перименопаузальном периоде, преимущественно в постменопаузе. Рентгенологическая картина: крупнопятни­стый рисунок с многочисленными просветлениями и четким контуром. Цвет и консистенция кист различны. Иногда отме­чается кальцинация кист.

ФКМ с преобладанием фиброзного компонента.Отмечают­ся фиброзные изменения соединительной ткани при наличии пролиферации внутрипротоковой ткани с сужением просвета протоков железы вплоть до полной их облитерации. Данная форма характерна для женщин пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина: плотные гомогенные участки с выраженной тяжистостью (вид «матового стекла»).

Смешанная форма ФКМ.Для данной формы характерны: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани, атрофия альвеол, расширение протоков и превращение их в кистозные образования.

Узловая форма ФКМ— локальные изменения в виде отде­льных или множественных узлов, по морфологической картине похожих на соответствующие диффузные варианты мастопатии.

Все виды мастопатии делят также на два вида — с пролифе­рацией и атипией и без таковых. Под термином «пролифера­ция» подразумевается активное деление клеток, под термином «атипия» — появление клеток, отличающихся от нормальных. Эти клетки не являются раковыми, однако по строению отли­чаются от своих предшественников.

Выделяют особую форму патологии молочной железы — мастодиниюили масталгию— циклическое набухание железы, связанное с венозным застоем, отечностью стромы и увеличе­нием молочной железы в размерах.

Фиброаденома— доброкачественная опухоль молочной же­лезы, возникающая из эпителия железистых долек, имеющая капсулу и четкие границы. Пальпаторно определяется плотное округлое подвижное образование с гладкими контурами. Воз­никает при половом созревании, является следствием избытка гормонов и увеличенных темпов роста тканей. На рентгеног­раммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции.


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 361

Риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4—37 раз [69], причем частота малигнизации возрастает при кистозных изменениях, кальцификации, а так­же при пролиферативных процессах в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист.



Этиопатогенез. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогенемии и протес-терондефицитному состоянию.

Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятель­ности молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы выше, чем в сыворот­ке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку и развитие протоков молочной железы, усиливает митотическую актив­ность эпителия, инициирует формирование ацинуса, стимули­рует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединитель­ной ткани.

Прогестерон, противодействуя этим процессам, предотвра­щает развитие пролиферации, обеспечивает дифференцировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленных эстрогенами, и уменьшает отек соединитель­нотканной стромы. Недостаточность прогестеронового воз­действия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы.

Жировая ткань молочной железы содержит много рецепто­ров к эстрогенам и гораздо меньше рецепторов к прогестерону. Адипоциты являются депо эстрогенов, прогестерона и андроге-нов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эс­традиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что становится одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.

Особое место в патогенезе гиперпластических процессов в молочных железах отводится пролактину, под влиянием ко­торого повышается количество рецепторов эстрадиола в ткани железы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патоло­гические процессы. Пролактин подавляет функцию щитовид-


362 Практическая гинекология

ной железы. Тиреоидине гормоны, являющиеся модуляторами действия эстрогенов на клеточном уровне, могут способство­вать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гор­монально-зависимых структур и формированию гиперпласти­ческих процессов эндометрия.

В патогенезе заболевания играет роль повышение уровня кортизола, что способствует развитию гиперпластических из­менений в молочных железах, как непосредственно через кор-тикостероидные рецепторы в молочной железе, так и путем уве­личения количества пролактиновых рецепторов в этом органе.

Под влиянием избытка простагландинов изменяется про­свет сосудов железы, проницаемость сосудистых стенок, на­рушается гемодинамика и водно-солевые соотношения, что приводит к тканевой гипоксии. Уровень Pg E2 в крови больных ФКМ в 7—8 раз выше, чем у здоровых женщин [111].

К внутренним факторам риска, способствующим возник­новению и развитию ФКМ и рака молочной железы, относится ожирение, особенно сочетающиеся с диабетом и артериальной гипертензией. Заболевания гепатобилиарного комплекса ини­циируют развитие хронической гиперэстрогении в результате замедленной утилизации эстрогенов из печени. Установлено, что ФКМ имеет также связь с нарушением деятельности кишеч­ника, хроническими запорами, измененной кишечной микро­флорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе, возможно, что при этом происходит реабсорбция в кишечнике уже выведенных желчью эстрогенов.

Основные причины возникновения дисгормональных рас­стройств:

1. Наследственная (генетическая) предрасположенность.

2. Факторы репродуктивного характера (большое коли­чество беременностей, родов, абортов, возраст при бе­ременности и родах — до 20 и после 30 лет, рождение крупного плода, большая длительность лактации, позд­нее время появления менархе и наступления менопаузы, нарушения менструальной функции — гиперполимено-рея и др.).

3. Гинекологическое заболевания и, в первую очередь, вос­палительные процессы в малом тазу.


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 363

4. Атипия клеток в результатах предыдущих биопсийных материалов.

5. Прием экзогенных гормонов: комбинированная ораль­ная контрацепция или заместительная гормонотерапия.

6. Эндокринные нарушения (диабет, дисфункция щито­видной железы).

7. Патологические процессы в печени и желчных путях, хронические колиты.

8. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жиз­ни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на рабо­те, психические стрессы, неблагоприятные сексуальные факторы и др.).

9. Злоупотребление алкоголем и продуктами, содержащи­ми метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао).

Клиника

Боли в молочных железах, которые появляются в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождаются уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть колющая, стреляющая, острая, с иррадиаци­ей в спину, шею, возникающая в результате сдавления нервных окончаний отечной соединительной тканью, кистозными об­разованиями и вовлечением их в склерозированные ткани.

При пальпации молочных желез определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, ее болезненность. После менструации при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равно­мерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определя­ют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей и с соском, подвижны, в положении боль­ной лежа не пальпируются. Может обнаруживаться увеличение подмышечных лимфоузлов, чувствительных при пальпации.

Мастопатия может сопровождаться галактореей, чаще 1-й степени (скудными выделениями серой жидкости из сосков при пальпации).

Выделяют 3 клинические фазы мастопатии:


364 Практическая гинекология

1-я фаза: развивается в 20—30 лет, характеризуется нагру-банием и болезненностью молочных желез за неделю до менс­труации, уплотнением и чувствительностью их при пальпации; менструальный цикл регулярный, но часто укороченный до 20—21 дня;

2-я фаза: отмечается в возрасте 30—40 лет и проявляется постоянной болью в молочных железах, возникающей за 2—3 недели до менструации, уплотнениями в них с кистозными включениями;

3-я фаза: развивается в возрасте 40—45 лет и характеризует­ся непостоянными и менее интенсивными болями в молочных железах с наличием множества кистозных образований, содер­жащих коричневато-зеленый секрет, выделяющийся при на­давливании соска.

Диагностика

1. Анамнез(учитывают факторы риска).

2. Осмотр молочных железпроизводят в светлом помеще­нии, женщина должна быть раздета до пояса, в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми рука­ми в положении лежа на спине с подложенным под лопатки ва­ликом и лежа на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы.

3. Пальпацию молочных железпроизводят в положении
больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с
поверхностной пальпации: кончиками пальцев исследуют об­
ласть ареолы, затем периферические отделы молочной железы
последовательно, начиная от верхненаружного квадранта (вер­
хневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой
же последовательности производят глубокую пальпацию.

После осмотра и пальпации молочных желез, пальпируют подмышечные лимфоузлы подключичных и надключичных об­ластей.

Клинические признаки малигнизации: опухоль, выявляе­мая при пальпации; втяжение соска или кожи соска; асиммет­рия соска; эрозия соска; боль в молочной железе; аксиллярная лимфаденопатия; отек верхней конечности; отек кожи молоч­ной железы — «лимонная корка»; боль в аксилярной области.


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 365

4. Маммография— рентгенологическое исследование мо­
лочных желез. На специальном аппарате выполняют рентге­
нограммы в двух проекциях, при необходимости делают при­
цельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет
установить наличие изменений структуры ткани молочной
железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышеч­
ных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром
в 10 мм, т.е. узел такого размера, который врач, как правило, не
может определить при пальпации, особенно если узел распо­
ложен в глубоких отделах молочной железы большого размера.
Чувствительность метода зависит от возраста женщины, разме­
ра, локализации опухоли.

Классификация маммографической плотности молочной же­лезы (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С.,1995), соответственно которой определяют четыре типа маммограм:

N1 — паренхима представлена полностью или почти полно­стью жировой тканью, могут быть единичные фиброзные со­единительнотканные тяжи;

Р1 — визуализируются протоковые структуры, занимающие не более 25 % объема молочной железы;

Р2 — протоковые структуры занимают более 25 % объема молочной железы;

DY-очень плотная (непрозрачная) паренхима («диспла-зия»), что обычно указывает на гиперплазию соединительной ткани.

Установление маммографической плотности имеет важное диагностико-прогностическое значение: риск развития рака молочной железы у женщин с повышенной маммографической плотностью в 3 раза выше, чем у женщин с нормальной мам­мографической плотностью.

5. Эхографияс использованием линейного датчика с час­
тотой 7,5 МГц. Стандартная методика исследования молочных
желез дополнена измерением толщины паренхимы (слоя желе­
зистой ткани) в каждом секторе молочной железы вдоль вооб­
ражаемых линий, сходящихся к соску, и определением показа­
телей эхоплотности железистой ткани.

С возрастом прослеживается тенденция к уменьшению тол­щины слоя железистой ткани и повышению показателей эхоп-


366_________________________________________ Практическая гинекология

лотности вплоть до максимальных значений у женщин старше 54 лет. Такая зависимость отражает нормально протекающие процессы возрастной инволюции молочных желез. Эти процес­сы проявляются жировой трансформацией железистой ткани, что приводит к уменьшению ее количества , а также диффуз­ным фиброзированием ткани молочной железы, что проявля­ется повышением показателей эхоплотности.

Эхографические симптомы ФКМ

Железистого варианта:

♦ железистая гиперплазия (утолщение слоя железистой ткани от 15 до 33 мм);

♦ средние показатели эхоплотности (28—30);

 

♦ отсутствие явлений обратной инволюции. Кистозного варианта:

♦ толщина слоя железистой ткани 10 мм;

♦ повышение показателей эхоплотности (37—35);

♦ наличие множественных мелких кист. Фиброзного варианта:

♦ утолщение слоя железистой ткани до 16 мм;

♦ показатели эхоплотности значительно повышены
(41-43).

Смешанного варианта:

♦ утолщение слоя железистой ткани до 22 мм;

♦ повышение показателей эхоплотности (35—37);

♦ наличие кист;

♦ дуктэктазия;

♦ явлений возрастной инволюции нет.
Гиперплазия соединительной ткани молочной железы:

♦ наличие тяжистых структур неправильной формы, вы­
сокой эхоплотности, различной степени выраженности.
Кисты определяются как эхонегативные образования с
четкими контурами, ровными краями, округлой формы,
однородной структуры.

6. Пункционная биопсия с цитологическим исследованием ас­пирата— основной метод диагностики характера новообразо­ваний молочной железы.

7. По особым показаниям проводится секторальная резек­цияизмененного участка и его гистологическое исследование.


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 367

8. Термография(тепловидение). Метод основан на регис­трации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых обра­зованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5—2,0 °С выше по сравнению с температурой кожи над добро­качественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)