АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Хорионэпителиома— злокачественная опухоль, которая раз­вивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона, изредка — из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тера­тогенная хорионкарцинома). В связи с этим выделяется первич­ная опухоль яичников у девочек до полового созревания, а также у небеременных женщин из тератобластомы. Вторичная опухоль развивается из трофобласта плодного яйца, который потерял связь с последним: стал автономным образованием с больши­ми инвазивными возможностями. В большинстве случаев хо-


554_________________________________________ Практическая гинекология

рионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок повреж­денного организма, поэтому последний не имеет никаких «спо­собов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отно­шении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически хорионэпителиома имеет характерный вид: узлы ее сине-багровые, мягковатой консистенции, запол­ненные кровянистым содержимым, имеют небольшие разме­ры (с вишню или грецкий орех). Они могут быть единичными, иногда размещаются в полости матки на ножке. Границы узлов нечеткие.

Недавно образованные узлы на разрезе имеют вид ткани, пропитанной кровью; старые узлы серо-коричневые с распа­дом ткани в центре. Рост узлов происходит как в полость матки, так и в мышцу. Иногда они достигают серозной оболочки, пов­реждая ее.

Микроскопия. При хорионэпителиоме происходит разрас­тание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах— множественные фигуры митоза. Возле очагов хорионкарциномы определяются большие клетки с од­ним большим и несколькими малыми ядрами. Элементы хори­онкарциномы проникают в миометрий, повреждая кровенос­ные сосуды и образуя участки некроза. Собственных сосудов и стромы хорионэпителиома не имеет.

Образование множественных метастазов и их развитие про­исходит параллельно с развитием опухоли. Большинство иссле­дователей считает, что метастазирование происходит исключи­тельно по венозным путям. Метастазы развиваются в легких, влагалище, головном мозге, почках, реже в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, стенке кишечни­ка, мочевого пузыря. Половые органы, за исключением влага­лища, повреждаются метастазами редко.


Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 555

Для метастатического повреждения легких характерна двус-торонность процесса. Форма метастазов может быть различной: чаще — шаровидная, иногда — пневмониеподобная. Размер метастазов варьирует от мелких очагов до 7—8 см.

Возникновение метастазов во влагалище связывают с рет­роградным током крови. Чаще очаги определяются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках. Увеличиваясь в размерах, сужают и деформируют просвет влагалищной труб­ки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.

Клиническая картина. Как правило, хорионэпителиома раз­вивается через 3—4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивнос­ти, боли внизу живота или в других участках тела (при мета­стазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, не­домогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, онипровоцируют более быстрое метастазирование. Могут возни­кать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном рас­положении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.



Характерными также являются серозные выделения из вла­галища. По мере распада опухоли они принимают гнойный ха­рактер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шей­ки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров — от нормальной до 16—18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку непод­вижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелым


556 Практическая гинекология

персиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до ка­хексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Метастазы в легкие. Жалобы на боль в грудной клетке, ка­шель, отдышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникать остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких ме­сяцев. Метастазы бывают бессимптомными. В этом случае их выявляют при рентгенографии грудной клетки.

Нарушения в дыхательной системе и рентгенологические изменения могут быть настолько выражены, что у больных ошибочно диагностируют заболевание органов дыхания. Осо­бенно сложна дифференциальная диагностика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутству­ет. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной бере­менности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавли­вают лишь после торакотомии. Быстрое развитие тяжелой ды­хательной недостаточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища, проявляются кровянисты­ми или гнойными выделениями. Эти метастазы хорошо кро-воснабжаются и сильно кровоточат при биопсии.

Метастазы в печень. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоизлиянии возможен разрыв печени и обильное внутри-брюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных, как правило, уже имеются метастазы в легкие или во влагалище. Метастазирование сопровождается значительными головными болями, рвотой, гемиплегией. У 2/3 больных наблюдается кар­тина острого внутримозгового кровотечения. Во время опера­ции при метастазах трофобластических опухолей в головной мозг диагностика хорионэпителиомы не представляет трудно­стей вследствие характерного для нее вида — темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.


Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 557

Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных анамнеза и клинического обследования больной. Обращают внимание на связь с предыдущей беременностью, перенесен­ным пузырным заносом, имея в виду, что латентный период в развитии хорионэпителиомы может быть достаточно дли­тельным.

Проводится общее объективное исследование и стандарт­ное гинекологическое обследование больной.

Гормональное исследование. Определяют уровень хориониче-ского гонадотропина. Количество ХГ в моче при хорионкарци-номе достигает уровня 80 тыс. — 1 млн 200 тыс. МЕ/л, в крови его уровень превышает 200 нг/мл (при показателе у здоровых женщин 1,7 нг/мл) [21], но в некоторых случаях (при распаде опухоли) увеличения концентрации гормона не отмечается. Термостабильный хориогонадотропин обнаруживается почти у половины больных хорионэпителиомой. Информативным ме­тодом также является определение трофобластического Р-гло-булина.

Ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости показа­ны всем больным при изменениях биохимических показателей функций печени. КТ головы позволяет исключить бессимп­томные метастазы в головной мозг. КТ грудной клетки иног­да выявляет мелкие метастазы в легкие, невидимые при рент­генографии. УЗИ позволяет определить распространенность первичной опухоли, так как это неинвазивное исследование дает возможность точно определить размеры и локализацию опухоли в матке. Его используют для отбора больных, которым показано хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования позволяют определить метастазирование в легкие. Метастазы могут быть солитар-ными, единичными и множественными; определяются в виде очагов округлой формы, чаще в обоих легких. Возможны со-литарные поражения, когда очаги достигают до 10 см и боль­ше в диаметре, имеют полости, заполненные воздухом или жидкостью. Определяется также локализация хорионэпите­лиомы в матке.

Гистерография позволяет выявить зазубренность контуров полости матки и дефекты наполнения.


558 Практическая гинекология

При тазовай ангиографии прослеживается асимметрия, из­вилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих и других вен. Данный метод позволяет судить об эффективности консерва­тивного лечения и регрессе опухоли.

Перспективным является метод определения маркеров зло­качественных опухолей— веществ, которые продуцируются опухолями. К маркерам опухолевого роста относят онкофе-тальные антигены — карциоэмбрионалъный а-фетопротеин, в-хориогонин. Их определение в крови проводят с помощью мо-ноклональных антител и радиоиммунного метода.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или биоптического материала, полученного при гистероскопии. Во время микроскопии определяются частицы хориона с атипич­ными пролифератами синцития и цитотрофобласта при отсутс­твии среди них стромы. Клетки трофобласта полиморфные с гиперхромными большими ядрами, имеют место фигуры пато­логических митозов. Одно- и многоядерные гигантские клеточ­ные формы принципиально отличаются от карцином и эндоте-лиальных сарком матки.

При внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Поэтому диагноз заболева­ния ставится с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического, гистологического исследований, а также данных УЗИ и КТ.

Тактика лечения больных хорионэпителиомой зависит от распространённости процесса, длительности заболевания, об­щего состояния больной. Раньше оперативное вмешательство считалось обязательным, но с учётом большой эффективности химиотерапии при хорионэпителиоме в большинстве случаев обходятся без него.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: внутреннее или наружное кровотечение, не поддающееся кон­сервативной терапии; угроза разрыва матки или кисты яичника растущей опухолью; большие размеры матки, которые соот­ветствуют 9—10 и больше неделям беременности.


Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 559

Относительные показания: резистентность опухоли к хи­миотерапии; возраст больной старше 40-45 лет; продолжи­тельность болезни более 6 месяцев; выраженная интоксикация в результате некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

У больных с хорионэпителиомой без метастазов, если опухоль ограничена маткой, операция проводится перед химиотерапией. В случае наличия метастазов, как правило, проводят предоперационные курсы химиотерапии. Удале­ние матки у больных с метастазами способствует регрессии последних в послеоперационном периоде. Удаление лимфа­тических узлов при проведении оперативного вмешательства нецелесообразно, т.к. метастазирование происходит гемато­генно.

При единичном узле в матке без метастатического про­цесса выполняется гистероэктомия с сохранением яични­ков. В случае подозрения на наличие метастазов, а также при наличии кист в яичниках, выполняют экстирпацию матки с придатками.

Химиотерапевтические средства используются в режиме моно- и полихимиотерапии. В случае оперативного лечения химиотерапия назначается как в процессе исполнения, так и в послеоперационном периоде (через 10 дней после опера­ции). Назначают один препарат или сочетают несколько пре­паратов противоопухолевого действия, аналогичных тем, что используют при пузырном заносе. Лечение проводится курса­ми по 8—15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

При стойкой ремиссии заболевания возможна повторная беременность и рождение ребенка, но не раньше чем через 2-3 года. В этот период женщине назначают гормональную контрацепцию. После успешного первичного лечения целесо­образно провести 2-3 курса профилактической химиотерапии в сочетании со средствами, которые повышают иммунобиоло­гическую реактивность организма, общеукрепляющими средс­твами, адаптогенами.

В настоящее время излечить удается 90—95 % с неметаста­тической хорионкарциномой и 80—85 % больных хорионкар-циномой с метастазами [21].


560_________________________________________ Практическая гинекология


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)