2. Лабораторная диагностика:общий анализ крови, анализ крови на RW, HBs, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма, глюкоза крови.
Глава 5. Поликистозные яичники 249
3. Гинекологический анамнез(нарушения менструального цикла и ановуляция, менархе).
4. Гинекологическое обследование.
5. Объективное обследованиепозволяет выявить наличие и степень гирсутизма, acanthosis nigricans — шероховатые гиперпигментированные участки кожи в местах повышенного ее трения и в складках. Это характерный признак инсулинорезистентности.
6. Определение уровня гормонов крови.Повышение содержания связанного и свободного тестостерона, что косвенно свидетельствует об увеличении уровня инсулина и наличии инсулинорезистентности. Характерно повышения уровня ЛГ при сниженном или нормальном уровне ФСГ. Возрастание концентрации ДЭА (N = = 17,4-19,07 мкмоль/л) и ДЭА-сульфата (N = 2,1-8,8 мкмоль/л).
7. Определение уровня гормонов в моче:17-ОКС (N = = 11-28 мкмоль/л) и 17- КС (N = 20-41 мкмоль/л). При СПКЯ имеет место умеренное повышение их уровня.
8. Исследование чувствительности к инсулину(тест на толерантность к глюкозе: определение уровня глюкозы до и через 2 часа после дачи 75 г глюкозы внутрь); согласно критериям ВОЗ, уровень глюкозы > 7,6 ммоль/л
указывает на нарушение толерантности к глюкозе, а > 11 ммоль/л — о наличии диабета II типа. Для СПКЯ характерно снижение чувствительности к инсулину.
9. Изучение липидного профиля крови.К факторам риска развития СПКЯ относятся: повышение индекса массы тела, гиперинсулинемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и ЛПОНП, увеличение индекса талия/бедро, повышение уровня триглицеридов, увеличение общего холестерина.
10. УЗИ органов малого таза(определение размеров и структуры яичников). Критериями ПКЯ считают двустороннее увеличение размеров и объема (более 12 см3) яичников, а также визуализацию в паренхиме при сканировании вдоль длинной оси более 10 эхонегативных включений диаметром от 2-х до 8 мм. Строму при ПКЯ
250 Практическая гинекология
описывают как утолщенную с повышенной эхогенно-стью. В зависимости от характера локализации фолликулов выделяют периферический (субкапсулярный) и генерализованный (диффузный) тип ПКЯ.
11. Компьютерная томография яичников:четко выраженная капсула,гомогенная внутренняя структура, тонкие стенки, у пограничных опухолей яичников по внутренней поверхности капсулы определяются участки с повышенной плотностью размером до 4 х 5 см.
12. Лапароскопияпозволяет определить размеры яичников и плотности капсулы (табл. 5.1).
13. Установление источника гиперандрогении, дексамета-зоновые пробы:малая дексаметазоновая проба: пациентке назначают дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза препарата для проведения пробы составляет 6 мг. За два дня собирают суточную мочу для определения в ней 17-КС. При снижении содержания 17-КС по сравнению с исходными показателями более чем на 50—75 % проба считается положительной, что указывает на надпо-чечниковый источник андрогенов. Снижение уровня 17-КС после пробы менее чем на 30—25 % указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Содержание метаболитов андрогенов в моче снижается при этом за счет исключения надпочечниковой фракции. При отрицательной пробе, т.е. отсутствии падения 17-КС, проводят большую дексаметазоновую пробу: прием дексаметазона по 2 мг (4 табл. по 0,5 мг) одномоментно каждые 6 часов (8 мг/сут) в течение 3-х сут (общая доза 24 мг). Контроль содержания 17-КС производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы ( полное отсутствие снижения 17-КС) с определенностью указывает на наличие вири-лизирующей опухоли надпочечников, поскольку секреция андрогенов в такой опухоли имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.
Глава 5. Поликистозные яичники_________________________ 251
Таблица 5.1
Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ПКЯ
Признак
Первичные ПКЯ
Вторичные ПКЯ
На фоне над-
почечниковой
гиперандрогении
На фоне нейро-
эндокринного
синдрома
Менархе
13-14 лет
14-15 лет
12—13 лет
Менструальный
цикл
Олиго-менорея
Вторичное бесплодие или невынашивание беременности в ранние сроки
Вторичное бесплодие
Ожирение
Универсальное
Отсутствует
Специфическое
Телосложение
Женского типа
Мужского типа
Женского типа
Гипертрихоз
С менархе
До менархе
Развивается на фоне олигоме-нореи и ожирения
Другие признаки
НЦД, обменно-
эндокринные
нарушения
Гиперплазия эндометрия
Определяется даже при отсутствии маточныхкро-вотечений
Редко, характерна пролиферация и нерезко выраженная атрофия