АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника заболеваний шейки матки

Прочитайте:
  1. Cовременные методы лечения миомы матки
  2. I. Роль центров санитарно-эпидемиологического надзора в профилактике инфекционных заболеваний.
  3. II. Гиперкапния на почве хронических бронхолегочных заболеваний.
  4. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний
  5. III. Рак шейки матки
  6. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  7. IV. Права помощника врача-эпидемиолога (паразитолога) отделения природно-очаговых, особо опасных и паразитарных заболеваний
  8. IX.4.8. Рак шейки матки
  9. LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний
  10. V 3: Семиотика и клиническая диагностика наследственных заболеваний

/. Фоновые процессы

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистро­фией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъ­язвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десква-мация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.

2. Травматическая (травмирование, например, влагалищ­ными зеркалами), чаще в постменопаузальном воз­расте.

3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репро­дуктивном возрасте.

4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой те­рапии), чаще в постменопаузальном возрасте.

5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.

6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия име­ет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифили­тической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели пок­рываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как де­фект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люго-ля дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружа-


306_________________________________________ Практическая гинекология

ющий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфиль­трация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным про­цессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдо­эрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшеству­ющих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка уве­личивается за счет разрастания цилиндрического эпите­лия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтраци­ей, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарас­тающим многослойным плоским эпителием и превра­щается в ретенционные кисты (наботовы кисты), кото­рые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обрат­ном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии под-


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 307

вергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилин­дрического эпителия с образованием железистых струк­тур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на­блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (непол­ное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядра­ми), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).



Полипы шейки матки— это разрастание слизистой оболоч­ки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндри­ческим эпителием с железистыми структурами в толще. Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброз­ные образования без пролиферативных изменений.

2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с проли-феративной активностью, имеющие очаговый или диф­фузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиб­розной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта мно­гослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками же­лез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочко­вую поверхность.

При пролиферации наблюдается усиленный рост поли­па, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.


308 Практическая гинекология

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без вос­палительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных из­менений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачест­венной метаплазии)— превращение призматического эпите­лия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Про­цесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом много­слойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незакончен­ную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной коль-поцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом ( клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму поло­сок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированно­го эпителия часто сохраняются выводные протоки функцио­нирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определя­ется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 309

незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно ок­рашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболоч­ка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множес­твенными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцерви-коскопическая картина до и после воздействия уксусной кисло­ты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепро-дуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и закон­ченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плос­кого эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно ред­кая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатоз-ные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесовато­го цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности опре­деляется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергают­ся злокачественному превращению. Морфологическое иссле­дование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки. Врезультате травматизации сли­зистой оболочки шейки матки во время обследования или ле­чения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюш­ные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследо-


310 Практическая гинекология

вании выявляются железистые структуры эндометрия, крово­излияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей со­единительной ткани.

Эродированный эктропион— выворот слизистой оболоч­ки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение церви-кального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачи­ванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушает­ся граница между многослойным плоским эпителием и цилинд­рическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (за­мещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофиру­ется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит—воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертро­фии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к мета­плазии.

11. Предраковые состояния

Дисплазия— выраженная пролиферация атипического эпи­телия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовле­чения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Диспла­зия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64% [105]. У 15 % больных на фоне диспла­зии происходит развитие микрокарциномы [17].

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракера-тоз, усиление митотической активности, нарушения структуры


Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 311

клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплаз-матического соотношения с увеличением первого, вакуолиза­ция, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией кле­ток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпители­альном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхнос­тных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисп-лазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У32/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом по­раженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны мито­зы, в том числе и патологические. Характерен незначитель­ный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки ба­зального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиаль­ного слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием измене­ний (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание па­тологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия— патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возника­ет во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение


312 Практическая гинекология

промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью. Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложе­ниями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообраз­ные, представлены желтоватые или белесоватые участки, раз­деленные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщает­ся эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой обо­лочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазииопределяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами. Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эро­зий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной люте-иновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длитель­ного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1,5 мин после прекращения действия кис­лоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплази-рованного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает


розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации , чем поля гиперплазии МСЭ. Папиллярная зона трансформаций.

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розо­вые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую фор­му, размеры, уровень расположения ) вкраплениями и гладким рельефом. Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:

папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шей­ки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;

папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется толь­ко после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформацииимеет вид белых мономор-фных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шилле­ра отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гипер­плазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикаль-ном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачест­венной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки—аномальные разрастания мно­гослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными со­сочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная ин­фекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.

Гистологическая картина : плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с изменен­ными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинук-леарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к обо­лочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.


314 Практическая гинекология

Предраковые полипы.При кольпооскопии определяются раз­личные виды эпителиальной дисплазии. Гистологически выяв­ляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия— патологический процесс слизистой обо­лочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечает­ся атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперпла­зией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормаль­ной слизистой оболочкой.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)