АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внематочная беременность

Прочитайте:
  1. VIIL Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
  2. Аллергия и беременность
  3. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ
  5. Артериальная гипертензия и беременность.
  6. Аутоиммунный тиреоидит и беременность
  7. Беременность
  8. Беременность
  9. Беременность
  10. Беременность

Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — беременность, при которой оплодот­воренная яйцеклетка имплантируется и развивается за преде­лами матки.

Имеется стойкая тенденция к увеличению частоты вне­маточной беременности, которая составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей [17]. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев [33]. Частота повторной труб­ной беременности варьирует от 4 до 12,6 % [75]. Это связано с распространенностью воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую практику индукторов ову­ляции, применением внутриматочных контрацептивов.

Локализация плодного яйца выше полости матки относит­ся к проксимальным вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовмес-тилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.


Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 455

Классификация внематочной беременности

В зависимости от места имплантации плодного яйца:

I. Трубная беременность:

1. Ампулярная.

2. Истмическая.

3. Интрамуральная (интерстициальная).

4. Межуточная.

5. Переходные формы (маточно-трубная, трубно-яични-ковая, фимбриальная).

II. Яичниковая беременность.

1. Эпиофориальная — зародыш развивается на поверхнос­ти яичника.

2. Интрафолликулярная — плодное яйцо находится в се­редине фолликула.

III. Брюшная (абдоминальная) беременность.

1. Первичная— имплантация плодного яйца изначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или на любом другом органе брюшной полости.

2. Вторичная — плодное яйцо имплантируется в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы.

TV. Другие формы внематочной беременности:

1. Шеечная.

2. В рудиментарном роге матки.

3. Интралигаментарная. По частоте встречаемости:

I. Часто встречающиеся формы: ампулярная и истмическая
локализация трубной беременности.

II. Редкие формы: интерстициальная, яичниковая и брюш­
ная беременность.

По течению заболевания:

I. Прогрессирующая внематочная беременность.

II. Нарушенная внематочная беременность:

♦ наружный разрыв плодовместилища (яичника, рудимен­тарного рога матки, интерстицального отдела маточной трубы, часто — истмического отдела, редко — ампуляр-ного);

♦ внутренний разрыв плодовместилища или трубный аборт (чаще в ампулярном отделе трубы).


456 Практическая гинекология

Этиология внематочной беременности

Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в норме про­исходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благо­даря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяже­нии 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша. Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной бере­менности. Первая группа — причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая — с функцио­нальными изменениями самой яйцеклетки.

Факторы риска эктопической беременности: 1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с наруше­нием транспортной функции маточных труб):

♦ воспалительные заболевания внутренних половых ор­ганов, приводящие к нарушению проходимости маточ­ных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изме­нений сократительной функции маточных труб вследс­твие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и поврежде­ния стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке опло­дотворенной яйцеклетки в трубе;



♦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;

♦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснит­чатые клетки слизистой оболочки маточных труб;

♦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;

♦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-


Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 457

ки; кроме того, может нарушаться гормональная функ­ция яичников, что опосредованно приводит к измене­нию транспортной функции маточных труб).

2. Гормональные факторы:

♦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регу­ляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;

♦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перис­тальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функ­цию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличива­ют риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической;

♦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем рет­роградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в ма­точной трубе;

♦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацеп­тивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной ову­ляции.

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На
8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует гли-
ко- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндо­
метрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие
ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск
преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникно­
вения в полость матки.


458 Практическая гинекология

4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:

♦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);

♦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (про­исходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после доб­ровольной хирургической стерилизации);

♦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из по­лости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.

5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии
матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные тру­
бы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество
спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромо­
сомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы
(могут нарушить перистальтику маточной трубы).

Патоморфогенез внематочной беременности

При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серо­зная — наружную. Прерывание трубной беременности проис­ходит за счет следующих факторов:

♦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;

♦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и со­единительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);

♦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;

♦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;

♦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролифе-ративную активность, что приводит к разрушению эндо­сальпинкса.

Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.


Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 459

При трубном аборте(локализация плодного яйца в ампуляр-ном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истонче­нию и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с воз­никновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические со­кращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюш­ную полость через брюшное отверстие.

Различают полный трубный аборт — плодное яйцо полно­стью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоня­ется в брюшную полость и неполный трубный аборт — остается связь между плодным яйцом и фимбриями.

Разрыв маточной трубыосуществляется вследствие прорас­тания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы.

Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворе­ния, что связано со слабой собственной пластинкой эндосаль­пинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кро­воснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инва­зия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболоч­ки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плод­ного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.


460 Практическая гинекология

Клиника эктопической беременности

Клиническая картина зависит от стадии развития внематоч­ной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или труб­ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременностихарактерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизис­тых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утол­щения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не оп­ределяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловлен­ные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные мето­ды гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответст­венно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализа­ции плодного яйца.

В зависимости от локализации плодного яйца наблюдают­ся деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками ши­рокой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)