Урогенитальные расстройства (УТР)—симптоматические вторичные осложнения, связанные с развитием атрофических и дистрофических процессов в структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Атрофический вагинит
Эстрогенный дефицит, возникающий в климактерии, является главной причиной атрофических процессов в эстроге-нозависимых структурах влагалища. Рецепторы к эстрогенам располагаются, в основном, в базальном и парабазальном слоях и практически отсутствуют в поверхностном. Дефицит эстрогенов прекращает митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно, и трансформацию влагалищного эпителия. Вследствие этого из влагалищного биотопа исчезает гликоген и частично или полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы, что ведет к возникновению инфекционных заболеваний влагалища и развитию восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации. Именно этот фактор объясняет развитие сухости влагалища и диспареунию. Изменения происходят и в венах влагалища. Важным вазодилататором, контролирующим состояние сосудистых венозных сплетений, считается вазоак-тивный интерстинальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является также эстрогензависимым.
Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния,
В постменопаузе происходит дислокация уретровезикаль-ного сегмента вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К таким связкам относятся уретро-тазовая и пубо-уретральная. Дефицит эстрогенов в климактерии вызывает образование соединительной ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, что приводит к снижению ее эластичности.
Симптомы атрофического цистоуретрита:
Поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию в течении дня (более 6—8 позывов) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи; цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения в течение дня, часто — с ощущением боли в области мочевого пузыря и рези в уретре; никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более 1 эпизода мочеиспускания за ночь).
Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.
В климактерии и постменопаузе недержание мочи у женщин бывает обусловлено нарушением детрузора и дискоординации деятельности сфинктеров. Гиперактивная функция детрузора — неправильное сокращение детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при изменении позы, кашле, ходьбе, прыжке). Гиперактивная функция детрузора подразделяется на:
Глава 4. Климактерий и постменопауза 213
1) нестабильность детрузора— состояние, при котором происходит непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при этом пациентка старается предотвратить подтекание мочи;
Выделяют три степени недержания мочи. Легкая степень: непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (при сильном кашле, ходьбе). При этом потеря мочи может исчисляться всего несколькими каплями. Средняя степень: клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке. Тяжелая степень: больные полностью теряют контроль над мочеиспусканием. Расслабление мышц тазового дна может происходить при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового сношения.
Трофические измененя кожи. Впостменопаузальном периоде процесс старения распространяется на все ткани организма, в том числе и на кожу. Она истончается, теряет свою эластичность, становится сухой, дряблой и морщинистой. Появляются небольшие кожные разрастания, нередко пигментированные. Редеют и истончаются волосы на голове и в подмышечных впадинах; в то же время на лице рост волос усиливается.
4.2.3 Сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системыв пери- и постменопаузальном периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на состояние здоровья и продолжительность жизни женщин. Происходят возрастные изменения метаболизма в сосудистой стенке и возникают уязвимые звенья в цепи обменных процессов, что способствует прогрессирова-нию атеросклероза. Организм женщины, функционировавший в течении 20—25 лет в определенном циклическом ритме, должен приспособиться к новым условиям существования. Уста-
навливаются новые взаимоотношения между окислительными процессами и влиянием на них регуляторних факторов. Повышение чувствительности сердца к действию ряда медиаторов способствует поддержанию определенного уровня регуляции окислительных процессов, несмотря на изменения гормональной функции желез внутренней секреции. Не исключено, что повышенная чувствительность к адреналину в пожилом возрасте, сочетающаяся с нарушениями механизмов нейрогумо-ральной регуляции, является одним из важных факторов, обусловливающих патологическое течение перименопаузального периода у женщин [101].
Клиническими критериями нарушения функции сердечно-сосудистой системы являются субъективные ощущения (приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, сердцебиение, перебои, чувство тяжести, изменение артериального давления и пульса). В возрасте от 20 до 79 лет артериальное давление постепенно повышается, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Развитию артериальной гипертензии в пери- и постменопаузе способствуют индуцируемые эстрогенным дефицитом метаболические и неметаболические изменения, наиболее значимыми из которых являются ате-рогенные повреждения эндотелия и его дисфункция, снижение эластичности сосудов, повышение содержания эндотелина-1 и тромбоксана А2, уменьшение синтеза N0 и уровня проста-циклина, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и прессорного воздействия ангиотензина II, ренина и альдостерона, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, повышение уровня катехоламинов и симпатикотония, рост проагрегационной и антифибрино-литической активности, избыточная масса тела и андроидное ожирение. Сложные взаимоотношения в организме в условиях изменения протекторного фона эндогенных эстрогенов в пери-и постменопаузе обусловливают многофакторность патогенеза артериальной гипертензии климактерического периода.
Постменопаузальный остеопроз— гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через
Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 215
10-15 лет после прекращения функционирования яичников. Выделяют первичный и вторичный остеопороз (ОП).
К первичному остеопорозу относят постменопаузалъный (ОП І типа) и сенильный (ОП II типа). Для ОП I характерна большая потеря массы губчатой кости: компрессионные переломы позвонков, переломы Коллиса, переломы лодыжек, а также нарастание частоты эдентуализма (отсутствия зубов) из-за избыточного снижения количества периальвеолярной кости.
Первичный остеопороз І типа. Факторы риска развития ОП I в постменопаузе:
♦ возраст старше 45 лет;
♦ хрупкое телосложение, низкий рост;
♦ раса (Северная Европа и Азия);
♦ переломы в семейном анамнезе;
♦ позднее менархе (после 15 лет), ранняя менопауза (до 50 лет);
♦ хроническая ановуляция и бесплодие, овариэктомия в молодом возрасте;
♦ более 3 беременностей и родов, лактация более 6 мес;
♦ злоупотребление алкоголем, кофе, курением;
♦ недостаточное потребление кальция с пищей;
♦ снижение или чрезмерная физическая активность. Максимальная потеря костной массы происходит в первые
5 лет после менопаузы. У женщин с остеопорозом скорость снижения костной массы в 3 раза выше, чем у здоровых женщин.
Ведущее значение в развитии ОП I отводится гипоэстроге-немии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники костного ремоделирования — остеобласты и остеокласты имеют рецепторы к эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиола увеличением продукции костного матрикса. Эстрадиол тормозит активность остеокластов как in vivo, так и in vitro.
Следует отметить, что ускорение резорбции костной ткани происходит еще в пременопаузе в связи с нередко наблюдаемой ановуляцией и ассоциируется с потерей трабекулярной костной массы позвонков даже в присутствии достаточного количества эстрогенов.
С началом менопаузы нарушается баланс процессов, обеспечивающих костное ремоделирование. Цикл ремоделирова-
216 Практическая гинекология
ния включает активацию, резорбцию, реверсию, формирование и покой.
В фазе активации циркулирующие мононуклеарные клетки гемопоэтического происхождения начинают образовывать скопления с последующим формированием дифференцированных остеокластов. Остеокласты — большие, многоядерные клетки с уникальной ультраструктурой. Характерными биохимическими маркерами этих клеток, ассоциирующихся с костной резорбцией, являются протонообразующая АТФаза, карбо-ангидраза II и тартратрезистентная кислая фосфатаза, которые могут регулировать миграцию и адгезию остеокластов.
Вслед за миграцией и прикреплением остеокластов следует резорбция. В этой стадии остеокласты растворяют минеральный компонент и гидролизуют органический матрикс.
Далее наступает переходный период реверсии — сопряжение резорбции и формирования. Существует предположение о важном значении в этом процессе факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста II типа и трансформирующий фактор роста I , вырабатываемых остеобластами, а также цементирующей линии, соединяющей старую и новую кость.
Последней фазой цикла ремоделирования является формирование. В лакуне реверсии остеобласты претерпевают диффе-ренцировку с образованием базисной структурной единицы и отложением неминерализованного матрикса (остеоида). Впоследствии происходит минерализация, которая в организме здоровой женщины занимает 95 дней.
Гипофункция яичников в пери- и постменопаузе приводит к увеличению частоты активаций новых единиц ремоделирования, при этом процесс резорбции преобладает над формированием.
Характерным морфологическим признаком остеопороза в постменопаузе является появление свободных трабекул, утративших связь с соседними. Это ведет к снижению прочности кости, преобладающей над снижением костной массы.
Клиника первичного ОП развивается длительно и максимально проявляется через 10—15 лет от начала менопаузы такими симптомами:
♦ боли в крестце и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном
Глава 4. Климактерий и постменопауза 217
пребывании в одном положении. Особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема антипростагландиновых препаратов;
♦ сутулость и уменьшение роста. За счет уменьшения высоты позвонков образуются кожные складки на боковой поверхности грудной клетки;
• нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, повышение АД, ИБС, стенокардия, миокардиодистро-фия); атеросклероз, гиперхолестеринемия; боли ревматического характера;
• увеличение массы тела;
• остеопороз;
• изменения кожи (снижение эластичности, сухость, морщинистость);