АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиопатогенез. В обычных условиях оплодо­творение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке

В обычных условиях оплодо­творение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы, затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе к матке. Продвижение обусловлено транспортной функцией трубы — ее перисталь­тикой и движениями ресничек цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичника, введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Все факторы, препятствующие нормальному механизму транспортировки оплодотво­ренной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематоч­ной беременности.

Причины возникновения внематоч­ной беременности.

I. Инфекция органов малого таза. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, например, после абортов.

1. Воспалительные изменения маточных труб. Этиология воспалительных заболеваний может быть специфической (гонорея) или чаще — неспецифической. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к срастанию складок, фиброзу и рубцовым изменениям, в результате чего ее просвет значительно суживается. Нарушается функция клеток мерцательного эпителия. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб. Изменения в нервных волокнах наблюдаются при воспалении во всех слоях маточных труб. Нарушается двигательная активность маточных труб, снижается способность нервных рецепторов восприни­мать воздействие эстрогенов и прогестерона. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. В противоположность гонорее при развитии септической микробной флоры проходимость маточных труб часто нарушается неполностью, в результате чего возникают пре­пятствия не для спер­матозоидов, а для более крупной оплодотворенной яйце­клетки.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15 %.

II. Сужение маточной трубы

1.Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

2.Частичная облитерация просвета в интерстициальной части трубы (после чрезмерного выскаб­ливания углов матки).

3. Доброкачественные опухоли или кисты трубы (изменение анатомии органов малого таза, сдавление просвета трубы).

4. Фибромиомы матки в области трубного угла.

5. Эндометриоз труб. Эндометриоз маточных труб не только создает механическое препятствие в трубах, нарушает ее перистальтику, но и вызывает значительный спаечный процесс, в результате чего может развиться внематочная беременность.

6. Перитубарные спайки, возникающие вторично при оперативных вмешательствах на органах малого таза и/или брюшной полости, особенно осложнившихся пельвиоперитонитом. Образование спаек приводит к сращению трубы со смежными органами, фиксации ее, сме­щениям и перегибам. Нарушаются нормальное анатомическое распо­ложение трубы и ее двигательная активность. Ввиду анатомической близости червеобразного отростка к правой трубе обнаруживается более частая локализация плодного яйца в правой трубе.

7. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

III. Нарушение транспортной функции труб.

1. Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводя­щие к недостатку или избытку выработки половых гормонов в яичнике или нарушению нормальной цикличности секреции гормонов, извраща­ют моторную функцию труб. Перис­тальтика труб и состояние сфинктера, находящегося в интерстициальном отделе трубы, зависят от фазы менструального цикла. В фоллику­лярной фазе цикла наблюдается спастическое сокращение мускулатуры маточных труб, интенсивность сокращений увеличивается ко времени овуляции, что способствует попаданию яйцеклетки в ампулу трубы. В лютеиновую фазу тонус и возбудимость маточных труб уменьшается, возникают направленные к матке перистальтические сокращения, способствующие продвижению яйцеклетки в полость матки. Слизистая оболочка трубы также претерпевает циклические изменения. В фоллику­лярной фазе цикла возрастает число мерцательных и секреторных клеток, в лютеиновой фазе секреторные клетки вырабатывают секрет, обволакивающий яйцеклетку, благодаря чему создается питательная среда и облегчается продвижение яйцеклетки по трубе.

2. Инфантилизм, при котором почти всегда наблюдаются гипо­функция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (длинные, извитые маточные трубы, перистальтические движения которых совершаются относительно медленно), что облег­чает имплантацию яйцеклетки вне матки.

3. Стрессовые ситуации, ведущие к спазму труб.

IV. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матки (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

V. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

VI. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

При маточной беременности оплодотворенная яйце­клетка с помощью трофобласта расплавляет децидуальную оболочку и погружается в нее. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Слизистая оболочка трубы почти не претерпевает децидуальных превращений, поэтому ворсины трофобласта, разрушая слизистую оболочку, внедряются в тонкую мышечную стенку трубы, нарушая ее целостность. Этот процесс сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Незначительно выраженные децидуальные изменения в слизистой оболочке маточной трубы обусловливают низкую выработку антипротеолитического фермента, препятствующего погружению тро­фобласта. Все это предопределяет исход трубной беременности, которая редко достигает больших сроков и чаще прерывается в 5—6 нед. По известному выраже­нию «яйцо роет в стенке трубы не только гнездо, но и моги­лу».

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному внутреннему кровотечению, угрожающему жизни жен­щины.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования беременности достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна его имплантация в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона происходит в сторону просвета трубы. Вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). При частичном заращении фимбриального отдела трубы или закрытии его сгустками крови изливающаяся в просвет трубы кровь скапливается в ней, что приводит к образованию гематосальпингса. В таких случаях внематочная беременность обычно не вызывает острых явлений.

При открытом просвете ампулы кровь вытекает из трубы и сворачивается в области её воронки. К гематоме припаиваются близлежащие органы брюшной полости, и вокруг нее об­разуется капсула, состоящая из фибрина. В результате рядом с маткой появляется продолгова­тое опухолевидное образование, состоящее из растянутой, пропитанной кровью трубы и окружающих ее сгустков крови с фибринозными наложениями (перитубарная гематома).

При значительных повторных кровотечениях, обуслов­ленных трубным абортом, кровь в силу своей тяжести стекает в позадиматочное углубление, вытесняя петли кишечника. Раздражение брюшины излившейся кровью вы­зывает появление фибринозного выпота, кишечные петли и сальник слипаются между собой и вокруг образовавшейся гематомы, которая смещает задний свод влагалища книзу. Матка перемещается вверх и кпереди и отклоняется в ту или иную сторону.

Обычно гематома интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать значительных размеров, выходя далеко за пределы малого таза. Кроме сгустков крови, в этой «опухоли» находится погибшее плод­ное яйцо, которое бывает настолько изменено, что его во вре­мя операции невозможно обнаружить. В состав гематомы обязательно входит и патологически измененная расши­ренная маточная труба.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая довольно быстро приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением.

Таким образом, нарушение беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв яичника, рудиментарного рога матки, маточной трубы) и внутреннего разрыва плодовместилища, или трубный аборт (по такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, расположенной в ампулярном отделе трубы.

Гибель плодного яйца сопровождается быстрым наступле­нием обратного развития желтого тела беременности, вслед­ствие чего децидуальная оболочка матки начинает отторгать­ся, что сопровождается темнокровянистыми выделениями из половых путей.

Описаны редкие случаи донашивания внематочной беременности и извлечения оперативным путем живого ребенка (чаще это относится к брюшной беременности).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1424 | Нарушение авторских прав