АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, обусловлен­ное возникновением очагов ишемического некроза (омертвения) и сердечной мышце в связи с острым

Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, обусловлен­ное возникновением очагов ишемического некроза (омертвения) и сердечной мышце в связи с острым нарушением ее кровоснаб­жения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коро­нарных артерий.

11екроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20 30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эн­докардом) отделах сердца.

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте стар­ин* 40 лет. По данным различных исследований, он возникает еже- I одно у 3-5,9 из 1000 мужчин этого возраста.

Основные причины инфаркта миокарда - тромбоз и коронаро-|'Шпмв области атеросклеротической бляшки. Чаще при инфаркте миокарда страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек и шянрованно поражается очень редко.

Клиника. Чаще всего инфаркт миокарда возникает внезапно, и остальных случаях его развитию предшествует более или менее шинельный период стенокардии. Около 70 % больных в момент рмжития острого коронарного синдрома в начале инфаркта миокар-ш испытывают жестокие нестерпимые («морфинные») боли в гру- (1Н цинтельностыо более 30 минут, не исчезающие после приема ни- l(ioiипцерина. Боль имеет давящий, сжимающий или разрывающий мциктер. После кратковременного (1-2 минуты) приступа наступа-и(короткое облегчение, за которым следует новый приступ болей, «ии'ипельно интенсивнее предыдущего. Приблизительно через пол­чищ они достигают максимума и становятся невыносимыми. Вол-ШшПраию усиливаясь и ослабевая, боль держится несколько часов.

1Пщймдлительность болей при неосложненном инфаркте миокарда НЛйИИоне превышает суток, в течение которых промежутки меж-ду приступами начинают постепенно удлиняться, а интенсивность боли во время приступа уменьшается.

Боль при инфаркте миокарда почти всегда локализуется в пред- сердечной области. В легких случаях боли локализуются за груди­ной, а в более тяжелых носят разлитой характер, распространяясь на плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть, в межлопа- точное пространство.

В ряде случаев (у 5-10 % больных с первичным инфарктом ми­окарда и у 25 % - с повторным) клиническая картина бывает ати­пичной: боль в сердце выражена умеренно или вообще отсутствует. Выступающие на первый план другие симптомы формируют соот­ветствующий вариант инфаркта миокарда: астматический, аритми­ческий, абдоминальный, церебральный.

В течении инфаркта миокарда выделяют 5 периодов:

4) продромальный, или прединфарктный период - это различнее формы нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогресси­рующая, спонтанная);

5) острейший период. Это время от возникновения болевого син­дрома до появления признаков некроза. Обычно длительность этого периода от 30 минут до 4-5 часов;

6) острый период. В течение данного периода образуется участок некроза и его миомаляция. Длительность этого периода — 2—10 дней. Боль, как правило, на данной фазе прекращается;

7) подострый период. Продолжается в среднем 2 месяца, в течение которых происходит формирование рубца. Постепенно исчезают проявления воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, биохимические из­менения в крови и др.). Боль, как правило, отсутствует. Клиническая симптоматика в основном зависит от степени выключения из сокра­тительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.);

8) постинфарктный период (поздний) - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца, продолжается до 6 месяцев.

Рубцевание зоны инфаркта (так называемый период рубцевания) у каждого больного протекает индивидуально, начинаясь в подо- стром периоде и полностью завершаясь в постинфарктном периоде заболевания. У лиц молодого возраста, у которых некротический очаг относительно невелик, оно длится примерно до 8 недель. В пожилом же и старческом возрасте при весьма обширных инфарктах, а также при рецидивирующем его течении окончательное формирование плотного рубца может затягиваться до 4 месяцев. С окончанием периода рубцевания завершается так называемый острый инфаркт миокарда, после чего заболевание обозначают постинфарктны кардиосклерозом.

Клиническое течение инфаркта миокарда весьма часто суще­ственно отягощают различные осложнения, которые не тольопределяют тяжесть заболевания, но и являются непосредственной причиной летального исхода.

Осложнения инфаркта миокарда делятся на ранние и поздние. Ранние осложнения могут возникать в первые часы и дни развития инфаркта. К ним относятся кардиогенный шок, острая сердечная не­достаточность, разрывы сердца, острые поражения желудочно-ки­шечного тракта, эпистенокардитический перикардит, острая анев­ризма сердца, поражения сосочковых мышц, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости. Поздние осложне­ния появляются в подостром периоде и периоде рубцевания инфар­кта миокарда. Это постинфарктный синдром (синдром Дресслера), хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточ­ность и др.

Достоверный диагноз инфаркта миокарда устанавливается при наличии двух или трех диагностических критериев по ВОЗ: 1) дли­тельный приступ типичных болей в грудной клетке, 2) характерные изменения ЭКГ, 3) повышенная активность ферментов крови.

К клиническим особенностям инфаркта миокарда у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность темпе­ратурной реакции, активности специфических ферментов крови, большую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными более молодо­го возраста.

У пожилых порой отсутствует или недостаточно выражен боле­вой синдром, отмечают атипичное течение заболевания, что затруд­няет его диагностику. Нередко у больных пожилого и старческого возраста развивается безболевая форма инфаркта миокарда.

()собенностью инфаркта миокарда в пожилом возрасте является локализация некроза в субэндокардиальном слое миокарда на боль­шой площади. Чаще отмечаются повторные инфаркты миокарда, встречаются затянувшиеся, рецидивирующие формы вследствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. У пожилых и ста­рых людей инфаркт миокарда чаще сопровождается динамическимнирушсниеммозгового кровообращения.

Лечение. Больного обычно срочно госпитализируют на носил­ки х и отделение интенсивной терапии, где производят мониторное >К1 -наблюдение и при необходимости - интенсивное лечение. (рту при поступлении в клинику больному необходимо устано-ни п. инутривенный катетер для введения препаратов. Следует избе-пи I. нпутримышечных инъекций в период ферментной диагностики инфаркта, поскольку они могут быть причиной неправильной ин- н'рпретациирезультатов исследования ферментов.

11 ри купировании болевого синдрома препараты следует вводить пни,ковнутривенно. Средством выбора являются наркотические ((Милыстики, в частности морфина гидрохлорид (10 мг препарата

следует развести в 10 мл 0,9 %-го раствора хлорида натрия и ввести внутривенно медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 минут до достижения эффекта). Одновременно больному дают нитроглицерин (пероральный спрей или сублингвальныетаблетированные формы) и Р-адреноблокато-ры (метопролол, атенолол, практолол) по 2-5 мг внутривенно, что также позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. При отсутствии наркотических анальгетиков можно прибегнуть к ней-ролептаналгезии. Для этого используется сочетанное введение нар­котического анальгетика фентанила (1-2 мл 0,005 %-го р-ра) и ней­ролептика дроперидола (2-4 мл 0,25 %-го р-ра), отношение которых обычно составляет 1:2 или 1:3 соответственно. Препараты вводят внутривенно медленно после предварительного разведении в 10 мл изотонического раствора под контролем уровня артериального дав­ления и частоты дыхания.

Все больные при подозрении на острый инфаркт миокарда должны как можно быстрее принять 160-325 мг ацетилсалицило­вой кислоты (используют обычные таблетки, не покрытые оболоч­кой). Первую таблетку следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде; возможно также внутривенное введение 250 мг ацетилсалициловой кислоты.

Основой лечения острого инфаркта миокарда с подъемами сегмен­та STна ЭКГ является тромболитическая терапия. Следует как можно раньше вводить фибринолитик (внутривенное введение 1,5 млнMEстрептокиназы в течение 30 минут). Тромболизис осуществляется так­же фибринолизином, стрептазой, урокиназой, стрептодеказой и др.

Р-адреноблокаторы назначают во всех случаях с целью умень­шить частоту сердечных сокращений до 50 в минуту. Первую дозу препарата желательно ввести внутривенно как можно раньше; при этом обычно используют метопролол внутривенно 5 мг каждые 2 ми­нуты до общей дозы 15 мг; через 15 минут внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; далее длительно 200 мг в сутки в 2-3 приема.

Нитраты всем больным можно не назначать. Их используют при сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или артериальной гипертензии. Продолжительную терапию нитрата­ми можно проводить, например, изосорбитомдинитрата внутрь по 10-20 мг 2-3 раза в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ): каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл - назначаются при инфаркте миокарда на 5-6 недель, Начальная доза каптоприла обычно составляет 6,25 мг каждые 8 часов, затем ее увеличивают до 12,5 или 25 мг каждые 8 часом, Лечение эналаприлом начинают с дозы 2,5-5 мг 2 раза в сутки и по­степенно увеличивают ее до 10-20 мг 2 раза в сутки.

Включение метаболических кардиопротекторов в комплексную терапию инфаркта миокарда помогает ограничить размеры некроза пуменьшить проявления реперфузионного синдрома. Для улучше­ния метаболизма миокарда рекомендуется с первых суток инфаркта миокарда назначать калийполяризующую смесь. Больным с повы­шенным содержанием холестерина в плазме крови необходимо со­блюдать антиатеросклеротическую диету и применять препараты из группы статинов (см. лечение атеросклероза).

Программа медицинской реабилитации на стационарном эта­пе включает в себя различные методы, среди которых основныминнляютеяпсихологическая и физическая реабилитация, массаж, ап­паратная физиотерапия, рефлексотерапия, бальнеотерапия (водоле­чение), эрготерапия (бытовая реабилитация), диетотерапия и школа больного инфарктом миокарда и его родственников.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации проводится м ходе диспансеризации в поликлинике. Первые полгода больныеНаблюдаются 2 раза в месяц, вторые - ежемесячно; второй год - НС менее 4 раз у терапевта и кардиолога. Два раза в год больные должны обследоваться врачом кабинета функциональнойдиагно- I’ гики (велоэргометрия), реабилитологом, психотерапевтом, други­ми специалистами по показаниям. В плане обследования должны мыполнятьсяанализы крови - 2 раза в год, холестерина, триглице­ридов и ЛПВП - 2 раза в год, при антикоагулянтной терапии - про- I ромбинаеженедельно, ЭКГ - ежемесячно в первые полгода, 3 раза itгод в последующие полтора года, велоэргометрия, трансаминазын свертывающей системы крови - по показаниям.

Санаторный этап в медицинской реабилитации больного инфар-мом миокарда играет основную роль. Реабилитации в санатории подлежат больные с инфарктом миокарда I, II или III функциональ­ного класса в фазе выздоровления со стабильными изменениямиЖГ. Ьольные должны самостоятельно себя обслуживать и совер­ши II. ходьбу до 1000 метров в 2-3 приема, подниматься на один-два пролета лестницы.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 794 | Нарушение авторских прав