АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционнаяасфиксия — жизнеопасное повреждение, возникаю-

щее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне

верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдав-

лением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием

петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная бо-

розда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильствен-

ном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев странгуляционная асфиксия — результат само-

повешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдающего

психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголиз-

мом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном

положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа.

Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситу-

ация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который

может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или

туго затянутым шейным платком или галстуком. Внезапная потеря созна-

ния и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удуше-

нию. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом

на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает ды-

хание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.

Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газо-

обмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом

сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением

венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов

мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диф-

фузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической эн-

цефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на че-

тыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.

■ Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыха-

ние с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий

цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного дав-

ления.

■ Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возника-

ют непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится

редким.

■ В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от

нескольких секунд до 1–2 мин (терминальная пауза).

■ В IV стадии агональное дыхание переходит в полную его остановку и

наступает смерть.

Странгуляция продолжительностью более 7–8 мин абсолютно смертельна.

Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности

сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механи-

ческих свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответству-

ющих повреждений органов шеи.

Существует мнение, что постасфиксический восстановительный пери-

од протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на

задней поверхности шеи, и менее тяжело — на передней и боковой поверх-

ности.

При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс уми-

рания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и

сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй

каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока

от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются

тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.

Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё

некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так

как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако

приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключа-

ет возможность самоспасения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой

странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, рез-

ким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополоса-

той мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа

лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъ-

юнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Артериальное и центральное

венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ —

длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства рит-

ма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значитель-

ная гиперкоагуляция.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Прежде всего необходимо как можно быстрее освободить шею больного

от сдавливающей петли. Если при этом имеются хотя бы минимальные

признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных меро-

приятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление.

К сердечно-лёгочной реанимации следует приступать всегда, если от-

сутствуют признаки биологической смерти.

При технических сложностях интубации трахеи показана срочная кони-

кокрикотомия.

Почти у всех пострадавших при проведении сердечно-лёгочной реани-

мации наступает регургитация, которую можно предупредить, используя

приём Селлика, портативные вакуумные электроотсосы.

При аспирации желудочного содержимого необходима срочная интуба-

ция трахеи с последующим удалением содержимого из трахеобронхиально-

го дерева, а через несколько дыхательных циклов — с промыванием трахеи

и бронхов 4% р-ром натрия гидрокарбоната с добавлением гидрокортизона

(предупреждение аспирационной пневмонии и синдрома Мендельсона).

В машине «Скорой помощи» необходимо проводить ИВЛ в режиме уме-

ренной гипервентиляции по полуоткрытому контуру ручным или автома-

тическим способом с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси (60–70%

кислорода).

Последовательность оказания неотложной помощи на месте происшествия

и при транспортировке в стационар:

■ освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

■ обеспечение проходимости дыхательных путей;

■ при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения — сердечно-лё-

гочная реанимация в полном объёме;

■ пункция вены;

■ при технических сложностях интубации трахеи — коникотомия;

■ при регургитации — приём Селлика и вакуумные отсосы;

■ при аспирации — срочная интубация;

■ ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60–70% содержанием

кислорода во вдыхаемой смеси;

■ натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в;

■ при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и судо-

рогах — натрия оксибат 20% р-р — 10–20 мл;

■ бензодиазепины (диазепам) 0,2–0,3 мг/кг (2–4 мл) в комбинации с

натрия оксибатом 80–100 мг/кг в/в;

■ кристаллоиды, 5–10% р-р декстрозы в/в (400 мл);

■ противоотёчная терапия головного мозга: глюкокортикоиды в пересчё-

те на 60–90 мг преднизолона в/в, фуросемид 20–40 мг в/в;

■ транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной

терапией, наложенным шейным воротником-шиной.

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод стационарного лечения больного, перенёсшего тяжёлую

странгуляционную асфиксию, — ИВЛ, которую проводят в отделении ре-

анимации в течение от 4 ч до 2–3 сут. Показаниями к ней следует считать

нарушения дыхания, отсутствие сознания, возбуждение и повышение мы-

шечного тонуса, судороги. ИВЛ следует проводить в режиме, поддержива-

ющем раСО2 в пределах 28–32 мм рт.ст.

Для купирования судорог и мышечного возбуждения показана полная

мышечная релаксация антидеполяризующими миорелаксантами. Тоталь-

ную кураризацию и ИВЛ следует проводить до полного исчезновения су-

дорог, гипертонуса и восстановления ясного сознания.

В качестве антигипоксантов и седативных средств целесообразно исполь-

зовать натрия оксибат, бензодиазепины в сочетании с барбитуратами в не-

больших дозах.

Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4–5%

р-ра натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состоя-

ния). Для борьбы с гиперкоагуляцией и улучшения реологических свойств

крови применяют гепарин натрия (под контролем времени свёртывания

крови, а при необходимости — коагулограммы) и низкомолекулярные де-

кстраны.

Практически у всех пострадавших в постасфиксическом периоде разви-

вается пневмония. Этому способствуют нарушения трахеобронхиальной

проходимости, регургитация, острая эмфизема лёгких, повышение про-

ницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие тяжёлой ги-

поксии. Поэтому необходимы профилактика и лечение этого осложнения

(антибиотикотерапия, сульфаниламидные препараты, паровые ингаляции,

вибрационный массаж грудной клетки, горчичники на спину и т.д.).

При повешении иногда возникают переломы позвоночника в шейном

отделе. В связи с этим всех пострадавших необходимо госпитализировать

с фиксационным воротником-шиной, а в приёмном покое им следует про-

вести рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1350 | Нарушение авторских прав