 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОТРАВЛЕНИЯДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Отравление (интоксикация) — патологиче ское состояние, развивающее- ся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может выступать прак тически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, кото- рые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно). Токси- кант — синоним яда. Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помо- щи при вызове на острое отравление. ■ Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требую- щие незамедлительной коррекции. ■ Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специ- альностей. ■ Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в ста- ционар. КЛАССИФИКАЦИЯ Отравления по времени действия вредного вещества различаются следу- ющим образом. ■ Острые отравления — заболевания химической этиологии, развиваю- щиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфичес- кие симптомы. ■ Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах; в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы. ■ Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут. Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения: ❑ случайные; ❑ преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкоголь- ного опьянения, с целью наркотического эффекта); ❑ производственные; ❑ бытовые. По тяжести выделяют: ❑ лёгкие; ❑ средней степени тяжести; ❑ тяжё лые; ❑ крайне тяжёлые; ❑ смертельные. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клиническом течении отравлений различают две стадии. ■ Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект). ■ Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения ток- сического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структу- ры и функции органов и систем). Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе состав- ляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и сим- птомов отравления. Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже. ■ Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии). ❑ Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют пока- затель величины зрачка — миоз, мидриаз). ❑ Психомоторное возбуждение, судорожный синдром. ❑ Интоксикационный психоз, делирий. ❑ Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями). ❑ Токсические поражения периферических нервов (токсические поли- невриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.). ■ Синдромы нарушения дыхания. ❑ Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного про- исхождения). ❑ Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи). ❑ Токсический отёк лёгких. ❑ Токсическая пневмония. ■ Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. ❑ Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточ- ность). ❑ Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости). ❑ Остановка сердца. ■ Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии). ❑ Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом). ❑ Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями). ❑ Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым во- дородом). ❑ Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом). ■ Токсический гастроэнтерит. ■ Токсическая нефропатия. ■ Токсическая гепатопатия. ■ Токсический дерматит и алопеция, химический ожог. При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяс- нить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушени- ем сознания и в случаях отравлений с целью суицида. На месте происшествия необходимо выяснить следующую информа- цию. ■ Причину отравления. ■ По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступле ния в организм. ■ Время отравления. ■ Концентрацию токсиче ского вещества в растворе или дозу ЛС, вызвав- шего отравление. Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпита- лизируют больного с острым отравлением. При диагностике острых отравлений, особенно у боль ных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказа тельств отравления (посуда из-под алкогольных на- питков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догос- питальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто при- ходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты. ■ Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое). ■ Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, на пример, угарный газ может поступать только ингаляционным пу- тём). ■ Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого дейс- твия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравле- ние неизвестным ядом», «отравления медикаментами». ■ Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). ■ Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязатель- но), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.]; ■ Место отравления (производственное обязательно). ■ Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, ги- поксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопа- тия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, ток- сическая нефропатия, экзотоксический шок и другие). ■ Сопутствующие заболевания. Примеры формулирования диагноза. ■ Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Су- ицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотокси- ческий шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный син- дром. Острая дыхательная недостаточность. ■ Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ро- тоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая не- фропатия. ■ Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымле- ние лёгких. Термический ожог лица II–III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на до- госпитальном этапе. ■ Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям). ■ Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы). ■ Антидотная терапия. Промывание желудка Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты) Простым и доступным методом удаления яда из желудка служит его без- зондовое промывание. Этот метод заключается в механическом раздраже- нии задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить не- возможно. В качестве рвотных ЛС можно использовать апоморфин♥ п/к в дозе 10–20 мг/кг (1–2 мл 0,5% р-ра). В качестве домашнего средства при- меняют раствор поваренной соли внутрь. Существуют противопоказания для проведения беззондового промыва- ния желудка: вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижига- ющими ядами и у больных в коматоз ном состоянии в связи с опасностью аспирации. При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные ЛС) вызвать рвотный рефлекс обыч- но не удаётся. Зондовое промывание желудка Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. При нарушении кашлевого рефлекса следует произвести интубацию трахеи и раздуть манжетку для профилакти- ки ас пирации. При неэффективном самостоятельном дыхании необходимо перевести больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности, купировать болевой и судорожный синдромы. Промывания проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отрав ления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры. В случае отравления снотворными и наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровооб ращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете и поэтому промывание желудка показано даже на 2–3 сут и позднее. При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зон- довое промывание желудка можно не проводить, если в момент осмотра больного выявляют выраженный отёк пищевода, препятствующий введе- нию зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отёчной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации. При тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфороргани- ческими веществами и хлорированными углеводородами в результате анти- перистальтики и расслабления прив ратника происходит повторное поступ- ление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3–6 ч. Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засо- рения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и воронки. При сохранённом сознании промывание осуществляют в сидячем поло- жении пациента, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голо- ву пациента располагают строго по средней линии тела и слегка сгибают к груди, что облегчает проведение зонда в пищевод. У детей длина вводимого желудочного зонда равна расстоянию от кончика носа до основания мече- видного отростка грудины плюс 10 см. Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в вы- сокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промыва ние же- лудка производят при положении пациента лёжа на левом боку без подуш- ки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь пра вой руки подложена под голову). Отсутствие спонтанного или вспо могательного дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свиде- тельствует о том, что зонд находится в желудке. После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во вре- мя выливания ниже уровня желудка) у взрослых в объёме не менее 10–12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения — водой с температурой 8–10 °С. Одномоментно в желудок вводят не более 300–350 мл воды. Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объёму полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больно- го процедуру немедленно прекращают. Детям промывание желудка производят 2–5-крaтным введением разовой дозы при строгом контроле объёма выведенной жидкости. Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герме- тично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным. Можно использовать и другой рaсчёт. Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30– 50 г энтеросорбента (активированного угля) или солевого слабительного (лучше вазелиновое масло в количестве 100–150 мл). При отравлениях яда- ми прижигающего действия вводят альмагель♥ в дозе 50–70 мл или неки- пячёное молоко (150–200 мл). Перед изв лечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попа ла в дыхательные пути. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей консервативными или ра- дикальными методами. Консерва тивные методы включают удаление ско- пившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлекса при помощи «тяжёлой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоско пию, лекарственное лечение (холинолитические, антигистаминные, бронхоли- тические и муколитические ЛС, глюкокортикоиды). Вспомогательный ка- шель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться. Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (нарко- тическими веществами, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для её купирова- ния назначают холинолитики (атропин, метоциния йодид) в дозах, поз- воляющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходи- мость дыхательных путей. При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нару- шений внешнего дыхания применяют трахеостомию. Абсолютным показа- нием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отёком, препятствующим проведению интубации трахеи. Показания к ИВЛ приведены ниже: ■ полное отсутствие самостоятельного дыхания; ■ стойкая гиповентиляция; ■ патологическая аритмия дыхания; ■ тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту. Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют аппара- ты с ручным приводом [мех или саморасправляющийся эластичный ды- хательный мешок с нереверсивным клапаном (мешок «Амбу», АДР–1000 и др.)]. ИВЛ проводят через маску, интубационную трубку или трахеосто- мическую канюлю после интубации трахеи или трахеостомии. При острых отравле ниях не установленным токсическим веществом или химически ми веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воз- духом (хлорированные углеводороды, фос форорганические соединения и другие вещества) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендовано, так как при этом возможно отравление медицинского персонала, оказываю щего помощь. В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ необходима фармаколо- гическая коррекция состояния нервно-мы шечного компонента дыхатель- ного аппарата. При судорожном синдроме или гипертонусе дыхательных мышц показано введение миорелаксантов. При отравлениях фосфорорга- ническими средствами назначают антидеполяризующие миорелаксанты не изменяющие активность холинэстераз. Для предупреждения рефлекторных отрицательных реакций (апноэ, аритмии сердца) во время интубации трахеи рекомендовано предваритель- но ввести атропин в дозе 1 мл 0,1% р-ра. Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реани- мационной ситуации не оправдано из-за их неэффективности и опасности развития ослож нений. Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональ ной миасте- нией», требуют специальной антидотной терапии с применением реакти- ваторов холинэстеразы [тримедоксима бромид (дипироксим♥) и др.] при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологичес- ких антагонистов [неостигмин, (прозерин♥), витамин B1 ] при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами. Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кисло- родотерапии (нарушение функций сурфактанта, снижение растяжимости лёгких, развитие ателектазов и другие изменения) начальная концентра- ция кис лорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% (особенно при длительной терапии). После того как будут отрегулированы параметры ИВЛ, можно начинать постепенно снижать концентрацию кис лорода до 30–35%. Оптимальными считают такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддерживать PaO2 не ниже 100–110 мм рт.ст. и SaО2 не ниже 95–96% при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. На прак- тике это не всегда осуществимо. У больных с респираторным дистресс-син- дромом взрослых, отёком лёгких, массивной пневмонией, тяжёлой сердеч- ной недостаточностью даже применение положительного давления в конце выдоха не приводит к достаточной оксигенации артериальной крови без применения высокой концентрации кислорода (100%). Без этого устранить гипоксемию нельзя. По мере улучшения состояния больного следует посте- пенно снижать концентрацию кис лорода во вдыхаемой смеси до 30–35%. При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и в роли центрального стиму- лятора дыхания выступает гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кисло родом, уменьшая гипоксемию, устраняет её стимулирую щий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию. В связи с этим, при наркотической коме, терапию кислородом используют только в качестве компонента ИВЛ. Цели оксигенотерапии при респираторной, циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль ок- сигенотерапии состоит в уменьшении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворен ного в плазме кислорода и нормализации доставки кислоро да тканям. Для лечения токсического отёка лёгких следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей путём аспирации пены на фоне ингаляции пе- ногасителя (этанола в дозе 5–10 мл в интубационную трубку). ■ В/в вводят бронхолитики и спазмолитики: аминофиллин (эуфиллин♥) 10 мл 2,4% р-ра, папаверин по 8–10 мл 2% р-ра, орципреналин (алу- пент⊗) 1мл в/м или в/в 0,5 мл в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия мед- ленно (можно в виде ингаляции). ■ В/в вводят диазепам (седуксен♥, реланиум♥) по 2–4 мл 0,5% р-ра. Иног- да дополнительно назначают дроперидол по 2–4 мл 0,25% р-ра. ■ Гормонотерапия: преднизолон по 90–180 мг или гидрокортизон по 250–500 мг. ■ Для дегидратации вводят фуросемид (лазикс♥) по 40–60 мг вместе с калия и магния аспарагинатом (аспаркам♥)в дозе 10 мл. ■ Назначают аскорбиновую кислоту по 10–20 мл 5% р-ра, дробные инга- ляции 30–50% кислородно-воздушной смеси. ■ По показаниям вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу. Проводят инфузионную терапию в небольших объёмах под контролем диуреза. ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Лечение экзотоксического шока Основу лечения экзотоксического шока составляет инфузионная тера- пия, которая включает назначение кристаллоидных и коллоидных раство- ров, препаратов крови. Из коллоидных плазмозамещающих раство ров чаще используют растворы декстрана с разной молекулярной массой, желатина и другие ЛС, физико-химические качества которых обуславливают их спо- собность увеличивать ОЦК и улучшать реологические свойства, особенно при сочетании с кристаллоидами. Эти ЛС обладают и антитромботически- ми свойствами. Объём, длительность и скорость введения инфузионных растворов зави- сит от тяжести расстройств гемодинамики. Одним из основных осложнений при проведении инфузионной терапии бывает перегрузка малого круга крово обращения, что обуславливает не- обходимость постоянного мониторинга центрального венозного давления, показателей центральной гемодинамики и диуреза. К терапии шока и его последствий относят дифференцированную ле- карственную терапию. ■ При шоке с высоким общим периферическим сосудистым сопроти- влением и нормальным АД, вызванным приёмом прижигающих жид- костей и дихлорэтана, больным назначают нейроплегические препара- ты (дроперидол по 5 мг в/в в составе нейролептаналгезирующей смеси в сочетании с фентанилом в дозе 0,1 мг). ■ Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать про- филактику и лечение осложнений со стороны сердца. Оптимальными препаратами для инотропной поддержки миокарда в настоящее вре- мя считают β-адреномиметики, такие как добутамин и допамин. Они вызывают положительный хронотропный и инотропный эффекты, об- ладают мягким сосудосуживающим действием на периферические со- суды. Допамин вводят в/в капельно со скоростью 10–20 мкг/кг массы тела в минуту. При отсутствии допамина назначают норэпинефрин по 0,5–30 мкг/кг массы тела в мин. Скорость введения зависит от АД. ■ Всем больным показано профилактическое введе ние препаратов, улуч- шающих обменные процессы: витами нов группы B, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина. ■ Антикоагулянты — обязательная составная часть противошоковой те- рапии, в том числе для профилактики развития синдрома диссемини- рованного внутрисосудистого свертывания. Препаратом выбора служит низкомолекулярный гепарин, кото рый вводят в/в в дозе до 10 000 ЕД/сут с после дующим снижением дозы. Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить поддержание выделительной функции почек путём внутривенно- го введения диуретиков (фуросемида), оптимального газообмена с помо- щью ИВЛ, кислородотерапию, купирование боли аналгезирующими ЛС, антибактери альную терапию. Для коррекции гипоксии и её последствий в последние годы широко используют препараты содержащие метаболичес- кие антигипоксанты (реамберин, перфторан, мафусол). Лечение нарушений ритма и проводимости сердца Лечение нарушений ритма и проводимости сердца включает антиарит- мическую терапию, использования средств, оказывающих инотропное действие на миокард, специфическую антидотную терапию, меры по ус- коренному выведению из орга низма токсического вещества, вызвавшего отравление. Выбор противоаритмического ЛС чаще зависит от вида и тяжести раз- вившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендовано использо- вать ряд специфических ЛС, применение которых носит патогенетический характер. ■ При синусовой тахиаритмии показано введение поля ризующей смеси (раствора декстрозы с инсулином), которая способствует подавлению эктопического очага, сни жает потерю калия и задержку натрия, улуч- шает сокра тимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введе- ние хлорида калия, магния сульфата и аспарагината калия и магния. ■ При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию (атропин, изопреналин, допамин) до до- стижения ЧСС равной 80–100 в мин. ■ Если преобладают нару шения типа желудочковой экстрасистолии, па- роксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используют лидокаин, прокаинамид (новокаинамид♥). При отравлениях сердечны- ми гликозидами препаратом выбора служит фенитоин. При выражен- ной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлении многими расти тельными алкалоидами [мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитом и другими веществами], применяют холинолитические пре- параты (атропин, метоциния йодид, скополамин), блокирующие дейс- твие ацетилхолина на холинореактивные структуры. При тяжёлых нарушениях ритма, не корригируемых ЛС, необходимо при- менять электроимпульсную терапию и электрическую стимуляцию сердца. Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и про- водимости сердца при острых отравлениях ос тается экстренная детокси- кация организма. Раннее и эффек тивное снижение концентрации токси- ческого вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угро жающих расстройств ритма и проводимости либо приводит к купиро- ванию уже развившихся нарушений. ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Кома Специфическая антидотная терапия — один из основных методов лече- ния коматозных состояний при острых от равлениях. Важное значение в лечении токсической комы имеет проведение адекватной детоксикацион- ной и антидотной терапии, своевременная коррекция гипоксии и её пос- ледствий. Токсический отёк мозга Наиболее грозным осложнением токсической энцефалопатии служит развитие токсического отёка мозга. Его лечение направлено в первую оче- редь на снижение внутричерепного давления и умень шение гидрофильнос- ти мозговой ткани. ■ При токсиче ском отёке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой тка ни, восста- новление нарушенного окисления глюкозы, для чего необходимо внут- ривенное введения растворов декстрозы с инсулином и калием, АТФ, кокарбоксилазы. ■ При центральных нарушениях дыхания, часто сопровож дающих отёк мозга, неизбежно назначение ИВЛ, которую рекомендуют проводить в режиме умеренной гипервентиляции, что способ ствует снижению внутричерепного давления. ■ Для уско рения дегидратации назначают фуросемид. Дегидратационная терапия уменьшает отёк мозга, улучшает условия церебрального крово- тока. Дегидратационная терапия бывает эффективной только в случае нормализации доставки кислорода к головному мозгу. Лечение интоксикационных психозов Для ликви дации продуктивной психотической симптоматики использу- ют транквилизирующие и седативные ЛС (феназепам, диазепам, галопери- дол) в средних дозах. Эти пре параты необходимы для лечения первичных и вторичных интоксикационных психозов, в комбинации с ноотропными препаратами (γ-аминомасляная кислота, пирацетам, холина альфосцерат) и сосудистыми средствами. Развитие центрального холинолитического синдрома служит показанием для введения аминостигмина (физостигмина, галантамина) в дозе 2–3 мг (2–3 мл 0,1% р-ра), при необходимости повторно до полной ликвидации указанной симптоматики, лучше в сочетании с бензодиазепинами. Алкогольный психоз (делирий) При лечении алкогольного психоза (делирия) обеспечивают проходи- мость верхних дыхательных путей, проводят борьбу с острой дыхательной недостаточностью вплоть до назначения ИВЛ с адекватной кислородо- терапией. Инфузионная терапия с назначением кристаллоидных и ре- ологических коллоидных ЛС (раствор декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 и другие ЛС) с добавлением витаминов [тиамин (витамин В1 ♥)в дозе 2–4 мл 5 % в/м, пиридоксин (витамин В6 ♥) в дозе 2 мл 5% р-ра в/м, аскорбиновая кислота до 1000 мг], магния сульфата по 20–30 мл 25% р-ра в/в в разведении на 400–500 мл 5–10% р-ра декстрозы, димеркапрола в дозе 5 мг/кг массы тела в/м, натрия тиосульфата по 10–20 мл 30% р-ра в/в. Необходима фармакологическая коррекция артериальной гипотензии и гипертензии, нарушений сердечного ритма, купирование рвотного реф- лекса [метоклопрамид (церукал♥) по 10 мг]. При явлениях психомоторного возбуждения показан диазепам (реланиум♥) в адекватных дозах. Лечение судорожного синдрома Примерная схема противосудорожной фармакотерапии, помимо приме- нения антидотных средств, может включать дробное введение бензодиазе- пинов и для усиления лечебного эффекта натрия оксибата и барбитуратов: диазепам (реланиум♥) по 4–6 мл 0,5% р-ра в/м или в/в, затем натрия окси- бат по 100 мг/кг массы тела в/в медленно (можно в инфузионную систему); тиопентал натрия по 300–500 мг в/в и дополнительно в/м до общей дозы 1000 мг для поддержания эффекта (под контролем дыхания). При резкой выраженности судорожного синдрома с признаками наруше- ния дыхания показана ИВЛ в условиях миорелаксации и интубации трахеи, например кетамин в дозе 6 мг/кг массы тела, диазепам (реланиум♥) по 3–4 мл 0,5% р-ра, атропин по 1 мл 0,1% р-ра, суксаметония йодид (дитилин♥) (по 0,5–1 мг/кг массы тела) для интубации трахеи, пипекурония бромид в пер- воначальной дозе 0,04–0,08 мг/кг массы тела, повторно вводят по 0,01– 0,02 мг/кг массы тела через 30–60 мин для проведения продлённой ИВЛ. АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ Антидот (противоядие, «даваемое против») — фармакологическое средс- тво, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезврежи- ванию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсичес- кого эффекта. Антидотная терапия в большинстве случаев высокоспецифична и поэ- тому с оптимальной эффективностью может быть использована при до- стоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм. Эффективность антидотной терапии значительно сни жена на терминаль- ной стадии острых отравлений при тяжёлых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных меро приятий. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обуслов- лена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических анта- гонистов (атропин при отравлениях фосфорорганическими соединениями), но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. Например, попытка увеличения дозы налоксона при опиатных отравлениях в условиях недостаточного купирования признаков гипоксии может закончиться развитием отёка мозга и лёгких у больного. В условиях военных конфликтов, химических аварий и катастроф, когда помощь должна быть оказана быстро и большому количеству пострадав- ших антидотная терапия незаменима. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ АКОНИТ (БОРЕЦ, ГОЛУБОЙ ЛЮТИК) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на мышечную слабость, потерю чувствительности по всему телу с ощущениями «ползания мурашек», жара, а в дальнейшем холода в конеч- ностях; нарушения зрения в виде изменения цвета окружающих предме- тов (появление зелёных оттенков). Гиперсаливация, затруднение дыхания. Психомоторное возбуждение сменяется угнетением ЦНС и центральным параличом дыхания. Артериальная гипотензия, брадиаритмия, возможны пароксизмы тахиаритмии. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ■ Промывание желудка через зонд 0,1% раствором перманганата калия, введение солевого слабительного и энтеросорбентов (активированного угля, ваулена по 20–40 г и другие ЛС) в виде водной взвеси через рот или зонд, проведение форсированного диуреза. ■ При нарушениях дыхания в/в диазепам (реланиум♥) в дозе 2–4 мл 0,5% р-ра или барбитураты [1% р-р гексобарбитал (гексенал♥) в дозе 20– 30 мл], 20% р-р натрия оксибата по 20 мл в/в медленно, интубация трахеи на фоне миорелаксации с последующей ИВЛ. ■ При тахиаритмиях назначают в/в медленно прокаинамид (новокаина- мид♥) по 10 мл 10% р-ра в 5% растворе декстрозы; при брадиаритмии — атропин по 1 мл 0,1% р-ра в/в или п/к. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. АМИДОПИРИН, АНАЛЬГИН, ФЕНАЗОН И ДРУГИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на тошноту, общую слабость, шум в ушах; далее появляются рвота, одышка, сердцебиение, понижается температура тела. При тяжёлых отравлениях нарастает оглушенность, сонливость перехо- дит в сопорозное состояние и кому, нередко развиваются судороги. В этот период характерны мидриаз, цианоз, гипотермия, артериальная гипотен- зия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ■ При коматозном состоянии и судорогах промывание желудка через зонд производят после интубации трахеи. Рекомендовано вводить со- левые слабительные и энтеросорбенты (активированный уголь, ваулен по 20–40 г и другие ЛС) в виде водной взвеси через рот или зонд. ■ Стабилизация кровообращения путём в/в введения кристаллоидных и коллоидных растворов. ■ Коррекция кислотно-основного равновесия с помощью в/в введения натрия гидрокарбоната. При стойкой артериальной гипотензии пока- зан преднизолон в дозе 1–3 мг/кг массы тела, адреномиметические ЛС [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин♥)]. АНИЛИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Слабость, головокружение, головная боль, двигательное возбуждение; при тяжёлых отравлениях развивается кома. Внешне гемическая гипоксия проявляется цианозом слизистых оболочек и кожных покровов, особен- но ушных раковин, ногтевых фаланг пальцев. Зрачки сужены, характерны бронхорея, слюнотечение. ЧСС повышена, в терминальной фазе брадикар- дия, артериальная гипотензия. Смерть наступает от гипоксии при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и паралича дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Поскольку опасно даже попадание анилина на кожу, необходимо тща- тельное и обильное её промывание 0,1% раствором перманганата калия или водой при малейшем подозрении на контакт с токсикантом. При при- ёме анилина внутрь следует немедленно ввести энтеросорбент (активиро- ванный уголь, ваулен, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), обильно промыть желудок. В конце процедуры вновь вводят энте- росорбент или 150 мл жидкого парафина. Важно обеспечить непрерывную кислородотерапию. Назначают аскорбиновую кислоту до 60 мл/сут 5% р-ра в/в, витамин В12 в дозе 600 мкг в/м, тиосульфат натрия в дозе 100 мл 30% р-ра в/в капельно. При острой дыхательной недостаточности показана инту- бация трахеи и перевод больного на ИВЛ. При сердечно-сосудистой недо- статочности проводят лечение аналогичному при экзотоксическом шоке. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. АТРОПИН И ДРУГИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны сухость и гиперемия кожных покровов и слизистых обо- лочек, нарушение зрения, тахикардия; широкие зрачки не реагируют на свет. При значительных дозах атропина возникают расстройства психичес- кой сферы: возбуждение, галлюцинации, бред, нарастание оглушенности вплоть до комы; нередки периодические судороги. Возможна гипертермия. У лиц пожилого возраста тахикардия может привести к острой сердечной недостаточности. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Если препарат принят внутрь необходимо промывание желудка через зонд с введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении показаны барбитураты, бензодиазепины. Во всех случаях назначают в/м галантамин по 1 мл 1% р-ра или аминостигмин в дозе 1–2 мл 0,1% р-ра. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений (возможен реци- див расстройства психики). АЦЕТОН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отравление парами или приём внутрь ацетона вызывает состояние опь- янения с головокружением и выраженной слабостью; далее при тяжёлом отравлении возникают тошнота, рвота, боли в животе, коллапс, кома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано промывание желудка, в/в кристаллоидные растворы, декстроза в дозе 400 мл 10% р-ра или 40 мл 40% р-ра, гидрокарбонат натрия в дозе 300 мл 4% р-ра, кислородотерапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БАРБИТУРАТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В зависимости от количества принятого вещества развивается наркоти- ческое состояние от лёгкой оглушённости до глубокой комы. В послед- нем случае возникает угнетение дыхания вплоть до апноэ и нарушение сердечной деятельности. Зрачки вначале узкие, на свет не реагируют; при глубокой коме зрачки становятся широкими, угасают роговичный и кор- неальный рефлексы. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При наличии показаний следует произвести интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева, начать раннюю оксигенотерапию. При неэф- фективном самостоятельном дыхании показана ИВЛ. Больным без созна- ния после интубации трахеи производят промывание желудка с примене- нием энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), вводят солевое слабительное (30 г сульфата магния в 100 мл воды). Гемодинамику стабилизируют внутривен- ным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. При коллапсе показаны глюкокортикоиды (гидрокортизон по 250–375 мг или преднизо- лон по 60–120 мг), адреномиметики [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин♥)]. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БАРИЙ И СОЛИ БАРИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Токсичны все растворимые соли бария. После их приёма внутрь возни- кает жжение в полости рта, по ходу пищевода и в желудке. Быстро присо- единяются тошнота, рвота, профузный понос. Кожные покровы бледны, характерен холодный обильный пот. Пульс слабого наполнения, отмеча- ют коллапс. На ЭКГ регистрируют экстрасистолы, бигеминию, мерцание предсердий. Нарастают одышка, цианоз. Позже возможны мышечная сла- бость, особенно верхних конечностей и шеи, снижение зрения и слуха, клонико-тонические судороги, развитие гемолиза. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Проводят промывание желудка через зонд 1% раствором сульфата маг- ния (или сульфата натрия). Затем те же ЛС назначают внутрь по 5 г в 50 мл теплой воды каждый час. Показана оксигенотерапия. Для профилактики и лечения нарушений ритма в/в вводят 500 мл 10% р-ра декстрозы с калием или аспарагинатом калия и магния. Необходимы контроль и поддержание кровообращения. Сердечные гликозиды противопоказаны. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БЕЛЛОИД Таблетка беллоида содержит 0,1 мг белладонны, 30 мг бутилэтилбарбиту- ровой кислоты и 0,3 мг эрготоксина. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вслед за клиническими признаками отравления атропином нарастает ог- лушенность, развивается характерная для отравлений барбитуратами кома, но с широкими зрачками и с выраженной сухостью слизистых оболочек и кожных покровов. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При симптомах отравления холинолитиком (см.: атропин), но с учётом последующего проявления действия барбитуратов. При коме терапия ана- логична таковой при отравлении барбитуратами. БЕНЗИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном поражении развиваются головокружение, головная боль, опьянение с возбуждением, нередко тошнота и рвота. При тяжёлом поражении отмечают кому, судороги, нарушение дыхания. При попадании бензина в желудок беспокоят рвота, боли в животе; позже возникает желту- ха, отмечают болезненную увеличенную печень (токсическая гепатопатия). При аспирации и внутривенном введении бензина пациент жалуется на мучительные боли в груди, кашель с кровавой мокротой, одышку, цианоз, при аускультации выслушивают хрипы (токсическая бензиновая пневмо- ния). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При ингаляционном поражении следует вынести пострадавшего из зара- жённой зоны, обеспечить ингаляцию кислорода; при попадании бензина внутрь показано промывание желудка с введением энтеросорбента (акти- вированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд) или вазелинового масла (в дозе 200 мл). При аспирационном (или внутривенном) поражении назначают ингаляции бронхолитических ЛС, оксигенотерапию; при болях необходим тримеперидин (промедол♥)в дозе 1 мл 1% р-ра. При коме с нарушением дыхания показана ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БЕНЗОЛ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном поражении бензолами (толуолом, ксилолом, сти- ролом) развивается опьянение, часто с возбуждением. При более тяжё- лом поражении отмечают клонико-тонические судороги, широкие зрачки. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки красного цвета. Характер- ны нарушения ритма дыхания, одышка, артериальная гипотензия, повы- шенная кровоточивость. Попадание бензола внутрь вызывает те же нарушения ЦНС, что и бен- зин, а также чувство жжения и боли в полости рта, за грудиной, в эпи- гастральной области, повторную рвоту. Позже присоединяются явления токсической гепатопатии (увеличение печени, желтуха). ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Следует вынести пострадавшего из заражённой зоны, обеспечить ингаля- цию кислорода. При приёме бензола внутрь необходимо промыть желудок через зонд и по окончании промывания ввести 200 мл вазелинового масла. Показан тиосульфат натрия в дозе 20–30 мл 30% р-ра в/в. При коллапсе необходимо стабилизировать гемодинамику путём введения кристаллоид- ных и коллоидных растворов в/в, а также назначения преднизолона в дозе 60–120 мг, допамина. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БОЛИГОЛОВ (ОМЕГ КРАПЧАТЫЙ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отравление наступает при поедании семян (особенно незрелых), похо- жих на укроп, а также стеблей и зелени. Первыми признаками отравления служат головокружение, тошнота, избыточное слюнотечение, бледность кожи, нарушение глотания и речи. При тяжёлом отравлении возбуждение с судорогами сменяется нарастанием оглушённости, зрачки расширены, на свет не реагируют. Постепенно развивается восходящий (начиная со ступ- ней ног) паралич с потерей кожной чувствительности. Возможна остановка дыхания. Попадание на кожу сока растения вызывает дерматит. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано промывание желудка 0,1% р-ром перманганата калия, введе- ние энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). Назначают тиосульфат натрия в дозе 20–30 мл 30% р-ра в/в, аскорбиновую кислоту, витамины группы B. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, при угнете- нии дыхания показана интубация трахеи и ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. БРОМ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Попадание брома в дыхательные пути и на слизистую оболочку глаз вы- зывает ринит, конъюнктивит со слезотечением, бронхит, пневмонию. Не- редко возникают носовые кровотечения. Характерна коричневая окраска слизистых оболочек носа и полости рта. Прямой контакт с кожей и слизис- тыми оболочками (при приёме внутрь) вызывает химический ожог с долго незаживающими язвами. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо обильное промывание поражённых участков кожи и слизис- тых оболочек водой. Следует провести обезболивание слизистых оболочек глаз с помощью анестетиков (лидокаин и другие ЛС в виде капель). При попадании внутрь показано зондовое промывание желудка, введение жид- кого парафина (см. кислоты). ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента при изолированном поражении глаз госпитализируют в специ- ализированный офтальмологический стационар, в остальных случаях — в центр лечения отравлений. БУЗИНА (ЧЕРНАЯ, КРАСНАЯ, ТРАВЯНАЯ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В результате употребления в пищу листьев, цветков, незрелых плодов, содержащих циангликозиды, возникают головокружение, головная боль, слабость, боли в животе тошнота, рвота. Видимые слизистые оболочки приобретают интенсивный синюшный оттенок. Нередко отмечают судоро- ги, одышку с задержкой дыхания на выдохе, возможна остановка дыхания. Тахикардия в тяжёлых случаях сменяется брадикардией, развивается ост- рая сердечная недостаточность. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показаны ингаляция кислорода, промывание желудка 0,1% раствором перманганата калия. Назначают цитохром C в дозе 4–8 мл 0,25% р-ра в/в капельно на 200 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра хлорида натрия. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Для стабилизации гемодинамики назначают инфузионную терапию, адреномиметики [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин♥)]. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ВЕХ (ЦИКУТА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя 20–30 мин после приёма внутрь веха (особенно ядовито корне- вище) появляются тошнота, рвота, гиперсаливация, головная боль, боль в животе, ощущение холода и снижение кожной чувствительности. От- мечают брадикардию, затем тахикардию, нарушение равновесия. По мере ухудшения состояния седативный эффект растения нарастает, присоединя- ются клонико-тонические судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, возможна остановка дыхания. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка 0,1% р-ром перманганата калия, вве- дение энтеросорбента, назначение инфузионной терапии, адреномимети- ков (допамин, добутамин, норэпинефрин). В тяжёлых случаях при угнете- нии дыхания показана ИВЛ, оксигенотерапия. (см. статью «Шок»). ГАШИШ (АНАША, МАРИХУАНА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В результате курения или приёма внутрь возникает наркотическое опь- янение с двигательным и речевым возбуждением, иногда носящее харак- тер делирия со зрительными галлюцинациями. Возбуждение с ощущением веселья и беззаботности сменяется дремотным состоянием, переходящим в сон с яркими сновидениями. При приёме токсических доз беспокоит сухость во рту и глотке, тошнота, рвота, диарея. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При приёме внутрь показаны промывание желудка, введение энтеросор- бента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд), симптоматическая терапия. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в наркологический стационар, при тяжёлой интоксикации — в центр лечения отравлений. ГЛИКОЗИДЫ (СЕРДЕЧНЫЕ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя час и более после поступления ЛС в организм появляется го- ловокружение, головная боль, беспокойство, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея. Нарушения деятельности сердца проявляются, прежде всего, брадикардией. На ЭКГ отмечают за- медление предсердно-желудочковой проводимости, возможны любые на- рушения ритма, в том числе фибрилляция желудочков, асистолия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфу- зионная терапия (400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 10% р-р дестрозы с 10 мл 10% р-ра хлорида калия; возможно применение аспарагината калия и магния в/в капельно в дозе 20 мл в час), контроль ЭКГ. При брадикардии показан атропин в дозе 1 мг п/к или в/в, унитиол♥ в дозе 5 мл 5% р-ра в/м или в/в, с возможностью повторного введения. Назначают преднизолон в дозе 90–120 мг, симптоматическую терапию. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ГРИБЫ ЯДОВИТЫЕ Поганка бледная При термической обработке и высушивании токсины грибов не разру- шаются. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Спустя 6–24 ч после употребления в пищу бледной поганки (трети гриба и более) появляются неукротимая рвота, кишечные колики, холероподобный понос, нередко с кровью, боли в мышцах. У детей отравление начинается с судорог, сведения челюстей, расстройств дыхания. Нарушения водно-элек- тролитного баланса и повышение проницаемости клеточных мембран при- водят к коллапсу. На 2–3-й дни появляется желтуха, увеличивается печень (токсическая гепатопатия или гепатонефропатия). Позже развивается кома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси че- рез рот или зонд). Назначают солевое слабительное, атропин по 1 мг п/к, инфузионную терапию. При развитии острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Проводят мероприятия по стабилизации гемодинамики. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. Показана экс- тренная экстракорпоральная детоксикация. Поганки тонкие коричневые Поганки тонкие коричневые содержат псилоцибин. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При жевании и проглатывании грибов клиника развивается через не- сколько минут. Появляется эйфория, чувство расслабленности, зритель- ные галлюцинации (цветные), меняется цветовая и эмоциональная окраска восприятия, мидриаз, тахикардия, гипертермия. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбента (ак- тивированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении назначают диазепам (реланиум♥) в дозе 2– 4 мл 0,5% р-ра. Показаны инфузионная терапия, симптоматическое лечение. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. Мухомор красный При термической обработке частично разрушаются токсины. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Через 30–40 мин, реже через 2 ч после употребления пищи, содержав- шей красный мухомор, возникают тошнота, рвота, боли в животе, одышка, повышенное потоотделение и слюноотделение, обусловленные м-холино- миметическим действием мускарина, мускаридина и др. При отравлении мухомором пантерным отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, рас- ширение зрачков, тахикардию, связанных с м-холиноблокирующим эффек- том гиосциамина и скополамина. При тяжёлой форме отравления мухомо- рами наблюдают расстройства сознания с галлюцинациями и возбуждением, а далее судороги и коматозное состояние. Нарушения кровообращения про- являются аритмией сердца, снижением АД вплоть до коллапса. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка через зонд, введение энтеросорбентов (активированный уголь или ваулен или СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд; показаны и другие сорбенты). Назначают соле- вое слабительное. При брадикардии и гиперсаливации показан атропин в дозе 1 мг п/к или в/в. Проводят инфузионную терапию. При развитии ос- трой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Проводят мероприятия по стабилизации гемодинамики. Строчки, сморчки Содержат яд гиромитрин, по механизму действия близкий к ядам бледной поганки. Гиромитрин не разрушается при термической обработке, но в ток- сичной концентрации содержится лишь в редких популяциях строчков. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Через 6–10 ч после приёма пищи содержащей строчки, возникают общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, возможен понос. В тяжёлых слу- чаях развивается потеря сознания, судороги, признаки токсической гепато- патии (желтуха, увеличение печени и селезёнки), гемолиз. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Неотложная помощь аналогична таковой при отравлении бледной по- ганкой. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ДИФЕНГИДРАМИН КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При отравлении дифенгидрамином (димедрол♥), так же, как и при от- равлении другими антигистаминными ЛС, развивается холинолитический синдром, а также, в зависимости от дозы, седативный и снотворный эф- фекты. На фоне комы возможно развитие судорожного синдрома. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ При холинолитическом синдроме неотложная помощь аналогична та- ковой при отравлении атропином. При развитии судорожного синдрома показаны барбитураты (гексобарбитал в дозе 20–30 мл 1% р-ра) или бензо- диазепины (диазепам (реланиум♥) в дозе 2–4 мл 0,5% р-ра). При развитии острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ДИХЛОРЭТАН (ЭТИЛЕНДИХЛОРИД) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При ингаляционном отравлении возникают головная боль, сонливость вплоть до потери сознания, гиперсаливация, боли в животе, диарея. В даль- нейшем при тяжёлом отравлении возможно развитие печёночной и почеч- ной недостаточности. При попадании дихлорэтана внутрь беспокоят упор- ная рвота, гиперсаливация, диарея (жидкий стул, с запахом дихлорэтана). Быстро возникают головная боль, расстройства сознания: психомоторное возбуждение, затем нарастающая оглушенность вплоть до комы. Развива- ются экзотоксический шок, нефропатия, гепатопатия. Позже, на 3–5-й дни появляются почечно-печёночная недостаточность, геморрагический диатез. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Показано обильное промывание желудка водой через зонд с последую- щим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г и в виде водной взвеси через рот или зонд) или жидкого парафина в дозе 100–150 мл. При возбуждении назначают диазепам (реланиум♥) по 2–4 мл 0,5% р-ра в/м или в/в. При развитии комы перед промыванием желудка необходима интубация трахеи, а при гиповентиляции — ИВЛ. Во всех случаях следует в/в вводить преднизолон в дозе 120–180 мг. Пока- заны интенсивная инфузионная терапия, коррекция кислотно-основного состояния. ИЗОНИАЗИД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При отравлении изониазидом (тубазидом♥) характерны головокруже- ние, головная боль, тошнота, рвота, боли в области сердца и в эпигастрии. В тяжёлых случаях развиваются психоз с возбуждением, эпилептиформ- ные судороги с потерей сознания и нарушениями дыхания. Судорожный синдром возникает на фоне сохранённого сознания, причём возможно его развитие и при приёме терапевтических доз ЛС. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимы промывание желудка, энтеросорбенты (активированный уголь, ваулен, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), солевое слабительное. Назначают в/в кристаллоидные и коллоидные растворы. Про- водят коррекцию кислотно-основного состояния, вводя 200–300 мл 3–4% р-ра натрия гидрокарбоната. При развитии судорожного синдрома показан диазепам (реланиум♥) в дозе 2–4 мл 0,5% р-ра с барбитуратами (гексобарбитал в дозе 20–30 мл 1% р-ра) или натрия оксибата в дозе 100 мг/кг массы тела. При развитии судорожного статуса назначают миорелаксанты (тубокурарина хлорид по 0,4–0,5 мг/кг массы тела или пипекурония бромид в первоначаль- ной дозе 0,04–0,08 мг/кг массы тела с повторным введением в дозе 0,01– 0,02 мг/кг массы тела через 30–60 мин), проводят интубацию трахеи и ИВЛ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. ЙОД КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При попадании паров йода в дыхательные пути возможно их поражение. Концентрированные растворы йода, принятые внутрь, вызывают тяжёлые ожоги ЖКТ. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо промывание желудка через зонд с использованием 0,5% р-ра тиосульфата натрия или взвеси крахмала. Назначают тиосульфат натрия в/в капельно в дозе до 300 мл 30% р-ра в сутки. Лечение ожога ЖКТ ана- логично таковому при отравлении крепкими кислотами. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений. КИСЛОТЫ КРЕПКИЕ НЕОРГАНИЧЕСКИЕ (АЗОТНАЯ, СЕРНАЯ, СОЛЯНАЯ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, в животе, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кро- вотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжёлых случаях развиваются отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Необходимо обезболивание: п/к или в/в тримеперидин в дозе 1–2 мл 1% р-ра или фентанил в дозе 1–2 мл 0,005% р-ра, атропин по 1 мг в/в, внутрь 1% раствор бензокаина (анестезина♥) или 1–2 столовые ложки 1% раствора прокаина. Как можно раньше следует промыть желудок через зонд, обиль- но смазанный маслом (после обезболивания!). После промывания желудка вводят в желудок через зонд алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин по Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 821 | Нарушение авторских прав |