АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром низкого артериального давления

Прочитайте:
  1. A) Понижение осмотического давления в очаге воспаления
  2. A) понижению уровня артериального давления
  3. Cимптомы и синдромы заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.
  4. E Эпилептический синдром
  5. E. Шегрен синдромында
  6. E.Мониторинг давления в легочной артерии
  7. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  8. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  9. Hellp-синдром
  10. HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.

Выявление синдрома низкого артериального давления проводиться в условиях покоя пациента с измерением артериального давления после 30 минутного отдыха в положении лежа, сидя и стоя.

1. Необходимо убедиться и проверить значения АД вручную (с правильным размером манжеты!).

2. Тщательно пропальпировать пульс на a. radialis (прощупывается только при сист. АД > 80) или каротидный (= феморальный) пульс (прощупывается только при АД > 60).

3. Если пульс не прощупывается, просите помощи и вызывайте реаниматологов!

4. Продолжить оценку ABCs, и начать CPR.(Continue assessment of ABCs and start CPR).

5. Уточнить нет ли низкого АД у родственников.Проверить уровень базального АД.

6. АД 80\40 мм рт ст может быть обычным физиологическим состоянием, реже связано с сердечной или печеночной недостаточностью или болезнями бронхо-легочной системы.

7. Подумать о тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА (см ниже).

Наиболее частые возможные причины низкого АД:

· Гиповолемия: кровоизлияния (внутреннее или внешнее), падение сосудистого сопротивления (отравления), потери крови через ЖКТ, мочегонная терапи, пост диализные синдромы и др.

· Кардиогенные: инфаркт миокарда: клапанные пороки сердца; аритмии.

· Легочные: эмфизема легких: тампонада; клапанный пневмоторакс и др.

· Прочие: сепсис; анафилаксия; недостаточность надпочечников; лечение ганглиоблокаторами; лечение спазмолитиками и др.

Более детальная оценка синдрома низкого артериального давления включает – подробную историю повторения таких состояний, родословную и обзор производственных вредностей.

Выявляют так же любые симптомы или признаки гипоперфузии мозга или инсульта (изменение сознания, прохладная, липкая кожа, диафорез, боль в груди, уменьшение почасового диуреза, уменьшение периферийных пульсов и др.).

Оценивают гиповолемический статус - потери объема жидкости (слизистые, низкое ЦВД, тургор кожи, гематокрит и др.).

Исключают возможную ишемию миокарда - боль в груди, одышка в покое, история уровня артериального давления, динамика ЭКГ признаков.

Уточняют, при наличии, вид аритмии - нормативы пульса и вид нарушений ритма.

Вероятность сердечной тампонады – пародоксальный пульс, глухие сердечные тоны, каротидный пульс и ЦВД, электрическая альтернация по ЭКГ.

Признаки пневмоторакса – отклонение трахеи, подьем ЦВД, несимметричные звуки дыхания и изменение перкуторных границ легких.

Тромбоэмболия легочной артерии – яркая одышка в покое, выраженная гипоксия, высокое ЦВД, аускультативно громкий P2, RV /S1Q3T3 на ЭКГ.

Исключить возможное кровотечение – верхний отдел ЖКТ, полость живота и ретроперитонеальное пространство, бедра или переломы костей таза.

Падение артериального давления при анафилаксии - стридор, хрипы при дыхании, крапивница и другие кожные знаки, сосудистые отеки и зуд.

Признаки сепсиса - лихорадка с повторными ознобами и потами или гипотермия, высокое соэ, лейкоцитоз (иногда лейкпения) и др.

Недостаточность надпочечниковых желез - история использования стероидов, признаки гипопитуитризма (см иллюстрации), кровоизлияния в надпочечники (инфекции, травмы и др).

2.2 Синдром высокого артериального давления.

Существует множество теорий возникновения повышенного артериального давления у человека. Согласно теории Ланга ситали, что первичное значение в подъеме и сохранении высокого артериального давления имеют нарушение взаимодействия функции коры головного мозга и центров гипоталамуса (истор.). Повышается активность симпатической нервной системы, в условиях более длительного воздействия катехоламинов на уровне венул увеличивается венозный возврат крови к сердцу, что и увеличивает систолический выброс.

Норадреналин и открытый позже ангитензин действует и на альфа-рецепторы артериол, что приводит к увеличению периферического сопротивления. Альфа-рецепторами богато снабжены и почечные артериолы, в результате их спазма с последующей ишемией рецепторы юкстагломерулярного аппарата усиливают выработку ренина, что и повышает концентрацию ренина в крови. Ренин не активен в связанном виде, но через комплекс ренин-ангиотензин, активированный в легких, происходит повышение активности ангиотензина 11 и тонуса артериол. Это приводит к увеличению работы и толщины миокарда левого желудочка сердца, к дальнейшему стимулированию симпатической активности вегетативной нервной системы и увеличению активности ангиотензина II.

Кроме теории Ланга существуют еще несколько теорий этиопатогенеза гипертонической болезни: - Мозаичная теория Пейджа, согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать АГ, важна только совокупность факторов. Существует и теория мембранной патологии, чде в основе АГ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия и кальция. Есть предположение, что этот тип мембранной патологии наследуемый признак.

Методика измерения АД: во всем Мире для контроля уровня артериального давления используют метод Н С Короткова. При достаточном ресурсе времени артериальное давление (АД) необходимо определять (как и пульс) на четырех конечностях. У здоровых и больных с высоким АД на ногах давление выше, чем на руках, но разница составляет не более 15-2О мм рт.ст.

Клинически в России выделяют две формы течения ГБ:

1. Вариант проходит с медленным течением, постепенным развитием патологических процессов, заболевание течёт сравнительно доброкачественно, симптомы недостаточности кровообращение нарастают медленно, постепенно, в течение 15-2О лет.

2. В отдельных случаях (1 – 3 %) наблюдается агрессивно-злокачественное течение ГБ. При такой форме ГБ чаще находят высоко рениновые состояния и высокую концентрацию BNH в сыворотке крови(см ниже). Высокая активность альдостерона ведет к быстрому накоплению натрия и воды в стенке сосудов, соответственно ускоряются атеросклеротические изменения сосудов и, лавинообразно, число осложнений.

Критерии злокачественности такой формы течения ГБ:1- АД сист.более 220 мм рт.ст. и остается на высоком уровне, без тенденции к снижению; 2- неэффективность гипотензивной терапии; 3-нейроретинопатия;4- тяжелые сосудистые осложнения: ранние инсульты, инфаркт миокарда, почечная недостаточность; 5-быстрое прогрессирующее течение и смерть от почечной недостаточности или инсульта через 1,5-2 года от начала заболевания.

Осложнения АГ: Гипертонические кризы -

1) Изменением метеоусловий, барометрического давления и фазой лунного цикла.

2) Изменением функции желез внутренней секреции(например период климакса).

3) Чаще всего криз бывает спровоцирован психоэмоциональной обстановкой. Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда потеря сознания, нарушение зрения, вплоть до кратковременной преходящей слепоты: психические нарушения, адинамия (= синкопальное состояние!). Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообразования, ведущие к гемипарезам. В начальной стадии заболевания кризы, как правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза могут развиться нарушения мозгового кровообращения динамического характера с преходящей очаговой симптоматикой, кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка, мозговой инсульт, острый отек легких, сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, ИБС со всеми клиническими проявлениями.

Одна из классификаций гипертонии:

Изолированная систолическая гипертония у взрослых. Систолическое артериальное давление имеет тенденцию повышаться при нагрузках, а диастолическое артериальное давление имеет тенденцию падать. Когда средняя величина систолического давления =140, а диастолического < 90. Увеличенное пульсовое давление при высоком систолическом АД является предиктором риска синкопэ и определяет схему лечения.

Изолированная диастолическая гипертония более часто встречается у молодых взрослых мужчин и определяется как значение систолического АД < 140, а диастолического =90. При этом диастолическое АД, как полагают, является лучшим предиктором риска для пациентов моложе 50 лет, а некоторые исследователи предполагают, что изолированный вариант гипертонии указывает на то, что прогноз при этом варианте гипертонии более мягок.

Изолированная гипертония -син.-WCH обычно определяется как постоянно повышенные цифры артериального давления от 140/90 до 135/85 mm Hg, приблизительно 15 %-20 % пациентов со стадией 1 имеют такие цифры.

Замаскированная гипертония или Изолированная лабильная гипертония. Несколько менее частая чем WCH, но более проблематичная для выявления.

Псевдогипертония встречается в малом проценте случаев у пожилых пациентов, когда периферийные артерии становятся очень твердыми, такими, что манжета манометра должна иметь более высокое давление, чтобы сжать такие сосуды. В таких случаях брахиальная или радиальная артерии могут быть пропальпированы при полностью раздутой манжете (=симптом Ослера). Правда считают, что это не очень надежный признак для вирификации псевдогипертонии.

Ортостатическая или постуральная гипертония определяется как уменьшение систолической компаненты артериального давления по крайней мере на 20 mm Hg или диастолического на 10 mm Hg после горизонтального положения в течении 3 минут и последующего подъема (ортостатическая проба).

Рекомендации врачу и пациенту для продолжения обследования по поводу высокого артериального давления зависят от величины конкретных отклонений и сопутствующих заболеваний. В самом общем виде и кратко они выглядят следующим образом:

Сист. давление mm Hg Диаст. давление mm Hg Рекомендуемое продолжение
< 130 < 85 Повт. проверка через 2 года
130-139 85-89 Повт. проверка через 1 год
140-159 90-99 Повт..проверка через 2 мес.
160-179 100-109! Выявление точной причины высокого АД в течении 1мес.
180-209 110-119! Выявление точной причины высокого АД в течении 1недели
> = 210!!! > = 120 Выявление точной причины высокого АД немедленно.

Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1993; 153: 154-183.

Zachariah PK, Sheps SG. Chapter 60:. A. Diagnosis. pages 1776-1798 (page 1778). IN: Giuliani ER, Gersh BJ, et al. (editors). Mayo Clinic Practice of Cardiology, Third Edition. Mosby. 1996.

Оценка значений артериального давления крови должна включать:

* Правильно измеренный систолический и диастолический компонент;

* Пациент недолжен принимать гипотензивные препараты более 72 часов;

* Пациент не должен быть болен острыми инфекциями;

* Среднее число измерений АД должно быть 2 или более;

* Количество посещений врача должно быть 2 и более;

 

Название состояния АД сист в мм рт ст АД диаст в мм рт ст
Нормальное АД < 130 < 85
Высокое нормальное АД 130-139 85-89
Гипертония 1 стадия (mild) 140-159 90-99
Гипертония 11 стадия (moderate) 160-179 100-109
Гипертония 111 стадия (severe) 180-209 110-119
Гипертония 4 стадия (very severe) >= 210 >= 120

Пациент классифицируется на более высокую категорию, если сист или диаст АД отличаются от табличных. Если систолическое артериальное давление высокое, а диастолическое давление крови < 90 mm Hg, то гипертония называется " изолированной систолической гипертонией. "

Диагноз гипертонии должен обязательно включать наличие или отсутствие органа (системы) мишени и выявленные возможных осложнений.

Орган или система Проявления и симптомы
Сердце Жалобы и физикальные данные, ЭКГ, УЗИ и\или радиографические исследования в том числе коронарных сосудов.
  УЗИ или ЭКГ критерии гипертрофии миокарда левого желудочка. Допплер дисфункция левого желудочка и\или сердечная недостаточность.
Сосуды мозга Транзиторные ишемические приступы и\или инсульт
Периферические сосуды Отсутствие или ослабление пульсовой волны на периферических точках пальпации артерий.Аневризмы.
  Почки Креатинин сыворотки крови >= 130 µmol/L (1.5 mg/dL); Протеинурия 1+ и более; Микроальбуминурия;
Глаза Гемоорагии сетчатки с отёком или без отёка.

Известны факторы- предикторы осложнений даже для пациентов с устойчивым умеренным подъемом артериального давления. Они выявлены чтобы уменьшить вероятность внезапной остановки сердца у пациентов с высоким АД.

Параметры этих признаков: (1) Doppler эхокардиография левого желудочка в диастолу при заполнении и-или фибриляция предсердий; (2) Уровень BNP сыворотки крови (> 274 pg/mL); (3) Расстояние в метрах, пройденных пациентом за 6 минут (< 350 m);

(4) Этиология остановки сердца (ишемическая или не ишемическая).

Измерения Doppler эхо в течение диастолы (не менее 3 измерений): 1) пиковая скорость потока в ранней диастоле;2) замедление времени E волны в миллисекундах (рассматриваем, когда средняя меньше чем 130 мс); 3) пиковая скорость потока в период сокращения левого предсердия.

Каждый из перечисленных четырех параметров оценивается одним баллом и чем выше сумма баллов, выявленных у пациента, тем выше риск его внезапной смерти.

Насчитывается более 50 заболеваний и синдромов, протекающих с синдромом повышенного АД. Существует множество вариантов классификаций первичных и симптоматических гипертоний. В России обычно выделяют следующие группы симптоматических гипертоний.

1. Гипертонии, вызванные поражением ЦНС. Сюда относится небольшое количество состояний, вызванных черепно-мозговой травмой, гипоталамичес-ким синдромом, диэнцефальным гипертензионным синдромом Пейджа, пора­жением лимбической системы, вегето-сосудистой дистонией по гипертоничес­кому типу, опухолями, энцефалитами.

2. Гипертонии, обусловленные поражением почек: аутоиммунные заболе­вания, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, нефропатия беременных, пиелонефрит, аномалии развития почек и др.Часто артериальная гипертония встречается при остром и xpoническом диффузном гломерулонефрите, при пиелонефрите, амилоидозе почек диабетическом гломерулосклерозе. Различные врожденные аномалии почек том числе и поликистоз, могут приводить к повышению артериального давления. Мочекаменная болезнь, опухоли почек, туберкулез почек также могут сопровождаться повышением артериального давления. К почечным гипертони­ям относят и гипертензию, наблюдаемую при нефропатии беременных, при ряде аутоиммунных заболеваний.

Гипертонии, вызванные поражением магистральных сосудов: вазоренальные (одно-, двусторонние), коарктация аорты, атеросклероз аорты, панартериит аорты и ее ветвей (синдром Такаясу), нарушение кровообращения в сонных и позвоночных артериях.

4. Артериальные гипертензии, обусловленные нарушениями гемодинамики: недостаточность аортальных клапанов, полная атрио – вентрикулярнаяа блокада, артерио-венозная аневризма, эритремия и т. Д. К этой же группе относят артериальные гипертонии при коарктации аорты, атеросклерозе, при недостаточности аортальных клапанов и т. Д.

5. Артериальные гипертензии, развившиеся при эндокринных заболева­ниях, включают гипертензию при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома), опухолях или гиперплазии коры надпочечников (первич­ный гиперальдостеронизм или синдром Конна и синдром Кушинга), при пора­жениях гипофиза или гипоталамуса (болезнь Иценко — Кушинга, акромега­лия). Сюда же относят систолическую гипертензию при тиреотоксикозе.

6. Артериальные гипертензии, вызванные отравлением солями тяжелых металлов, длительным приемом лекарственных средств (противозачаточные препараты, глюкокортикоиды, минералокортикоиды).

Подробнее см—на сайте Ю А Храмова

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 756 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)