АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Oбследованиe больного с кардиомегалией

Анамнез и документация, подтверждающие кардиомегалию. –Определение увеличенных (-ой) камер (-ы) сердца. – Уточнение: гипертрофия? Дилятация? (толщина миокарда левого желудочка, размер полости левого желудочка и др.).-Количественная оценка по УЗИ. Установление возможной причины кардиомегалии. Оценка степени ухудшения функции сердца в динамике. Тахипноэ, одышка, утомляемость и др. Подробнее см на сайте Ю А Храмова:

Одним из критериев кардиопатии также является увеличение размеров сердца, но чаще, и как правило, за счет полостей сердца и \или изменений миокарда (кардиомиопатии).

Известны три наиболее частых типа кардиомиопатий (КМ):

1. Дилятационные КМ

2. Гипертрофические КМ (субаортальные идиопатические гипертрофии)

3. Рестриктивные КМ (амилоидно-фиброзные кардиомиопатии)

Возможные причины дилятационных КМ включают: воспаление сердечной мышцы (myocarditis) инфекционной или неинфекционной природы, чрезмерное потребление алкоголя, дефицит пищевых инградиентов, осложнения, возникающие вскоре после рождения или генетические дефекты. Причины гипертрофической и рестриктивных форм КМ, обычно, неизвестны. Признаки, связанные со всеми формами КМ в порядке наростающей частоты располагаются от чувства усталости, одышки, нарушения ритма сердца, явные признаки наростающей сердечной недостаточности. Диагноз КМ ставиться с использованием полноценного анамнеза, полного физикального обследования пациента, включая ЭКГ,рентгенографию и ультразвуковое сканирование сердца и, окончательно, после сердечной катетеризации с измерениями сердечной функции и характеристик внутрисердечных и аортальных потоков крови, а иногда и биопсии миокарда.

Грубо оценить объем сердца пациента с использованием рентгенографии можно используя следующую схему: Относительный объем сердца пациента = K * М. * L * B * D

Где: Относительный сердечный объем указыватся в мл на кв. м поверхности тела. Величина K постоянна от анода рентгентрубки до пленки, а М. Есть фактор усиления; для фасного снимка с дистанцией 2 м и бокового снимка с расстоянием 1.5 м, а K х М. = 0.42.

D – самое большое передне-заднее измерение (глубина) сердца на боковом снимке в см.

L – диагональное расстояние на снимке от перехода с вершины (левый желудочек с левого полудиафрагмального угла) на правое предсердие и vena cava в см.

B – диагональное расстояние на снимке от перехода с правого желудочка к правому кардио френическому углу до переход к левому предсердию и легочных артерий (основа главной легочной артерии) в см.

Интерпретация:

Верхний предел нормы объема сердца для взрослых мужчин: 500-550 mL/m^2

Верхний предел нормы объема сердца для взрослых женщин: 450-500 mL/m^2

Изменение > = 90 mL/m^2 между 2 –мя измерениями в течение 1 года указывает на существенное изменения в расчетном объеме сердца.

Кардиомиопатия может быть вызвана вирусными заболеваниями, приступами стенокардии, алкоголизмом, длительными состояниями с высоким артериальным давлением, пищевыми дефицитами ряда веществ (особенно селена, тиамина и L-карнитина), системной красной волчанкой, целиакией, терминальной почечной недостаточностью и др.

Самые частые типы кардиомиопатии обычно включают:

• Дилятационную кардиомиопатию: широко распространенный тип (часто идиопатический дефект) характеризующийся расширением полости и неадекватной функцией левого желудочка. Не редко может встречаться у молодых.Выделяют множество видов дилятационных кардиомиопатий, в том числе:
• Ишемическая кардиопатия вызваную приступами стенокардии, которые оставляют зоны некроза и шрамы в сердечной мышце.
• Идиопатические кардиомиопатии, где термин «идиопатические» означает, что причина неизвестна.
• Гипертонические кардиомиопатии, которые выявляют у людей с высоким артериальным давлением, существующим в течение долгого времени,
• Инфекционные кардиомиопатии при HIV, болезни Lyme, болезни Chagas, вирусном миокардите и других инфекциях.
• Алкогольные кардиомиопатии Этот тип кардиомегалии обычно начинается после 10 летнего тяжелого злоупотребления алкоголем.:
• Токсические кардиомиопатии- дополнительная группа к алкогольным кардиопатиям, когда пациент долгое время регулярно использовал кокаин и некоторые другие наркотики,лекарства. Некоторые виды химиотерапии так же могут приводить к дилятационной кардиомиопатии.
• Кардиомиопатия беременных: -- тип кардиомегалии появляется у женщин в течение последнего триместра беременности или после родов.
• Гипертрофическая кардиомиопатия: Этот вид патологии имеет примерно в 70% случаев генетические маркеры болезни.
• Рестриктивная кардиомиопатия – этот тип кардиомиопатии связан с неспособностью миокарда полностью расслабляться в период диастолы. Это резко уменьшает объемы желудочков сердца для заполнения кровью в период диастолы

Признаки:

• Одышка (dyspnea)
• Ортопноэ (потребность в дополнительных подушках для сна)
• Пробуждение ночью с внезапной одышкой (пароксизмальная ночная одышка)
• Кашель (может быть вызван плевритом в связи с сердечной недостаточностью)
• Быстрая усталость и длительная слабость
• Отеки на ногах, проходящие за ночь
• Асцит
• Боли в груди
• Ощущения трепетания в области сердца
• Высокое артериальное давление крови
• Никтурия

Дополнительно потеря аппетита и головокружения

Общий осмотр и физикальные исследования могут выявить явную кардиомегалию, а часто и различные нарушения ритма сердца, скрытые и явные признаки сердечной недостаточности и др.

В случае обнаружения кардиомегалии и\или подозрения на кардиомиопатию необходимо выполнить следующие тесты:

· ЭКГ

· Рентгенография (скопия) грудной клетки

· Ангиокоронарография

· Ультразвуковое сканирование сердца.

· Компьютерная томография грудной клетки

· MRI грудной клетки

Иногда используется биопсия сердца, выполненная при катетеризации. Эта процедура может быть необходима для исключения другой природы кардиомиопатии. В таких случаях часто быват необходимым выполнить следующие лабораторные тесты:

· Общий анализ крови и свертываемости

· Шкала коронарного риска (липиды)

· Химия крови

· Сердечные ферменты: (CPK изоэнзимы, CK-МБ, LDH изоэнзимы)

· Тесты на интоксикацию кокаином

В литературе появились собщения относительно нового синдрома, вначале описанного Cantu с соавт. [1982: Hum. Genet 60:36-41] и включающего врожденный гипертрихоз, «грубые» лицевые уродства и умеренную остеохондродисплазию в виде некоторых необычных проксимальных и дистальных мегаэпифизарных изменений трубчатых костей и удлиннения костей с возрастом.

Cantu синдром (гипертрихоз, остеохондродисплазия и кардиомегалия) – редкий генетический дефект (в литературе кимеется сообщение только о 15 пациентах).Считается, что этот синдром возникает вследствии новой доминирующей мутации как синдром микростирания. Вероятно родственные связи и их повторение приводят к гонадозависимому мозаицизму.

Имеется описание так называемого ' синдрома X ' у пациентов с болью в груди и кардиомегалией при физической нагрузке и нормальной коронарной ангиограммой. У некоторых пациентов острая ишемия миокарда может проявляться периферическими дефектами перфузии при тестировании физической нагрузкой с таллием-201.

В структуре чрезвычайно редкого (писано в мире этих синдромов с 1959 года менее 100) Alstrom cиндромa (аутосомно наследуемого признака), характеризующегося группой признаков, включая начало в детстве кардиомиопатии, слепоту, ухудшение / потерю слуха и тучность с диабетом, проблемы с печенью почками (дисфункции и недостаточность).

2.4Синдром нарушения ритма сердца

Примеры нарушений ритма по ЭКГ –см на сайте проф Ю А Храмова

Пульс и понятие о дефиците пульса. Исследования пульса проводят традиционно палпаторным методом, а, иногда, и с помощью специальной аппаратуры.

Подсчитать частоту ударов над областью сердца и над доступными пальпации “типичными” точками пульса за 1 минуту.Частый пульс(скорый, прерывистый, высокий, нитевидный, ритмичный, аритмичный и тд). Редкий пульс - син. брадикардия, может быть хронической, острой,сино-атриальной, рефлекторной, постоперативной, и др.

При пальпаторном исследовании пульса необходимо составить (представить) характеристики пульса из стандартных областей прощупывания и определить разницу (=дефицит) пульса и частоты сердечных сокращений. Например при мерцательной аритмии или экстрасистолии наблюдается так называемый дефицит пульса - (до 6 - незначительный дефицит, 6-12 значительный, более 12-очень большой). При очень большом дефиците пульса отрицательная динамика сердечной недостаточности (СН) развивается очень быстро (1 – 2 суток). При дефиците пульса до 6-ти в минуту СН развивается медленно (годами). Дефицит пульса считается простым и надежным показателем успешности\ неуспешности лечения СН.

Существует много типов, характеристик и названий пульсов. Знатоки восточной медицины пишут,что могут определить заболевание по пульсу и описывают более 100 видов пульса.

Примерная оценка возможного типа аритмии по частоте пульса. На практике по пульсу можно предполагать ряд нарушений ритма и силы сократимости миокарда (Браунвальда-Брокенборо симптом)- появление слабого пульсового удара вместо сильного вслед за постэкстрасистолической компенсаторной паузой; косвенный признак снижения сократимости миокарда. Итак, если пульс менее:

30 в минуту а)- в 90% соответствует обычно атриовентрикулярной блокаде;

40-59 в мин а)- синусовой брадикардии; б) - полной атриовентрикулярной блокаде; в) -атриовентрикулярной блокаде с узловым заместительным ритмом;

60-90 в мин а) - нормальному синусовому ритму; б) - предсердной тахикардии с триовентрикулярной блокадой 2:1;

91-159 в мин -а) синусовой тахикардии; б)- мерцанию предсердий или в) предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой 2:1;

160-250 в мин –а) пароксизмальной предсердной тахикардии;б) - пароксизмальной узловой тахикардии; в) трепетанию предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2:1; г) - желудочковой тахикардии;

251-350 в мин - трепетанию предсердий с атриовентрикулярной блокадой 1:1.

Корригена пульс (D.J.Corrigan,1802-1880)- высокий, скорый пульс как признак недостаточности аортального клапана; встречается и при незаращении артериального протока.

При объективном обследовании пациента нужно отличить выбухание и видимую пульсацию шейных вен от пульсации сонных артерий

РАЗЛИЧИЯ ВИДОВ ПУЛЬСАЦИИ сосудов шейной области:

Внутренняя яремная вена. Признаки- * Пальпируется редко.Волна мягкая быстрая с двумя положительными подъемами за сердечный цикл. Пульсация исчезает при легком надавливании в области грудинного конца ключицы. * Переход в вертикальное состояние увеличивает пульсацию, в горизонтальное - уменьшает. * Пульсация ослабевает во время выдоха.

Сонная артерия Признаки- * Пальпирутся всегда.* Сильный однократный толчок при пальпации. Пульсация сохраняется при легком надавливании на область грудинного конца ключицы. * Пульсация мало зависит от положения тела.* Пульсация не зависит от фаз дыхания.

Kerr и др (Kerr SRJ, Pearce MS, et al. Arch Intern Med. 2006; 166: 515-520.) предлагают методику выявления гиперчувствительности синуса сонной артерии у пожилых, обозначая её важное значение для диагностики синкопальных состояний.

Авторы считают, что они идентифицировали различные типы гиперчувствительности сонной артерии, основанной на измеряемой силе ответа на массаж синуса сонной артерии. Известно, что гиперчувствительность синуса сонной артерии обязательно приводит к серьезному снижению сердечного выброса и-или снижению систолического давления крови в ответ на массаж синуса сонной артерии.

Противопоказания к массажу синуса сонной артерии: