Діагностика. ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим
ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двохфазним або негативним зубцем Т;
Біологічні маркери в крові (тропонін Т та І, ізоферементи КФК-МВ, АлАТ, альдолаза) знаходяться на верхній межі норми або збільшуються не більше, ніж на 50%. В Рекомендаціях ЄТК вказано, що для диференційної діагностики ЇМ не повинні використовуватись АсАТ, ЛДГ та її ізоферменти;
ЕхоКГ зміни вказують на порушення локальної скоротливості (гіпокінезія, акінезія) та зниження інотропної функції ЛШ (зменшення ФВ);
V. Коронарна ангіографія дозволяє виявити при нестабільній стенокардії в 10% випадків незмінені коронарні судини або незначні стенози (< 50% діаметру), у 30-35% — ураження одної артерії, у 25-30% — двох артерій, у 20-25% — трьох артерій, у 5-10% — ураження ствола лівої КА.
При нестабільній стенокардії в 15% хворих без підйому сегмента ST на коронарограмах не визначають стенозів.
Показання до коронарографії при нестабільній стенокардії:
- коронарна ангіопластика або шунтування в минулому;
- серцева недостатність або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ < 50%);
- загрозливі для життя шлуночкові аритмії;
- тривала або рецидивуюча ішемія;
- ознаки значної ішемії за даними неінвазивних досліджень;
- значне ураження клапанів (мітральна недостатність, аортальний стеноз).
При наявності цих показань коронарографія рекомендується незалежно від ефективності медикаментозного лікування.
Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологічними препаратами, то йому необхідно терміново провести коронарографію. При відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеціалізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках та відсутність сучасної апаратури — серйозна причина високої смертності при гострому коронарному синдромі в Україні.
Звернемо увагу на симптоми, які не характерні для гострого коронарного синдрому.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Американської колегії кардіологів і Американської асоціації серця [2007], Діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:
- наявність у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;
- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче НІ класу за класифікацією Канадського товариства ССЗ);
- нещодавно дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищен ня функціонального класу щонайменш до III прогресуюча стенокардія);
- стенокардія, що виникла після ЇМ.
Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу Європейського товариства кардіологів:
A. Маркери короткострокового ризику тромбозу:
повторний загрудинний біль;
депресія сегмента ST;
діагностичні зміни сегмента ST;
підвищення рівня серцевих тропонінів;
виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.
B. Маркери довгострокового ризику:
1. Клінічні маркери:
вік;
перенесені раніше ЇМ, шунтування КА, ХСН, АГ, цукровий діабет.
2. Біологічні маркери:
дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);
запальні маркери, рівень СРБ, фібриногену, інтерлейкіну 6.
3. Ангіографічні маркери:
дисфункція ЛШ;
ступінь ураження коронарних судин.
Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня А.
Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій у таких пацієнтів (див. табл. 1).
Таблиця 1
Групи розвитку кардіальних подій (рекомендації Американської колегії кардіологів)
Ознака
| Група високого ризику (мають будь-яку ознаку з перерахованих)
| Група проміжного ризику (не має ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки)
| Група низького ризику (не мають ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки)
| Анамнез
| Типовий загрудинний біль як головний симптом документованої стенокардії; захворювання КА в анамнезі, включаючи ЇМ
| Загрудинний біль, дискомфорт в грудній клітці як головний симптом; вік більше 70 років; чоловіча стать; цукровий діабет
| Можливі симптоми ішемії за відсутності будь-яких ознак проміжного ризику; вживання кокаїну
| Об'єктивний статус
| Гіпертензія, набряк легень
| Захворювання периферичних судин
| Дискомфорт у грудній клітці при пальпації
| ЕКГ
| Нові або транзиторні зміни сегмента ST (більше 0,05 mV) з типовою симптоматикою
| Наявність зубця Q; зміни сегмента ST, зубця Т, які були до госпіталізації (не «нові»)
| Інверсія зубця Т у відведеннях з домінантним зубцем R; нормальна ЕКГ
| Кардіаль-ні маркери
| Підвищення рівня кардіальних тропоні-нів І, Т або МВ-КФК
| Нормальний рівень маркерів
| Нормальний рівень маркерів
|
Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейською рекомендацією щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці.
До групи високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій належать:
пацієнти з встановленим діагнозом ССЗ;
«асимптоматичні» особи, у яких:
а) показник загального ризику протягом 10-річного періоду складає > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;
б) значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл), AT > 180/110 мм рт. ст;
в) визначаються цукровий діабет типу 2 чи 1, мікроальбумінурія.
Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ЇМ чи смерті) у кожного хворого на гострий коронарний синдром за клінічними ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.
Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпертензія, СН та виражені шлуночкові аритмії.
ЕКГ: низький ризик — ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплітуди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); проміжний ризик — депресія сегмента ST менше 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик — перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST більше 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.
Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг/л — низький ризик; 0,01-0,1 мкг/л — проміжний ризик; більше 0,1 мкг/л — високий ризик.
У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стратегію лікування.
Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST з низьким чи проміжним рівнем ризику рекомендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високого ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 MET (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.
10. Приклад формулювання діагнозу:
12.1 ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія. Постінфарктний кардіосклероз (дрібновогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка, (дата). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, дата). СН І стадії.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|