АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Діагностика. ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим

Прочитайте:
  1. Визначення гострої дихальної недостатності. Класифікація за ступенями тяжкості. Мед сестринське обстеження та мед сестринська діагностика. Загальні принципи лікування.
  2. Диференціальна діагностика.
  3. Диференціальна діагностика.
  4. Диференціальна діагностика.
  5. Діагностика.
  6. Діагностика.
  7. Клінічна діагностика.
  8. Лабораторна діагностика.
  9. Поняття про судинну недостатність: непритомність, колапс. Причини розвитку. Клінічні ознаки. Мед сестринське обстеження та мед сестринська діагностика. Невідкладна допомога.

ЕКГ-критерії під час нападу нестабільної стенокардії: спостерігається патологічне зміщення сегмента ST горизонтально над або під ізолінією з можливим сплощенням, двохфазним або негативним зубцем Т;

Біологічні маркери в крові (тропонін Т та І, ізоферементи КФК-МВ, АлАТ, альдолаза) знаходяться на верхній межі норми або збільшуються не більше, ніж на 50%. В Рекомендаціях ЄТК вказано, що для диференційної діагностики ЇМ не повинні використовуватись АсАТ, ЛДГ та її ізоферменти;

ЕхоКГ зміни вказують на порушення локальної скоротливості (гі­покінезія, акінезія) та зниження інотропної функції ЛШ (зменшення ФВ);

V. Коронарна ангіографія дозволяє виявити при нестабільній стенокар­дії в 10% випадків незмінені коронарні судини або незначні стенози (< 50% діаметру), у 30-35% — ураження одної артерії, у 25-30% — двох артерій, у 20-25% — трьох артерій, у 5-10% — ураження ствола лівої КА.

При нестабільній стенокардії в 15% хворих без підйому сегмента ST на коронарограмах не визначають стенозів.

Показання до коронарографії при нестабільній стенокардії:

- коронарна ангіопластика або шунтування в минулому;

- серцева недостатність або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ < 50%);

- загрозливі для життя шлуночкові аритмії;

- тривала або рецидивуюча ішемія;

- ознаки значної ішемії за даними неінвазивних досліджень;

- значне ураження клапанів (мітральна недостатність, аортальний стеноз).

При наявності цих показань коронарографія рекомендується незалежно від ефективності медикаментозного лікування.

Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не знімається фармакологіч­ними препаратами, то йому необхідно терміново провести коронарографію. При відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеці­алізовані центри, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування. Пасивна позиція лікаря у таких випадках та відсутність сучасної апаратури — серйозна причина високої смертності при гострому ко­ронарному синдромі в Україні.

Звернемо увагу на симптоми, які не характерні для гострого коронарного синдрому.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Американ­ської колегії кардіологів і Американської асоціації серця [2007], Діагноз гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:

- наявність у хворого тривалого (> 20 хв) ангінозного болю у спокої;

- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче НІ класу за класифікацією Канадського товариства ССЗ);

- нещодавно дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищен ня функціонального класу щонайменш до III прогресуюча стенокардія);

- стенокардія, що виникла після ЇМ.

Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу Європейського товариства кардіологів:

A. Маркери короткострокового ризику тромбозу:

повторний загрудинний біль;

депресія сегмента ST;

діагностичні зміни сегмента ST;

підвищення рівня серцевих тропонінів;

виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.

B. Маркери довгострокового ризику:

1. Клінічні маркери:

вік;

перенесені раніше ЇМ, шунтування КА, ХСН, АГ, цукровий діабет.

2. Біологічні маркери:

дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);

запальні маркери, рівень СРБ, фібриногену, інтерлейкіну 6.

3. Ангіографічні маркери:

дисфункція ЛШ;

ступінь ураження коронарних судин.

Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня А.

Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій у таких пацієнтів (див. табл. 1).

Таблиця 1

Групи розвитку кардіальних подій (рекомендації Американської колегії кардіологів)

Ознака Група високого ризику (мають будь-яку ознаку з перерахованих) Група проміжного ризику (не має ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки) Група низького ризику (не мають ознак високого та проміжного ризику, але можуть мати набуті ознаки)
Анамнез Типовий загрудинний біль як головний симптом докумен­тованої стенокардії; захворювання КА в анамнезі, включаю­чи ЇМ Загрудинний біль, дискомфорт в грудній клітці як головний симптом; вік більше 70 років; чоловіча стать; цукровий діабет Можливі симптоми ішемії за відсутності будь-яких ознак проміжного ризику; вживання кокаїну
Об'єктивний статус Гіпертензія, набряк легень Захворювання периферичних судин Дискомфорт у грудній клітці при пальпації
ЕКГ Нові або транзиторні зміни сегмента ST (більше 0,05 mV) з ти­повою симптоматикою Наявність зубця Q; зміни сегмента ST, зуб­ця Т, які були до госпі­талізації (не «нові») Інверсія зубця Т у відведеннях з домінантним зубцем R; нормальна ЕКГ
Кардіаль-ні маркери Підвищення рівня кардіальних тропоні-нів І, Т або МВ-КФК Нормальний рівень маркерів Нормальний рівень маркерів

 

Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейською рекомендацією щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці.

До групи високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій належать:

пацієнти з встановленим діагнозом ССЗ;

«асимптоматичні» особи, у яких:

а) показник загального ризику протягом 10-річного періоду складає > 5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;

б) значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний холестерин у сироватці крові > 8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл), AT > 180/110 мм рт. ст;

в) визначаються цукровий діабет типу 2 чи 1, мікроальбумінурія.

Отже, з метою раціонального проведення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ЇМ чи смерті) у кожного хворого на гострий коронарний синдром за клінічними ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, гіпертензія, СН та виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ: низький ризик — ЕКГ у нормі чи є мінімальні зміни (зниження амплі­туди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною менше 1 мм); проміжний ризик — де­пресія сегмента ST менше 1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик — перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST більше 1 мм чи глибокий негативний зубець Т.

Рівень тропоніну Т: менше 0,01 мкг/л — низький ризик; 0,01-0,1 мкг/л — проміжний ризик; більше 0,1 мкг/л — високий ризик.

У хворих з ознаками високого ризику потрібно проводити інвазивну стра­тегію лікування.

Через два дні після стабілізації стану хворих з гострим коронарним син­дромом без підйому сегмента ST з низьким чи проміжним рівнем ризику реко­мендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високо­го ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 MET (приблизно 100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

10. Приклад формулювання діагнозу:

12.1 ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія. Постінфарктний кардіо­склероз (дрібновогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка, (дата). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, дата). СН І стадії.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)