АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Женской консультации

УТВЕРЖДАЮ Главный врач_ МУЗ "Урюпинская ЦРБ" г. Урюпинск, ул. Весенняя, 2   Лист соглашений между МУЗ "Урюпинская ЦРБ" и пациентом СОГЛАСИЕ С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Я, ________________________________________________________________________, находясь на лечении (являясь законным представителем ребенка_____________________________________ находящегося на лечении) в ________________________________________отделении ознакомлен лечащим врачом и согласен с намеченным мне (ребенку) планом обследования и лечения, включающим: 1) взятие крови из пальца и вены, 2) тестировании на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), RW (сифилис) и HBsAg (гепатит) 3) внутривенные и внутримышечные иньекции 4) лучевые методы исследования 5) консультации специалистов и возможные инструментальные методы осмотра. Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель, характер, ход и обьем планируемого обследования, а также способы обследования. подпись пациента дата   Я отказываюсь от проведения __________________________________________________________ по следующим причинам ______________________________________________________________ Мне подробно разьяснены последствия отказа от проведения обследования и лечения. ______________ _________________ подпись пациента дата   ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ / МАНИПУЛЯЦИЮ Я, _______________________________________________________________________________ находясь на лечении (являясь законным представителем находящегося на лечении ребенка_____________________________года рождения) в _______________________отделении ЦРБ даю добровольное согласие на проведения исследования / манипуляции _____________________________________________________________________________________ которая (ое) позволит уточнить диагноз, оценить состояние моего (ребенка) здоровья, определить ход даль­нейшего лечения и представить прогноз. Я информирован о характере предстоящего (ей) исследования / манипуляции и возможном развитии при этом осложнении. Я предупрежден о последствии отказа от предлагаемого метода исследования / манипуляции Я прочитал и понял все вышеизложенное, удовлетворен ответами лечащего врача на мои вопросы. ________________ _________________________ подпись пациента подпись лечащего врача «___» ______________20 г.   Я отказываюсь от проведения__________________________________________________________ по следующим причинам ______________________________________________________________ Мне подробно разьяснены последствия отказа от проведения исследования / манипуляции. _______________ ______________________ подпись пациента дата Метод исследования / манипуляции Согласие больного или отказ Подпись больного Фамилия врача, прово­дившего исследование Подпись врача

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1769 | Нарушение авторских прав