АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Прочитайте:
  1. III. Проведение прививок.
  2. IV. Организация и проведение противоэпидемических противохолерных мероприятий
  3. А) проведение ежедневных воздушных и гигиенических ванн
  4. Аберрантное проведение
  5. Алгоритм «Проведение генеральной уборки в прачечной».
  6. Алгоритм «Проведение генеральной уборки в стационаре, поликлинике и вспомогательных подразделениях».
  7. Алгоритм «Проведение обязательных медицинских осмотров».
  8. Алгоритм «Проведение текущей уборки в стационаре, поликлинике, лаборатории, прачечной, пищеблоке и складе временного хранения медицинских отходов класса «Б» и «В»»
  9. Б. проведение внутривенной регидратации путем струйного введения полиионных растворов,
  10. Бланк формализованного наблюдения за проведением инструктажа

Я, __________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

19 года рождения, находясь на лечении в / отделении, даю добровольное

согласие на проведение гемотрансфузии.

Я знаю, что гемотрансфузия это переливание эритроцитов, плазмы, тромбоцитов и всех других компо­нентов цельной крови.

Мне обьяснены лечащим врачом роль и цели предстоящих мне (ребенку) гемотрансфузий. Я знаю, что переливание всех компонентов донорской крови сопряжено с определением риска осложне­ний и заражение вирусами гепатитов, ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, несмотря на то, что каж­дый контейнер с компонентами крови прошел обследование на станции переливания крови на наличие возбуди­телей сифилиса, гепатитов, ВИЧ.,

Я понимаю необходимость применения в моем (ребенка) лечении гемотрансфузии, которая производится сейчас и/или может возникнуть в дальнейшем до момента моей (ребенка) выписки, и даю свое согласие на переливание мне (ребенку) компонентов донорской крови в необходимом количестве, которое определяется лечащим врачом.

Я прочитал и понял все вышеизложенное, удовлетворен ответами лечащего врача на мои вопросы.

Подпись пациента (или законного представителя пациента с указанием ф., и., о.)_____________

 

От проведения переливания донорской крови и ее компонентов отказываюсь, что и удостоверяю своей подписью. Мне разьяснены возможные последствия отказа.

Подпись пациента (или законного представителя пациента с указанием ф., и., о. ) _____________

Подпись лечащего врача ____________________________

" " 20 г.

В случае возникновения конфликта пациент может обращаться с жалобой к заведующему отделением, замести­телю главного врача по лечебной работе, главному врачу, при недостижении согласия-в соответствии с дей­ствующим законодательством.

 

 
№ карты ф., и., о. больного, № палаты ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
Назначения Исполн. Отметка о назначении и выполнении
дата                              
Режим                                
Диета                                
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
  врач                              
сестра                              
Подписи врач                              
сестра                              
                                 
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия.имя, о. больного ______________________ Палата N _____

 

Дата                                
День болезни                                
День пребывания в стационаре                                
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
                                                                 
                                                           
                                                           
                                                           
Дыхание                                                            
Вес                                                            
Выпито жидкости                                                            
Суточное количество мочи                                                            
Стул                                                            
Ванна                                                            
                                                                                               

 

 

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________

 
Клиническая лаборатория центральной больницы   АНАЛИЗ КРОВИ 20 г.  
Эритроциты Гемоглобин по Сали Цвет.показ. Толст.капля Регикуоло-циты   Тромбо­циты Паразиты
Поли. Хром. Базоф. Зерн.
Норма 4,5-5,5 млн                
                   
Лейко­циты     Базофилы Эозино- филы Нейтрофилы Лимфо­циты Моноциты Индекс сдвига
Миэ . Лоц. юные Палоч. Сег­мент
Норма 6-8000     - - -       1д16
                     
  Анизоцитов Пойкилоцитов Нормобласты РОЭ-     Резистент — мах. Свертыв. эрит.___________
___________________ ____________________ мм.час крови по Сухареву мин.
                           

Исследовал

 
НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________

 
Клиническая лаборатория центральной больницы АНАЛИЗ МОЧИ 20 г.
Общ. исслед.   Кол.цвет уд. вес   Прозрачность осадок
Химическое исследование Белок _______________________ Альбумоса _____________ Сахар _________________ Ацетон ________________ Ацето-укс. кисл. _________   Индикан __________ Желчн. пигмент ____ Уробилин _________ Диазореакция ______ Реакция ___________
Микроскопическое исследование Лейкоциты _____________________________________ Эритроциты ____________________________________ Цилинды гиалиновые ____________________________ зернистые _____________________________ восковидные ___________________________ цилиндроиды ___________________________________ эпителий _______________________________________ почечный _______________________________ плоский _______________________________ слизь __________________________________________ соли ___________________________________________ бактерии _______________________________________   Исследовал

 

 

 

Наименование направившего учреждения     Направление на ультразвуковое исследование органов малого таза ФИО пациента__________________________ ______________________________________ Возраст (дата рождения)_________ _____________________________ Пол Диагноз_______ ________________________ ______________________________________ ФИО, подпись врача_____ __________ «»________________ 20 г.  

 
Министерство здравоохранения РФ наименование учреждения   Код формы по ОКУД------------------- Код учреждения по ОКПО -------------------- Медицинская документация Форма № 028/у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030   Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты Фамилия ___________________________________ Имя_________________Отчество_______________ Диагноз ___________________________________ ___________________________________________ Направлендля ______________________________ ___________________________________________ ФИО, подпись врача_____ __________ «»________________ 20 г.  

 

 

МАЗОК НА СТЕПЕНЬ ЧИСТОТЫ ИЗ U, V, C «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________

 
МАЗОК НА СТЕПЕНЬ ЧИСТОТЫ ИЗ U, V, C «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________

 
 
МАЗОК НА СТЕПЕНЬ ЧИСТОТЫ ИЗ U, V, C «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________
 

 

  
МАЗОК НА gn «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________

 
 
МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ «___» ____________ 20 __г Ф.И.О. _____________________ Год рождения _______________ Адрес ______________________ ____________________________ Диагноз ____________________ ____________________________ Отделение __________________ Врач _______________________  

 

  

 

В клиническую лабораторию из гинекологического отделения направляется кровь на подтверждение группы крови и резус-фактора   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Предварительно определена ______________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.
Направление анализа крови на ВИЧ из гинекологического отделения   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Код анализа ___________________________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.
 
Направление анализа крови на VГС из гинекологического отделения   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Код анализа ___________________________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.  

 
Направление анализа крови на австралийский антиген из гинекологического отделения   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Код анализа ___________________________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.
 
Направление анализа крови на биохимическое исследование из гинекологического отделения   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.  

 
Направление анализа крови на RW из гинекологического отделения   Ф. И. О._______________________________ Год рождения _________________________ Адрес ________________________________ ______________________________________ Диагноз _______________________________ ______________________________________ Врач ____________________________ М/с ________________________________ «___» __________________ 20 __г.

 

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2168 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)