Облитерирующий эндартериит. Этиология эндартериита до конца не выявлена
Этиология эндартериита до конца не выявлена. Еще врачи прошлого столетия отметили, что заболевание возникает чаще у лиц, ведущих беспорядочный образ жизни - у тех, кто "много курит, много пьет (алкоголь) и много любит", подчеркивая этим причинное значение хронических интоксикаций, длительных переохлаждений, отморожений, тяжелых эмоциональных потрясений, авитаминозов и других факторов, вызывающих стойкий спазм сосудов.
Развитию эндартериита способствуют повышенный радиационный фон, нарушения аутоиммунных процессов, инфекции, токсоплазмоз, психические и соматические травмы и др. Существует множество теорий возникновения болезни, среди них доминируют воспалительная (Винивартер), эндокринная (Оппель) и атеросклеротическая - Цеге-Мантейфель (1891) предложил все случаи облитерирующих заболеваний считать атеросклеротическими, подразделив их на старческую и юношескую формы.
Дискуссии о сущности заболевания не закончены и по сей день. Таким образом, заболевание носит полиэтиологический характер.
Патогенез облитерирующего эндартериита представляется следующим образом: вследствие воздействия вышеперечисленных этиологических факторов на организм человека возникает возбуждение центральной и периферической нервной системы, которое до определенного времени нейтрализуется целесообразной и устойчивой сосудистой и гуморальной реакцией ("механизм защиты"). Повторные действия раздражителя или однократное сильное раздражение ведут к нарушениям адаптации, сосудистому «неврозу», длительному спазму сосудов, гиперфункции надпочечников и гипофиза, гиперадреналинэмии, повышению проницаемости сосудов. Все это вызывает выход белков плазмы и жидкости за пределы эндотелия (поэтому 1-ая фаза называется фазой биохимических изменений).
Далее происходит гиперплазия интимы, фиброз адвентиции (2-я фаза - гистологических нарушений), во время которой проницаемость сосудов для жидкости и белка снижается.
Ослабление кровотока за счет сужения просвета артерий снижает доставку кислорода тканям. Тканевая гипоксия усиливается за счет раскрытия артерио-венозных анастомозов. Развивается 3-я фаза - облитерации магистральных сосудов. Возникает замедление и стаз кровотока. Нарушения метаболизма в тканях ведут к некрозу и гангрене.
Классификация. Облитерирующий эндартериит подразделяется по формам на:
• нейрогуморальную или эндокринную форму (Шарко, Винивартер, Оппель).
• облитерирующий тромбангиит Бюргера.
Характерное отличие тромбангиита Бюргера от предыдущей формы - наличие мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен. Остальные симптомы идентичны.
По фазам течения эндартериит делят на:
1) фазу ангиоспазма (локальной гипертензии). В этой фазе АД в сосудах больной конечности значительно выше нормы. Это обеспечивает высокое перфузионное давление (силу, которая проталкивает кровь через сосуды). Она равна разности артериального и венозного давления (в норме 120 мм - 7 мм = ИЗ мм рт.ст.). Высокое перфузионное давление (140-180 мм рт.ст.) позволяет преодолеть, компенсировать в первые две стадии болезни увеличенное сосудистое сопротивление. Выраженной ишемии не возникает.
2) фазу ангиотромбоза (локальной гипотонии). В этой фазе окклюзия сосудов ведет к резкому снижению АД. Перфузионное давление в последней стадии болезни падает до 35-40 мм рт.ст. ("давление стоячей крови"), развивается стаз и полная декомпенсация кровообращения (бывает и при коарктации аорты).
Клиника. Различают четыре стадии заболевания (соответствует хронической артериальной ишемии):
I стадия - предвестников заболевания, кровообращение конечности компенсированное. Обычно у мужчин, в возрасте 22-30 лет, появляется зябкость стоп, быстрая утомляемость ног, парастезии (чувство ползания мурашек). При пальпации на тыле стопы по линии 1-го межпальцевого промежутка отмечается резкое ослабление пульсации тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) и задней большеберцовой (a.tibialis posterior). Кожные покровы становятся бледными, появляется "мраморный рисунок" вен. Изменениям подвергаются ногтевые пластинки с развитием поперечной исчерченности, хрупкости и деформаций.
II стадия - перемежающейся хромоты, характеризуется субкомпенсированным расстройством периферического кровообращения. Пульсация отсутствует в a.dorsajis pedis и a.tibialis posterior, а в более поздней стадии - и подколенной (a.popitea). Стопа, пальцы холодные на ощупь. Во II-А стадии больные проходят без остановки на ощупь. Во II-А стадии больные проходят без остановки более 100 метров. При II-Б стадия боли возникают и останавливают больного на расстоянии менее 100 метров.
III стадия - прегангренозная или ишемического неврита. Она характеризуется интенсивными болями в покое (так как от ишемии страдает в первую очередь нервная ткань, а потом сухожилия, кости и мышцы). Ночью больные спят плохо, с ногами, свешенными с кровати; нередко спят сидя, согнув ноги. В таком положении появляется застой крови в венах, а замедление оттока ослабляет боль. В этой стадии наступает относительная анатомическая и абсолютная функциональная недостаточность кровотока.
IV стадия - гангренозная или декомпенсация кровообращения. Пульсация сосудов ослаблена или отсутствует (иногда даже на бедренной артерии). Появляется изъязвление и почернение пальцев стопы. Кожа на вид отечна и цианотична. Имеется полная анатомическая и функциональная недостаточность кровообращения.
В связи с гангреной пальцев или стопы (особенно при влажной гангрене) боли становятся изнуряющими. Развиваются интоксикация, бессонница, астения, наступает деградация личности. Больной почти не ходит.
По скорости развития своих клинических проявлений различают острое, подострое и хроническое течение болезни. Об остром течении говорят в том случае, когда заболевание проходит все стадии за 1-2 месяца; при по дострой - за 1-2 года. Хроническое течение характеризуется медленным, в течение многих лет, развитием заболевания.
Не следует думать, что облитерирующий эндартериит - это заболевание только сосудов нижних конечностей. Нередко оно носит генерализованный характер, поражая сосуды верхних конечностей, височные артерии (болезнь Xортона), легочные артерии (болезнь Айерца), реже другие, со своей специфической симптоматикой.
Помимо клинических симптомов глубину расстройств кровообращения позволяют уточнить специальные методы обследования, среди которых следует отметить:
1. Метод ультразвуковой флоуметрии (допплерография) позволяет выявить снижение давления в артериях, уменьшение линейной скорости кровотока и уточнить уровень окклюзии.
2. Реовазографию. Для окклюзирующих заболеваний артерий характерны снижение амплитуды основной волны реографической кривой в отведениях с голени и стопы и сглаженность ее контуров (в последней стадии вообще до прямой линии), исчезновение дополнительных волн, уменьшение реографического индекса до 0,4 и менее (в норме 0,6-0,7 для голени и 1,0 для стопы). При эндартериите, в отличие от ангиоспазма, нет улучшения показателей реограммы после дачи нитроглицерина.
3. Термографию - снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности.
4. Решающее значение для топической диагностики и выбора лечения имеет ангиография. Различают:
1) прямую ангиографию - хирургическим путем выделяется бедренная артерия и, пунктируя ее, хирург вводит контрастное вещество;
2) непрямую ангиографию (чрескожную пункционную). Обычно это транслюмбальная аортография. В зависимости от целей возможно пункционное введение в бедренную, подколенную и др. артерии. Применяются водорастворимые йодсодержащие препараты - кардиотраст, верографин, гипак, или уротраст, в количестве от 20 до 120 мл. На ангиограмме обычно видны уровень и протяженность облитерации артерий (при атеросклерозе - подвздошных, бедренных и подколенных артерий; при эндартериите - чаще артерий голени, реже - бедренных). Если контраст заполняет пораженные эндартериитом сосуды, то контуры их равномерно сужены, нет "изъеденности" краев, как это бывает при наличии атеросклеротических бляшек. Применяется также радионуклидная ангиография.
В диагностике заболевания, определении фазы и стадии заболевания, при невозможности проведения специальных методов исследования, могут помочь клинические пробы Оппеля, Панченко, Мошковича и др. Хотя, следует отметить, что, по данным ряда авторов, число ложноположительных и ложноотрицательных результатов указанных проб может достигать 30-50%.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1214 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|