АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Облитерирующий бронхиолит (синоним - констриктивный бронхиолит), как уже подчеркивалось, был впервые описан W. Lange в 1901 г. [2]. Гистологическая картина облитерирующего бронхиолита (ОБ) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 8-50) [7]. Другими важными особенностями морфологической картины являются наличие бронхиолярного или перибронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchitis) [8]. Паттерн морфологического повреждения обычно «пятнистый» (patchy distribution), т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [3].

path: pictures/0850.png

Рис. 8-50. Облитерирующий бронхиолит (больная с ревматоидным артритом, 61 год).

Морфология: пролиферация фибробластов и депозиция коллагена в подслизистом слое приводят к уменьшению просвета бронхиолы. x100.

Основные состояния, ассоциированные с ОБ, представлены в табл. 8-40. В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ; идиопатические формы ОБ встречаются редко.

Таблица 8-40. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим бронхиолитом

*Постинфекционные состояния (Mycoplasma pneumoniae, респираторносинцитиальный вирус, цитомегаловирус, аденовирус, парагрипп, ВИЧ и др.)

*Ингаляции токсичных веществ:

- минеральная пыль (силикаты, асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк)

- газы (окислы серы, азота, аммиак, фосген и др.)

- кокаин

*Прием токсичных продуктов внутрь (Sauropus androgynus)

*Осложнения медикаментозной терапии (Dпеницилламин, препараты золота, сульфасалазин, ломустин)

*Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит);

*Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце - легкие, костного мозга)

*Другие (воспалительные заболевания кишечника; осложнения лучевой терапии; синдром Стивена - Джонсона; гиперчувствительный пневмонит, аспирация)

*Идиопатический (криптогенный)

Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается нарастание ее тяжести, в терминальных стадиях заболевания малейшее напряжение вызывает одышку, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный «писк» (squawks), однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают [3]. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная лихорадка [3].

Симптомы носят «застывший» характер: отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания [9]. Хотя ОБ и относится к болезням малых дыхательных путей, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Прогрессирование заболевания у многих пациентов имеет скачкообразный или ступенчатый характер: периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния [6]. В поздних стадиях заболевания развиваются диффузный теплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных респираторных мышц шеи, «пыхтящее» дыхание, что дало повод Burke и соавт. назвать больных ОБ «синими пыхтельщиками» [10].

Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто оказываются без изменений, хотя могут наблюдаться признаки гиперинфляции (гипервоздушности) легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Более чувствительным диагностическим методом является КТВР: изменения обнаруживают более чем в 90% случаев [11]. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения (branching opacities) или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 - 20% случаев [12]. Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ служат бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые на выдохе (около 70%). Мозаичная олигемия имеет «пятнистый» или «географический» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушной ловушки» в сегментах и дольках (рис. 8-51) [12]. На выдохе области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, поскольку облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха («воздушная ловушка», рис. 8-52).

path: pictures/0851.png

Рис. 8-51. Облитерирующий бронхиолит.

КТВР на выдохе: пятнистые участки воздушных ловушек, мозаичной олигемии и сохраненной легочной паренхимы.

path: pictures/0852.png

Рис. 8-52. Облитерирующий бронхиолит.

КТВР на вдохе и выдохе. Площадь регионов «воздушных ловушек» и мозаичной олигемии значительно увеличивается во время выдоха.

По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный синдром: уплощение кривой поток - объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратимая. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение показателя максимального среднеэкспираторного потока (FEF_{25 - 75}) [3]. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение FEF_{25 - 75} при относительно нормальной величине объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁), затем вскоре происходит и снижение форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным повышением ОО [6]. Очень чувствительным методом, позволяющим выявить поражение малых дыхательных путей, является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в исследовании Giljam было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ₁. Диффузионная способность легких (DLCO) обычно умеренно снижена. Изменения в газовом анализе артериальной крови обычно несколько отличны от других обструктивных заболеваний легких: чаще находят гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния встречается редко [10]. Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше.

Посттрансплантационный ОБ развивается в 25 - 60% случаев после пересадки легких и комплекса сердце - легкие, в 10 - 12% случаев - после пересадки костного мозга [5]. Считается, что данным синдромом выражается реакция отторжения. ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 3 - 12 мес после операции.

Факторы риска посттрансплантационного ОБ [13]:

---неконтролируемые реакции острого отторжения;

---цитомегаловирусная инфекция (пневмония);

---HLA-несовместимость;

---лимфоцитарный бронхит и бронхиолит;

---низкий комплайнс к иммуносупрессивной терапии;

---лимфоцитарный бронхит или бронхиолит;

---пожилой возраст донора;

---ишемически-реперфузионный отек легкого;

---длительная ишемия аллографта;

---гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Клиническая картина посттрансплантационного ОБ зависит от стадии развития заболевания (табл. 8-41).

Таблица 8-41. Клиническая картина посттрансплантационного ОБ

Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются СЗСТ.

Чаще всего ОБ встречается при ревматоидном артрите, хотя и имеются сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, синдроме Шегрена [9, 14, 15]. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 - 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей в итоге к гибели больного.

ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: RSV, Adenovirus, Rhinov i rus, Coronavirus, Varicella-zoster, СMV и др. [16]. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Мак-Лауда или Свиера - Джеймса: развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов.

Лекарственный ОБ. Отмечена связь этого заболевания с такими препаратами, как D-пеницилламин, сульфасалазин, препараты золота, тиопронин, амфотерицин В, топотекан [17].

Постингаляционный ОБ ассоциируется с широким спектром токсичных веществ: диоксидом азота, серы, хлором, аммиаком, фосгеном и др. [16]. Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно там, где производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. [9].

Криптогенный ОБ, т.е. заболевание без видимой причины, развивается чаще всего у женщин. Клинико-морфологическая картина описана недостаточно. Криптогенный ОБ является диагнозом исключения, требует исключения других известных обструктивных заболеваний легких [18].

Другие формы ОБ. Развитие ОБ описано также у людей, принимавших внутрь сок тропического овоща Sauropus androgynus, у работников фабрики попкорна, при геморрагическом ретроколите, при хронической аспирации [17, 19].

Терапия ОБ зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначаются ГКС в больших дозах: преднизолон per os 1 мг/кг массы тела [9]. Применение преднизолона в дозе 60 - 100 мг/сут в течение 6 - 8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ [20]. При РА и лекарственном ОБ стероиды чаще всего неэффективны.

Однако следует учесть, что, несмотря на включение в посттрансплантационный период в современные режимы иммуносупрессии трех препаратов: преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна, - примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, т.е. даже цитостатики не гарантируют успеха лечения таких больных.

В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляционные ГКС, особенно явное улучшение наступает при ОБ, развившемся после ингаляции NO₂ [9].

При первых симптомах постингаляционного ОБ ингаляционные ГКС должны применяться сразу же. У больных с посттрасплантационным ОБ они могут быть более эффективны, чем системные ГКС, что было показано при использовании высоких доз будесонида через Турбухалер (1600 мкг/с) и небулайзер (2 мг 2 раза в сутки) [21].

В исследовании Iacono и соавт. была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляция препарата в дозе 300 мг 3 раза в неделю привела к увеличению выживаемости больных с посттрансплантационным ОБ [22].

Большие надежды связаны с использованием макролидных антибиотиков. Макролиды позволили значительно улучшить симптомы, показатели ФВД и прогноз у больных с диффузным панбронхиолитом [23]. В недавно проведенном исследовании Khalid и соавт. продемонстрировали выраженный положительный эффект азитромицина (доза 250 мг 3 раза в неделю в течение 12 нед) на функциональные показатели у больных с ОБ, развившимся после трансплантации костного мозга [24]. Так же недавно King и Gelbman представили положительный опыт длительного использования кларитромицина (доза 250 мг 2 раза в день) у больного с криптогенным ОБ [25].

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: часто используются ингаляционные бронхолитики, при инфекционных осложнениях - антибиотики и противогрибковые препараты, при развитии гипоксемии - кислородтерапия.

type: dkli00204

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1552 | Нарушение авторских прав