АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КОНТРАСТНОЕ УСИЛЕНИЕ

Необходимость введения контрастных веществ (КВ) при КТ обусловлена недостаточным контрастным разрешением метода. При любых рентгенологических процедурах, в том числе и КТ, принципиально возможно различить четыре основных составляющих: кости и обызвествления, жир, мягкие ткани и жидкость, воздух. Контрастное разрешение при КТ значительно выше, чем при обычных рентгенологических исследованиях. Поэтому применение КТ позволяет не только более точно разграничить все четыре составляющие друг от друга, но и в большинстве случаев отличить жидкость от мягкотканных структур. Наибольшие проблемы возникают при попытках разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например мягкотканных образований от собственных тканей паренхиматозного органа, и крови от мягкотканных структур. Несмотря на имеющиеся отличия в величинах коэффициентов линейного ослабления крови и отдельных мягких тканей, они могут быть недостаточны для визуальной или денситометрической дифференцировки. Для устранения этого недостатка применяют методики усиления изображения или контрастного усиления.

Контрастное усиление представляет собой технологию повышения естественного контраста тканей или жидкостей с помощью экзогенных или эндогенных веществ. Термин контрастное усиление иногда применяется и для отдельных процедур постпроцессорной обработки изображений. В рентгенологических и КТ-исследованиях обычно применяют экзогенные КВ, которые могут ослаблять рентгеновское излучение в большей или меньшей степени, чем ткани организма.

В КТ искусственное повышение контрастного разрешения достигается путем внутривенного введения йодсодержащих водорастворимых КВ. Другие виды КВ, в частности газообразные, йодсодержащие жирорастворимые, используются исключительно редко. Взвесь солей бария вообще препятствует проведению КТ-исследования из-за чрезмерной контрастности и возникающих при этом артефактов. Предпринимались отдельные попытки проводить КТ в условиях искусственного пневмомедиастинума, пневмоторакса, пневмоперитонеума, однако широкого распространения такие методики не получили.

Принципиально различают две фазы распространения йодсодержащих водорастворимых КВ при введении их в сосудистое русло: сосудистую и паренхиматозную. Сосудистая фаза связана с прохождением КВ через сосудистое русло и длится несколько секунд или десятков секунд. Паренхиматозная фаза обусловлена накоплением КВ в тканях организма. Выведение йодсодержащих КВ на 98% происходит через почки.

Основным вариантом контрастного усиления при исследовании органов дыхания является КТ-ангиография. Это исследование предполагает быстрое внутривенное введение значительного объема водорастворимого КВ при одновременном сканировании выбранной области исследования. Технология КТ-ангиографии позволяет изучать внутренние просветы сосуды и камеры сердца, отличать сосуды от прилежащих мягкотканных анатомических структур и патологических образований, а при необходимости определять степень накопления КВ в патологических образованиях. Без введения КВ не представляется возможным отличить кровь в просвете сосуда от стенки сосуда, выявить сужение внутреннего просвета за счет тромбообразования, а также утолщение, расслоение или повреждение сосудистой стенки. При нативном КТ-исследовании достаточно отчетливо видны лишь внешние контуры сосуда, причем в случае, если он окружен жировой или легочной тканью (рис. 5-26).

path: pictures/0526a.png

path: pictures/0526b.png

Рис. 5-26. КТангиография. Нативное исследование (а) и болюсное усиление (б).

Очевидно, что детальная оценка сосудов у больных с новообразованиями грудной полости, аневризмами аорты, сосудистыми мальформациями, тромбоэмболией легочной артерии, травмами груди имеет большое клиническое значение. Традиционно патологические изменения сосудов у этой категории больных оцениваются с помощью обычной ангиографии (аортографии, ангиопульмонографии, верхней или нижней каваграфии и т.п.) или, в последние годы, магнитно-резонансной томографии. Большие потенциальные возможности ультразвукового исследования не могут быть реализованы при исследовании большинства сосудов грудной полости из-за наличия воздухосодержащей легочной ткани.

Изображение сосудов грудной полости при КТ существенно различается в зависимости от их топографии. Внутрилегочные сосуды, включая крупные артерии и вены малого круга кровообращения в корне легкого, окружены воздухосодержащей легочной тканью и поэтому в норме отчетливо видны без дополнительного контрастирования. Сосуды средостения и грудной клетки выявляются только в том случае, если они окружены жировой клетчаткой. Как правило, прослойки жира в средостении недостаточно выражены у детей, подростков, лиц астенической конституции, что существенно затрудняет оценку сосудов. Еще большие трудности возникают при наличии мягкотканных образований в средостении, корне легкого или легочной ткани.

На протяжении последних лет спиральная КТ-ангиография стала стандартной методикой для диагностики ТЭЛА, определения стадии опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях грудной полости, оценки разнообразных вариантов и аномалий развития сосудов малого и большого круга кровообращения.

Успех исследования сосудов грудной полости зависит от правильно подобранных параметров сканирования и параметров введения КВ, в том числе его объема, концентрации, скорости введения, времени задержки сканирования. Правильный выбор перечисленных параметров является довольно сложной задачей, которая должна решаться врачом-рентгенологом при планировании каждого ангиографического исследования. Наличие в грудной полости сосудов как малого, так и большого круга кровообращения предъявляет особые требования к проведению КТ-ангиографии этой анатомической области.

В целом, КТ-ангиография как самостоятельное исследование должно соответствовать следующим требованиям:

---хорошая переносимость и отсутствие осложнений;

---воспроизводимость при последующих исследованиях;

---применимость для большинства клинических ситуаций;

---выполнение с оптимальным (минимально возможным) количеством КВ;

---повышение плотности крови в системных и легочных артериях, камерах сердца должно быть не менее 150 HU в сравнении с нативным исследованием;

---отсутствие артефактов, в том числе от КВ в верхней полой вене и брахиоцефальной вене на стороне введения.

Перед выполнением КТ-ангиографии всем больным проводят нативное исследование всей грудной клетки без введения КВ. Оно необходимо для первичного анализа патологических изменений в легочной ткани, плевре и средостении. Нативное исследование позволяет выявить обызвествления в лимфатических узлах, стенках сосудов, внутрисосудистых тромбах, а также рентгеноконтрастные инородные тела, которые могут быть пропущены после введения контрастного вещества. Наконец, бесконтрастное исследование помогает выбрать оптимальное положение и протяженность зоны сканирования.

Результативность КТ-ангиографии определяется несколькими факторами, наиболее важными из которых являются: 1) технологии сканирования выбранной области и реконструкции томограмм; 2) способ введения, объем, концентрация и скорость введения КВ.

Выбор величины коллимации осуществляется исходя из двух основных соображений. Во-первых, длительность одного и единственного цикла сканирования должна соответствовать возможностям пациента задержать дыхание на необходимый временной интервал. Во-вторых, целесообразно выбирать минимально возможную величину коллимации для ограничения частичного объемного эффекта и повышения пространственного разрешения. Уменьшение величины коллимации имеет исключительно большое значение для изучения мелких, сегментарных и субсегментарных легочных артерий, диаметр которых составляет 2 - 3 мм.

Сканирование необходимо выполнять при полностью задержанном дыхании. Это не исключает выполнение исследования при поверхностном дыхании пациентов с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью. Однако в этом случае правильная трактовка выявленных изменений возможна только на уровне крупных легочных артерий, расположенных в средостении. Кроме того, построение информативных двух- и трехмерных преобразований оказывается невозможным. Наиболее выгодной фазой дыхательного цикла для проведения КТ-ангиографии является глубокий вдох. Физиологические исследования показали, что в момент окончания глубокого вдоха возрастает сопротивление в мелких кровеносных сосудах легкого из-за сдавления их растянутыми воздухом альвеол. Это обстоятельство создает условия для замедления скорости прохождения болюса КВ в сосудах малого круга кровообращения.

Вторая группа параметров КТ-ангиографии определяет способ введения, объем и концентрацию КВ. Обязательным условием выполнения КТ-ангиографии является наличие механического шприца-инжектора, позволяющего точно определять скорость введения контрастного вещества в диапазоне 2 - 7 мл/с. Объем шприца должен быть не менее 100 мл, предпочтительнее 150 - 200 мл. Для успешного проведения ангиографического исследования необходим надежный доступ к периферической вене. В комплекте с ангиографическим шприцем обычно предлагается игла, с помощью которой может осуществляться пункция вены локтевого сгиба, кисти или голени. Однако быстрое введение контрастного вещества через иглу при ангиографических исследованиях нередко сопровождается осложнениями. При смещении пациента в момент сканирования относительно неподвижного автоматического инжектора, а также при большой скорости введения (более 3 мл/с) игла нередко выходит из вены, что приводит к экстравазальному распространению КВ. Использование вместо иглы гибкого катетера для периферических вен позволяет повысить надежность доступа в вену, а также увеличить скорость введения КВ. Катетер 20 позволяет вводить КВ со скоростью 3 - 4 мл/с, при использовании более толстого катетера 18 или 16 скорость введения можно увеличить до 5 - 7 мл/с.

Обычно проводят пункцию вены на внутренней поверхности локтевого сгиба. При невозможности такого доступа катетер может быть установлен в вене кисти, голени или стопы. В этом случае скорость введения КВ должна быть уменьшена до 3 мл/с. Удобным вариантом введения КВ является подключичный катетер в случае, если он установлен до начала исследования для проведения инфузионной терапии. В первые секунды введения врач должен находиться в процедурной и наблюдать за прохождением КВ через катетер. При возникновении любых осложнений введение немедленно прекращается.

Для получения достаточной степени контрастного усиления сосудов на протяжении всего цикла спирального сканирования необходимо соблюдение следующего принципа: время сканирования и время введения КВ должны быть одинаковыми и смещены относительно друг друга по времени на величину задержки сканирования. Соблюдение этого принципа позволяет уменьшать дозу вводимого КВ до 100 мл при исследовании всех больных вне зависимости от характера патологических изменений.

При исследовании груди оптимальная задержка сканирования обычно составляет 10 - 12 с. У пациентов старше 50 лет, а также при наличии порока сердца, сердечной недостаточности и легочной гипертензии задержка может увеличиваться до 15 - 18 с и даже 25 с. При введении КВ через центральный венозный катетер, в частности у больных с тяжелыми травмами и ранениями груди, отмечается значимое снижение величины задержки сканирования, в среднем на 4 с. Для определения индивидуальной величины задержки сканирования целесообразно использовать введение пробного болюса и предварительное изучение его циркуляции по крупным сосудам. Это имеет важное значение и для определения индивидуальной чувствительности пациента к йодосодержащим контрастным веществам, особенно при наличии аллергических реакций в анамнезе.

Индивидуальное определение величины задержки сканирования с помощью тестового болюса показывает, что для каждой области исследования существует определенный диапазон ее значений. Истинные средние значения задержки сканирования, в пределах 95% доверительного интервала составляют: при исследовании сосудов малого круга кровообращения 6,5 + 1,5 с, грудной аорты и ее ветвей -

12,3 + 3,8 с, брюшной аорты и ее ветвей - 18,4 + 4,1 с.

В настоящее время существует несколько модификаций. Первый вариант предполагает низкую концентрацию йода в пределах 150 - 240 мг/мл при высокой скорости введения, составляющей 4 - 5 мл/с. При использовании второго варианта КВ высокой концентрации (300 - 350 мг/мл) вводится с небольшой скоростью 2 - 3 мл/с.

Большинство исследователей предпочитают относительно низкие концентрации йода в КВ. Минимально возможной считается концентрация йода 150 мг/мл, поскольку при уменьшении этой величины до 120 мг/мл качество контрастирования оказывается неудовлетворительным в большинстве наблюдений. Увеличение концентрации йода свыше 300 мг/мл не приводит к существенному повышению плотности крови в легочных артериях, однако вызывает выраженные артефакты в области верхней полой вены и брахиоцефальной вены на стороне введения.

Линейные артефакты, обусловленные чрезмерно высокой концентрацией контрастного вещества в венозной крови, протекающей по полой вене, возникают при значении чисел Хаунсфилда более +800...+1000 HU. Такие артефакты искажают изображение как собственно венозных сосудов, так и прилежащих к ним анатомических структур и патологических образований. Это затрудняет оценку состояния восходящей части и дуги грудной аорты при аневризматическом их расширении, ветвей легочной артерии при тромбоэмболии, новообразований средостения при определении распространенности опухолевого процесса.

Скорость введения КВ при КТ-ангиографии груди варьирует в пределах 3 - 5 мл/с. Установлено, что повышение скорости введения КВ от 3 до 5 мл/с приводит к повышению плотности контрастированной крови в легочной артерии в среднем на 50 HU.

Установлено, в повседневной практике надежные результаты можно получить, если объем вводимого йода в процессе КТ ангиографии составляет 500 - 600 мг/с.

Выбор осмолярности КВ для КТ ангиографии до настоящего времени остается предметом дискуссии. При одинаковой концентрации йода высокоосмолярные КВ (около 1500 мосм/кг Н₂О) и низкоосмолярные КВ (менее 600 мосм/кг H₂O) имеют одинаковые коэффициенты линейного ослабления рентгеновского излучения. Поэтому стремление снизить осмолярность КВ для более эффективного контрастирования сосудов и внутренних органов не является оправданным. Основным преимуществом низкоосмолярных КВ является лучшая их переносимость.

Ряд проспективных рандомизированных исследований двух последних десятилетий посвящен сравнению двух групп КВ. В исследовании Katayama и соавт. (1990), основанном на 337 647 введениях КВ, установлено возникновение тяжелых реакций у 0,22% и крайне тяжелых реакций у 0,04% пациентов при использовании высокоосмолярных препаратов. У пациентов, получавших низкоосмолярные КВ, частота реакций снизилась, соответственно, до 0,04 и 0,004%. Один летальный исход был зарегистрирован в каждой группе. Сопоставимые результаты были получены Schrott и соавт. (1986) и соавт. (1989), но без летальных исходов. Во всех исследованиях отмечается значительное уменьшение частоты побочных реакций в виде тошноты, рвоты, головокружения, озноба и др. Еще более выраженное различие в частоте побочных реакций и осложнений на введение КВ отмечено в группах больных с аллергическими реакциями в анамнезе и с уже возникавшими ранее реакциями на введение КВ. Эти данные свидетельствуют о безусловных преимуществах низкоосмолярных КВ, которые заключаются в уменьшении частоты побочных реакций и в лучшей переносимости таких препаратов.

type: dkli00094

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1641 | Нарушение авторских прав