 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Исследование функции легких является наиболее информативным для исключения сопутствующих паренхиматозных и обструктивных болезней легкихИсследование функции легких является наиболее информативным для исключения сопутствующих паренхиматозных и обструктивных болезней легких. Для пациентов с ХТЭЛГ проведение одной лишь спирометрии недостаточно, необходима адекватная оценка легочных объемов, так как они могут быть значительно изменены в случае развития инфарктов легкого [49]. Также при ХТЭЛГ может отмечаться умеренное снижение DL<sub>CO</sub>. Однако необходимо помнить, что нормальные показатели DL<sub>CO</sub> не исключают этого диагноза [50 - 52]. Анализ газового состава артериальной крови часто демонстрирует нормальный уровень PaО<sub>2</sub>, несмотря на гипервентиляцию, присущую этим пациентам. Эти данные отражают несоответствие вентиляционноперфузионного отношения и уровня сердечного выброса и могут быть подтверждены снижением кислорода в смешанной венозной крови [53]. Гипоксемия в покое указывает на серьезную дисфункцию правого желудочка либо на наличие шунта, при котором происходит сброс крови через овальное отверстие. Рентгенография грудной клетки на ранних стадиях ХТЭЛГ остается нормальной. С развитием существенной легочной гипертонии может наблюдаться расширение границ правого желудочка и легочной артерии. Расширение центральных легочных сосудов является рентгенологической особенностью в этой стадии болезни, иногда ошибочно принимаемой за внутрилегочную лиафоаденопатию. Хотя и при невысокой легочной гипертензии может наблюдаться расширение сосудистого пучка, для пациентов с ХТЭЛГ характерно именно асимметричное увеличение проксимальных сосудов (рис. 10-31). При отсутствии сопутствующей патологии легких инфильтративные тени в легких не имеют существенных особенностей и обусловлены зонами гипо и гипервентиляции. В плохо вентилируемом легком отмечаются периферические затемнения, указывающие на наличие инфарктных изменений. Плевральный выпот может наблюдаться лишь в случае выраженной дисфункции правого желудочка, сопровождающейся высоким давлением в правом предсердии, как результат перегрузки объемом с развитием асцита. path: pictures/10-31.png Рис. 10-31. Рентгенография грудной клетки при высокой легочной гипертензии на фоне ТЭЛА. Клинические данные и результаты рутинных методов обследования иногда достаточны для правильной трактовки жалоб пациента. Однако часто требуется расширение диагностических мероприятий для верификации диагноза. Ценным методом является трансторакальная эхокардиография, позволяющая подтвердить повышение давления в легочной артерии и исключить патологию левого желудочка, клапанные поражения сердца и другие внутрисердечные причины легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии измеряется с помощью допплеркардиографии - по степени трикуспидальной регургитации с оценкой сердечного выброса. Оценка систолической функции правого желудочка, наличие или отсутствие пародоксального движения створок трехстворчатого клапана, скорость заполнения левого желудочка - являются дополнительными эхокардиографическими данными, позволяющими получить более полную картину изменений сердца при ХТЭЛГ(рис. 10-32; 10-33) [56]. path: pictures/10-32.png Рис. 10-32. Допплерэхокардиография при ХТЭЛГ: трикуспидальная регургитация. path: pictures/1033.png Рис. 10-33. Допплерэхокардиография при ХТЭЛГ: расширение правых отделов сердца. Проведение контрастирования полостей сердца при эхокардиографии имеет дополнительную диагностическую ценность при подозрении на дефект межпредсердной перегородки. При отсутствии значимых изменений эхокардиографии у пациентов с небольшой легочной гипертонией и незначительной дисфункцией правого желудочка иногда целесообразно проведение исследования при физической нагрузке, что позволит зафиксировать существенное повышение давления в легочной артерии. Этот метод имеет физиологическое обоснование для правильной трактовки характера одышки пациентов с ХТЭЛГ и демонстрирует линейную зависимость между повышением сердечного выброса и давлением в легочной артерии [57]. После достоверно установленной легочной гипертензии основная роль в дифференциальной диагностике обструктивной болезни легких и сосудистой патологии легочного русла принадлежит радиоизотопной сцинтиграфии легких [55, 58]. У пациентов с ХТЭЛГ, как правило, имеются либо сегментарные, либо долевые дефекты накопления изотопа в зонах с сохраненной вентиляцией - в отличие от нормального или субсегментарного накопления препарата при идиопатической легочной гипертензии или других заболеваниях, поражающих мелкие легочные сосуды [59, 60]. Для более точного определения объема пораженных сосудов и функционального статуса сосудистого русла легких проводят вентиляционноперфузионную сцинтиграфию. Данный метод позволяет объективно судить о процентном соотношении зон вентиляции и перфузии в легких после тромбоэмболии (рис. 10-34). path: pictures/10-34.png Рис. 10-34. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких при ХТЭЛГ. Величина дефектов накопления при хронической тромбоэмболической болезни часто не соответствует реальной степени обструкции сосудов, что доказывается при проведении ангиопульмонографии (рис. 10-35). path: pictures/10-35a.png path: pictures/10-35b.png Рис. 10-35. Ангиопульмонограммы больного с ХТЭЛГ. В процессе организации тромбоэмболов происходит реканализация сосудистого русла, однако диаметр сосудов заметно сужается, что при сцинтиграфии препятствует нормальному распределению радиопрепарата и приводит к появлению зон относительной гипоперфузии. Кроме того, разнообразные сегментарные дефекты у пациентов с легочной гипертонией не патогномоничны для хронической тромбоэмболической болезни. Изменения, обнаруживаемые во время вентиляционноперфузионной сцинтиграфии при таких заболеваниях, как внутригрудная лимфоаденопатия, легочный фиброз, первичные легочные сосудистые опухоли, легочная веноокклюзионная болезнь и легочные артерииты, - не отличимы от ХТЭЛГ. Следовательно, необходимы дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Несмотря на широкое применение КТ грудной клетки для оценки сосудистой системы легких и тромбоэмболической болезни, ее роль в случаях подозрения на ХТЭЛГ определена недостаточно. КТ картина при хронической тромбоэмболической болезни включает мозаичную перфузию легочной паренхимы, расширение главных ветвей легочной артерии, сопровождаемое разнородностью диаметра легочных сосудов, наиболее малого в областях с выраженным тромбозом (местами подобно нитевидным полоскам). С введением контраста организованные тромбы визуально увеличивают главные легочные артерии. Этот феномен необходимо отличать от дефектов заполнения, наблюдаемых при острой ТЭЛА. Ценность КТ несомненна для получения информации относительно состояния легочной паренхимы у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, а также при обнаружении патологии средостения, которые могут влиять на состояние центральных легочных артерий. Организованные тромбоэмболы часто подвергаются эндотелизации и становятся недоступны для обнаружения при томографической ангиографии. Следовательно, отсутствие визуализации тромбов в пределах центральных легочных сосудов не исключает диагноза хронической тромбоэмболической болезни и, следовательно, возможности оперативного вмешательства. Наоборот, наличие тромбов в магистральных легочных сосудах было описано при идиопатической легочной гипертензии и других заболеваниях. Попытка уменьшить легочную гипертонию путем хирургической эндартериоэктомии в этих случаях имеет серьезный риск интраоперационной смертности. Таким образом, КТ грудной клетки у пациентов с ХТЭЛГ не должна играть приоритетную роль в решении вопроса об оперативном вмешательстве. У пациентов с подозрением на хроническую тромбоэмболическую болезнь необходимо проводить катетеризацию правых отделов сердца и ангиопульмонографию. Последняя в большинстве случаев является наиболее надежным методом для определения степени и месторасположения организованных тромбоэмболов. Несмотря на диагностическую ценность ангиопульмонографии, диагноз ХТЭЛГ у некоторых пациентов порой вызывает затруднения. Доказано, что визуализация интимы сосудов при легочной ангиоскопии несомненно полезна в решении диагностических проблем. Ангиоскопическое оптическое устройство (длина 120 см и внешний диаметр 3,0 мм с обзором на 1800;) заводится в легочную артерию через подключичную вену. Организованные тромбоэмболы визуализируются как наросты или шероховатости интимы либо как нити, пересекающие сосудистое русло, что может служить признаком реканализации тромбов. В Медицинском центре СанДиего, Университета Калифорнии ангиоскопия была проведена приблизительно у 20 - 25% пациентов, проходящих обследование для выполнения тромбэндартериоэктомии. Это исследование показало свою ценность для прогноза хорошего гемодинамического эффекта после тромбэндартериоэктомии у пациентов с невысокой легочной гипертензией. В случаях значительной легочной гипертензии данный метод также оправдан, поскольку позволяет более полно оценить уровень тромбоза у кандидатов на оперативное вмешательство. type: dkli00261 Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 867 | Нарушение авторских прав |