АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Исследования, выполненные в последние годы, определили два важнейших правила ведения больных НП: обеспечение адекватной антибактериальной терапии и сокращение нерационального/избыточного применения антибиотиков у данной категории пациентов.

Для выполнения первого из указанных правил необходимы своевременная диагностика НП и незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая предположительно должна быть эффективной в конкретной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их устойчивости к антибиотикам. Важным, во многом определяющим исход лечения пациента с НП является незамедлительное назначение эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима терапии изменения его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности [47].

Для реализации второго правила в последние годы были предложены различные подходы, включая улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, тактика деэскалационной терапии (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий), сокращение общей длительности применения антибиотиков на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологических исследований [48].

Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7-15).

Таблица 7-15. Эмпирическая антибактериальная терапия НП [34]

Традиционно рекомендуемая длительность антибактериальной терапии НП составляет 14 - 21 сут. Однако в последние годы были получены многочисленные свидетельства того, что можно сократить длительность терапии без ущерба для конечной эффективности лечения, что сопровождается (помимо очевидных экономических преимуществ) снижением частоты колонизации дыхательных путей P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим в настоящее время рекомендуется при эффективной эмпирической антибактериальной терапии сокращать ее длительность до 7 дней.

Клиническая оценка эффективности терапии базируется на динамике таких параметров, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, показатели со стороны других органов и систем. В большинстве случаев клиническое улучшение наблюдается в ближайшие 48 - 72 ч после начала терапии, и в течение этого периода обычно не следует менять стартовое лечение. Исключение составляют случаи, когда состояние пациента прогрессирующе ухудшается или получены результаты микробиологического исследования, требующие модификации антибактериальной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, поскольку нередко отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными патогенами. Кроме того, у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ) рентгенологические изменения существенно отстают от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются прогрессирование пневмонической инфильтрации с увеличением в ближайшие 48 ч ее первоначального размера более чем на 50%, очаги деструкции в легочной ткани (кавитация), наличие большого плеврального выпота.

Как уже говорилось, использование шкалы CPIS существенно помогает клинически оценить динамику состояния пациента с НП.

В общем виде тактика ведения больного с НП (или с подозрением на НП) представлена на рис. 7-5.

path: pictures/0705.png

Рис. 7-5. Тактика ведения пациента с подозрением на НП (включая ВАП) [34]

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1040 | Нарушение авторских прав