АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭТИОЛОГИЯ

Возможность попадания воздуха в средостение обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, в средостении расположены органы, содержащие воздух (трахея, пищевод), и их повреждение может приводить к попаданию воздуха в окружающие ткани. Во-вторых, дистальные перибронхиальные и периваскулярные клетчаточные пространства в легочной паренхиме сообщаются с клетчаткой переднего средостения (претрахеального пространства), которая в свою очередь сообщается с клетчаточными пространствами шеи, грудной стенки. Поэтому повреждение альвеол или дистальных отделов дыхательных путей может вызывать пневмомедиастинум и дальнейшее распространение воздуха на шею, лицо грудную клетку. Кроме того, сообщение клетчаточных пространств орофарингеальной области, шеи и средостения дает возможность ретроградному распространению воздуха в средостении при некоторых клинических ситуациях в стоматологической практике. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, развиваются гнойные осложнения, клинические проявления которых превалируют над проявлениями пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум, связанный с колонизацией средостения газообразующими микроорганизмами, также является признаком медиастинита и будет рассмотрен ниже [3, 4].

Причины пневмомедиастинума и клинические ситуации, в которых он может развиваться, представлены ниже. По механизму возникновения пневмомедиастинум можно разделить на спонтанный и травматический, который включает в себя и ятрогенный.

Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в клетчатке средостения, не связанное с травматическими или ятрогенными повреждениями. Впервые описан в 1939 г. американским терапевтом Louis Hamman [3]. Это достаточно редкое заболевание, имеющее благоприятный прогноз. Предрасполагающими для развития спонтанного пневмомедиастинума являются факторы, вызывающие резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, рвота, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии). Иногда спонтанный пневмомедиастинум возникает во время астматического статуса у больных бронхиальной астмой [3]. Ингаляции лекарственных препаратов или наркотиков (марихуана, крек, кокаин) часто приводят к развитию спонтанного пневмомедиастинума [6]. В отличие от спонтанного пневмоторакса спонтанный пневмомедиастинум редко рецидивирует. Он возникает в результате разрыва межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол при повышении в них давления, при натуживании, кашле, астматическом статусе. Градиент давления между альвеолами и перибронхиальным пространством позволяет воздуху распространяться по ним к корню легкого, в средостение. Облегчает это распространение то обстоятельство, что среднее давление в средостении, как и давление в плевральной полости, всегда несколько ниже, чем давление в легочной паренхиме, возникающий градиент давлений позволяет воздуху двигаться центростремительно, возможно, этот процесс усиливает и насосная функция диафрагмы [4]. В дальнейшем воздух распространяется по всему средостению, проникает в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку шеи и грудной клетки. Иногда, проникая сквозь медиастинальную плевру, воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему [5].

Травматический пневмомедиастинум. Закрытая травма груди, особенно кататравма и автотравма, может вызывать повреждения трахеи, главных бронхов или интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани, вызывая распространение воздуха в средостение. Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще локализуются в области бифуркации. Другой травматической причиной возникновения эмфиземы средостения является травма полых органов средостения при открытой травме груди или перфорации их стенки аспирированным инородным телом. Повреждение костей лицевого скелета с травмой слизистой оболочки полостей, прилежащих к верхним дыхательным путям, может обеспечивать доступ воздуха к фасциальным футлярам шеи, особенно при дыхании носом [3, 5].

Ятрогенный пневмомедиастинум может встречаться при повреждении легкого во время катетеризации подключичной вены, трансторакальной или чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, после оперативного вмешательства. Другими причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут являться хирургические манипуляции на верхних дыхательных путях, когда воздух попадает в мягкие ткани шеи через повреждения слизистой оболочки ротоглотки или трахеи (интубация трахеи, трахеостомия). Пневмомедиастинум может развиваться у пациентов при проведении ИВЛ, особенно с острым респираторным дистресссиндромом. Пневмомедиастинум при повреждении верхних отделов пищеварительной трубки, как правило, сопутствует гнойному процессу в средостении - медиастиниту, клинические проявления которого превалируют. Одна из редких причин ятрогенного пневмомедиастинума - экстракция зубов и использование во время стоматологических процедур бормашин турбинного типа с воздушным охлаждением при манипуляциях на нижних коренных зубах [3 - 5].

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1214 | Нарушение авторских прав