АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕХАНИЗМЫ ОДЫШКИ

К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят: 1) стимуляцию афферентных внутрилегочных рецепторов, 2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему, 3) уменьшение дыхательного резерва, 4) повышенную стимуляцию рецепторов интеркостальных мышц и диафрагмы. Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания [32, 42, 54]. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией [15, 34, 47].

Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, легких и других структур грудной клетки [36, 54]. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объема легких и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается. Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г. Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки. В данной теории роль отводится не только информации, поступающей к дыхательным мышцам, но и информации от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила еще название как «нейромеханическое несоответствие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают, что ощущение дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объеме вентиляции и низкой частоте дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.

У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят феномен «воздушной ловушки» («Air Trapping»). При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная емкость легких, прогрессирует динамическая легочная гиперинфляция и начинает стартовать «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции [11]. Уровень легочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно 0,3 - 0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки [1, 16].

Механизмы одышки при ХОБЛ [41].

1.Повышенный вентиляторный запрос.

А. Физиологическое мертвое пространство (↑VD/VT).

В. Гипоксемия.

С. Гиперкапния.

D. Раннее развитие ацидоза.

Е. Дисфункция периферической мускулатуры вследствие:

- детренированности;

- системных эффектов;

- ухудшения нутритивного статуса.

2. Динамическая компрессия дыхательных путей.

3. Гиперинфляция в покое и при нагрузке.

4. Слабость респираторной мускулатуры.

Нейральные субстраты одышки. Одышка - это комплекс нейральных механизмов, которые обеспечивают анализ, восприятие, мотивацию, подготовку моторного ответа и, наконец, осознание больным своего тяжелого состояния. Когнитивная и поведенческая функции головного мозга, в конечном счете, формируют чувственное восприятие одышки. Исследование центральных механизмов возникновения одышки посредством позитрон-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ) в сочетании с болюсным внутривенным введением радиоизотопа воды (Н₂¹⁵О) позволяет оценить изменение локального кровотока и составить карту активации мозга при моделировании одышки с помощью респираторных резистивных нагрузок [28]. Было установлено, что чувство нехватки воздуха сопровождается снижением кровотока и повышением напряжения СО₂ в области гиппокампа; происходит активация правой передней части insular и паралимбической области. Последующие исследования с применением ядерно-магнитного резонанса обнаружили активацию в премоторном кортексе и височной доле (рис. 6-1) [35, 49].

Исследования, проводимые с помощью ПЭТ, установили близкую функциональную связь между болью и одышкой. Одышка так же, как и боль - проявление тяжелых заболеваний. В терминальной стадии заболеваний одышка нарастает, в то время как боль выражается в меньшей степени. Многие больные страдают этими двумя изнурительными симптомами; чаще всего они встречаются

path: pictures/0601.png

Рис. 6-1. Области мозга, участвующие в восприятии одышки [35]. AMYG - amygdala; CB - cerebellum; MDT - medial dorsal thalamus; MO - medulla oblongata; PFC - prefrontal cortex; PPC - posterior parietal cortex; S1 - primary somatosensory cortex; S2 - secondary somatosensory cortex; VPT - ventroposterior thalamus.

при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, терминальных стадиях рака, спонтанном пневмотораксе, амиотрофическом латеральном склерозе. Хотя боль и одышка разнятся по своим чувственным ощущениям, имеется определенная схожесть в нейральных механизмах их возникновения. Обнаружено повышение активности инсулярной области при состояниях, ассоциированных с такими неприятными ощущениями, как боль, отрицательные эмоции, панические атаки, голод и жажда [7]. Этим и объясняют то обстоятельство, что и боль, и одышка всегда ассоциируются с чувством тревоги и страха.

Перцепция одышки. При обсуждении патофизиологии нарушений дыхания важным является определение таких категорий, как «респираторное ощущение» - sensation и «перцепция» - perception. Понятие «респираторное ощущение» отражает следствие нейральной активации, как результата стимуляции периферических рецепторов. Перцепция - это психический процесс распознавания объектов, включающий три аспекта: восприятие, осознание, понимание (воспринимаемость). Понятие «перцепция» включает в себя реакцию человека на ощущение, на которое могут влиять психологические и культурные факторы [25].

Проблемы клинической оценки восприятия одышки имеют научную и практическую значимость. Причем интересы исследователей обращены как к больным бронхиальной астмой с повышенным восприятием одышки, что тесно связано с проблемой гипервентиляционного синдрома, так и к больным с пониженным восприятием одышки - это проблема жизнеугрожающей астмы, включая фатальные риски. Многие исследователи указывают, что недостаточная оценка больным тяжести бронхообструкции при астме приводит к несвоевременной и неадекватной медицинской помощи, угрозе внезапной смерти [8, 31, 37]. Считается, что среди больных астмой 5 - 15% имеют низкую степень восприятия одышки. И напротив, чрезмерное восприятие больным ощущений одышки при астме ведет к излишней терапии и возможным нежелательным ятрогенным эффектам.

P.J. Barnes (1994) подчеркивает чрезвычайную важность идентификации пациентов с высоким риском фатальных приступов. Одной из проблем, касающихся предикторов тяжелой астмы, является количественная характеристика одышки и чувства сдавления грудной клетки. Восприятие одышки ослабляется в пожилом возрасте, и этот факт может быть связан с более высоким показателем смертности от астмы среди пожилых. Возможно, что используемые лекарственные препараты могут влиять на афферентную сигнализацию и ее распознавание. Возможны изменения чувствительности каротидных телец; проводится параллель с больными астмой, которым проводилась резекция каротидных телец, приводящая к изменению хемочувствительности к гипоксии и восприятия одышки.

type: dkli00117

«ЯЗЫК, СЛОВНИК ОДЫШКИ»

Современная диагностика, как и в давние времена, во многом опирается на оценку словесного описания больным своих субъективных ощущений. Активизируются исследования системного анализа субъективных ощущений и описания больным чувства одышки [5]. Считается, что анализ представления больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания. Сформировалось понятие - «язык, словник одышки» («Language of dyspnea») [18, 19, 39]. Скрупулезное исследование «языка одышки» проведено в Китае. Было проанализировано 61 описание одышки, свистящего дыхания, кашля [26]. В Германии установлена сложность взаимоотношений «языка одышки» с гиперинфляцией, другими объективными параметрами дыхания [50]. В описании одышки имеет значение образовательный ценз человека, который позволяет ему более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие одышки. При изучении одышки во время метахолинового провокационного теста у больных астмой африканские американцы и белые по-разному характеризовали появление дыхательного дискомфорта. Афро-американские пациенты отмечали чувство раздражения в носоглотке, в области верхних дыхательных путей (например, «сжатое горло»), в то время как в белой популяции было больше тех, кто осознавал развитие легкого бронхоспазма [27].

Simon P.M. с соавт. [53] с целью изучения одышки у больных с легочной и сердечной патологией разработали опросник, включающий 19 репрезентативных фраз, характеризующих дыхательный дискомфорт. Этот опросник был в дальнейшем модифицирован, он стал иметь 15 более ясных определений и хорошую надежность [39]. Характеристики одышки при ряде заболеваний [42] приведены в табл. 6-1.

Таблица 6-1. Характеристика ощущений одышки

Условные обозначения: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ЗСН - застойная сердечная недостаточность; ИЛЗ - интерстициальные легочные заболевания; БА - бронхиальная астма; НМБ - нейромышечные болезни грудной клетки; Б - беременность; ПСЛ - патология сосудов легких.

type: dkli00118

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1500 | Нарушение авторских прав