АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. Пневмонию могут вызывать различные возбудители

Пневмонию могут вызывать различные возбудители. Так, из ткани легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев пневмонию вызывает ограниченное число возбудителей.

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые, в свою очередь, подразделяются на клеточные и гуморальные [2]. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как уменьшение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Сложность состоит в том, что со временем происходят расширение и модификация перечня возбудителей пневмонии. Так, например, еще относительно недавно внебольничная пневмония если не исключительно, то главным образом связывалась со Streptococcus pneumoniae. Сегодня же этиология заболевания значительно расширилась и, помимо бактерий, может быть вызвана вирусами [вирус птичьего гриппа - H5N1, ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) коронавирус, метапневмовирус и др.], грибами, а также недавно идентифицированными «атипичными» возбудителями (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae). Впрочем, острота проблемы пневмонии определяется не столько расширением круга возбудителей, сколько распространением антибиотикоустойчивых штаммов ключевых респираторных патогенов [3, 4].

В случае развития пневмонии у иммунокомпетентного пациента происходит быстрое заполнение альвеолярного пространства клетками воспаления и экссудатом. Пневмония развивается в тех случаях, когда возбудитель превосходит противоинфекционную защиту хозяина. Подобное может случиться, в частности, когда формируется несовершенный иммунный ответ вследствие наличия сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ, упадок питания), анатомических нарушений (эндобронхиальная обструкция, бронхоэктазия), остро развившейся иммунной дисфункции (при сепсисе, остром повреждении легких), медикаментозно обусловленных нарушений иммунитета (ГКС). Пневмония может также развиться у пациентов с сохранным иммунным ответом, когда противоинфекционная защита организма «прорывается» массивной микробной агрессией (например, при аспирации содержимого желудка). Пневмония при сохранной иммунной системе также может быть вызвана особо вирулентными микроорганизмами, к которым еще не был сформирован иммунитет или же на которые организм оказался не в состоянии сформировать адекватный иммунный ответ.

Бактерии могут проникнуть в легкие несколькими путями, однако наиболее важным из них является аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нем колонизирующими микроорганизмами [5]. Хотя основным механизмом инфицирования легочной ткани служит микроаспирация, больной может аспирировать и массивный объем бактерий, если нарушены нейрогенные механизмы защиты верхних дыхательных путей (острое нарушение мозгового кровообращения, судорожный синдром) или если сопутствующее заболевание внутренних органов предрасполагает к повторной рвоте. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее характерен для Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов.

Другими путями инфицирования легочной ткани могут быть ингаляция микробного аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci), гематогенная диссеминация из внелегочного очага инфекции (например, в случае инфекционного эндокардита правых отделов сердца - Staphylococcus aureus), непосредственное распространение инфекции с прилежащих очагов инфекции (например, внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс) или реактивация латентной инфекции (Pneumocystis jiroveci).

Если принять во внимание сказанное выше, становится понятным, почему у исходно здорового человека вдруг развивается легочная инфекция, вызванная такими пневмотропными возбудителями, как L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae или S. pneumoniae. С другой стороны, у пациентов с предсуществующими хроническими заболеваниями внутренних органов может иметь место как одна из указанных инфекций, так и инфекция, вызываемая постоянно колонизирующими в организме микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), поскольку последний не в состоянии сформировать адекватный иммунный ответ.

Исследования, проведенные в настоящее время, свидетельствуют, что в случаях формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит своеобразная компартментализация, т.е. ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в абсолютном большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого (т.е. в контралатеральное легкое или системный кровоток). У больных с локализованной (односторонней) пневмонией уровни фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа) и интерлейкинов-6 и -8 оказываются повышенными в пораженном легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке крови [6].

В случаях же тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер; это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Впрочем, до настоящего дня остается неясным, почему локализованная форма воспаления легких наблюдается не у всех пациентов и почему у некоторых из них в ответ на локальное инфицирование легочной ткани формируется диффузное поражение легких (острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС) или генерализованный ответ (сепсис). Современные исследования позволяют считать, что гетерогенность ответа хозяина на очаговую легочную инфекцию может быть объяснена генетическим полиморфизмом, у части пациентов предрасполагающим к генерализованному воспалительному/иммунному ответу и даже к фатальному исходу заболевания. Так, определенный генетический полиморфизм (TNF-308) ассоциируется с возрастанием риска летального исхода от сепсиса, но не от пневмонии; степень тяжести пневмонии ассоциируется с генетическими изменениями локуса IL-10-1082; генетическое отклонение, связываемое с модификацией белка теплового шока 70-2, характеризуется возрастанием риска септического шока при пневмонии [6]. В настоящее время есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на тяжесть течения и исходы пневмонии, однако еще предстоит установить истинный клинический контекст тех или иных генетических «находок».

type: dkli00126

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1115 | Нарушение авторских прав